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Introducción
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de la morbimortalidad en Colombia y en el mundo1, siendo la responsable de un gran número de hospitalizaciones y procedimientos diagnósticos que generan costos significativos para el sistema de salud. El diagnóstico temprano de la enfermedad coronaria es fundamental para lograr una precoz y efectiva intervención con el objetivo de reducir la aparición del infarto agudo de miocardio, la falla cardiaca y la muerte.
Uno de los métodos más utilizados en el estudio de los cuadros del dolor torácico sugestivos de enfermedad coronaria es la prueba de esfuerzo convencional, por ser un estudio de bajo costo, fácil acceso e interpretación. La principal limitación de este estudio son sus características operativas con una sensibilidad aproximada del 68% y una especificidad del 77% para el diagnóstico de la enfermedad coronaria1-4. Buscando mejorar la capacidad diagnóstica de esta prueba se han descrito medidas que aumentan la capacidad de predicción de la enfermedad coronaria obstructiva y de la mortalidad en los hombres y en las mujeres sin generar costos adicionales. La proporción entre la pendiente del segmento ST/FC y el índice Δ ST/Δ FC demostraron una mejor capacidad de predicción de la enfermedad coronaria en los hombres y en las mujeres, alcanzando una especificidad del 96% y un aumento de la sensibilidad de 84 a 91% en las mujeres (p < 0,010), sin cambio en la sensibilidad en los hombres (89%)5-11. El uso de estos índices aún es controversial y no está recomendando en las guías actuales de la Asociación Americana del Corazón2. Por esta razón, se realizó la evaluación del desempeño diagnóstico de estos índices y la potencial contribución en la capacidad de predicción del desarrollo de eventos cardiovasculares a un año (muerte, angina inestable, infarto agudo del miocardio, estudio con arteriografía coronaria, revascularización percutánea o quirúrgica u hospitalización por causa cardiovascular).
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Se realizó un estudio descriptivo, analítico y retrospectivo en los pacientes con indicación de estudio con prueba de esfuerzo convencional por dolor torácico y sospecha de enfermedad coronaria. El objetivo principal fue evaluar la relación entre los índices pendiente ST/FC y ΔST/ΔFC, presentación de eventos cardiovasculares y determinación del valor en el cual los índices pendiente ST/FC y ΔST/ΔFC tiene un mejor desempeño diagnóstico. Como objetivos secundarios, se evaluó la relación entre el tiempo del ejercicio, la capacidad funcional y la presencia de eventos cardiovasculares.
Metodología
Se evaluaron todas las pruebas de esfuerzo realizadas en la unidad de cardiología del Hospital San Ignacio desde octubre del 2012 hasta noviembre de 2014. Se incluyeron en el análisis aquellas pruebas indicadas para el estudio del dolor en pacientes mayores de 18 años, que hubiesen alcanzado al menos el 85% de la frecuencia cardiaca máxima esperada según la fórmula (220-edad) y que tuvieran todos los datos requeridos para el estudio. Se calculó el tamaño de la muestra con un poder del 95%, una precisión del 5%, una diferencia del 10% para un total de 138 pacientes. Todos los estudios se realizaron en una banda sinfín General Electric® serie T2100 con posibilidad para revisión y edición de datos mediante el protocolo de Bruce y Bruce modificado. Los índices evaluados se tomaron directamente del resultado proporcionado por el equipo, los cuales se calculan de forma automática según el promedio de la pendiente del segmento ST y su frecuencia cardiaca en todas las derivaciones durante las diferentes etapas del protocolo, así como el cambio de las mismas (Delta) entre las etapas alcanzadas durante el protocolo.
Para la evaluación de los desenlaces un año posterior a la realización de la prueba de esfuerzo convencional. Se hizo una revisión de la historia clínica electrónica del Hospital San Ignacio, se realizaron llamadas telefónicas a los números consignados en la historia clínica para determinar sí el paciente presentó algún desenlace de interés para el estudio.
Resultados
Se realizó revisión de un total de 438 pruebas de esfuerzo convencionales realizadas en Hospital Universitario de San Ignacio entre los años 2012 y 2014 que cumplían los criterios de inclusión para el estudio, 300 pruebas fueron excluidas del análisis por no contener los datos completos requeridos, seleccionado un total de 138 para el análisis final acorde con el tamaño de muestra propuesto inicialmente.
Las características demográficas y la estadística descriptiva general de las pruebas incluidas para el análisis se presentan en la tabla 1.
Tabla 1 Características generales
| Edad promedio (años), DS | 55,9, DS 12,8 |
| Género | Masculino 48%, |
| Femenino 52% | |
| Tiempo de ejercicio promedio (min), DS | 10,08, DS 2,79 |
| Capacidad de ejercicio promedio (Mets), DS | 10,8, DS 3,21 |
| Índice ST/FC promedio, DS | 1,70, DS 0,90 |
| Índice pendiente ST/FC, DS | 1,96, DS 1,2 |
DS: Desviación estándar; Mets: Medida de equivalentes metabólicos.
Se lograron evaluar los desenlaces cardiovasculares según la metodología propuesta en el 98% de los pacientes, se realizó un análisis de sensibilidad con el 2% restante (analizados como sanos y muertos), sin modificación de las conclusiones del estudio. Se encontraron un total de 57 eventos durante el primer año posterior a la realización de la prueba de esfuerzo convencional, dado el bajo número de eventos se agruparon en: la muerte, los desenlaces cardiovasculares (angina inestable, infarto agudo de miocardio, estudio con arteriografía coronaria, revascularización percutánea o quirúrgica) y la hospitalización por causa cardiovascular. Ver tabla 2.
Tabla 2 Eventos cardiovasculares
| Muertes | 2 eventos |
|---|---|
| Hospitalización | 41 eventos |
| Desenlace cardiovascular | 14 eventos |
| (Eventos: angina 7, RVM | |
| percutánea 2, RVM quirúrgica 1, | |
| IAM 2, arteriografía coronaria 2) | |
| Total | 57 eventos |
RVM: Revascularización. IAM: Infarto agudo de miocardio.
Se realizaron pruebas de normalidad para las variables cuantitativas con el test de Kolmogorov-Smirnov, encontrando que todas las variables cumplieron criterios de normalidad, por lo que se procedió a realizar el análisis univariado y el multivariado y el análisis de regresión logística para cada uno de los eventos de interés. Ver tablas 3,4,5.
Tabla 3 Análisis multivariable. Desenlace muerte Cons: Constante.
| Variable | Coef | Std.E | t | P > |t| | [Intervalo de confianza 95%] | |
| Edad | −0,00015 | 0,0010 | −0,15 | 0,88 | −0,002 | 0,0018 |
| Tiempo de ejercicio | −0,00429 | / | −0,99 | 0,32 | −0,012 | 0,0042 |
| Capacidad de ejercicio | −0,00173 | 0,0045 | −0,38 | 0,70 | −0,106 | 0,0072 |
| Índice ST/FC | 0,02862 | 0,0198 | 1,44 | 0,15 | −0,106 | 0,0679 |
| Índice pendiente ST/FC | 0,0131 | 0,0149 | −0,88 | 0,37 | −0,042 | 0,0163 |
| Cons | 0,05332 | 0,0850 | 0,63 | 0,53 | −0,114 | 0,2214 |
Cons: Constante.
Tabla 4 Análisis multivariable. Desenlaces cardiovasculares Cons: Constante.
| Variable | Coef | Std.E | t | P > |t| | [Intervalo de confianza 95%] | |
| Edad | −0,00004 | 0,0023 | −0,00 | 1 | −0,004 | 0,004 |
| Tiempo de ejercicio | −0,01705 | 0,1026 | 1,66 | 0,09 | −0,003 | 0,73 |
| Capacidad de ejercicio | −0,02362 | 0,1072 | −2,20 | 0,029 | −0,044 | −0,002 |
| Índice ST/FC | 0,14586 | 0,0470 | 3,10 | 0,020 | 0,052 | 0,238 |
| Índice pendiente ST/FC | −0,06709 | 0,0353 | −1,90 | 0,06 | −0,136 | 0,027 |
| Cons | 0,05151 | 0,2014 | 0,26 | 0,79 | −0,46 | 0,450 |
Cons: Constante.
Tabla 5 Análisis multivariable. Hospitalización Cons: Constante.
| Variable | Coef | Std.E | t | P > |t| | [Intervalo de confianza 95%] | |
| Edad | −0,0032 | 0,0038 | −0,86 | 0,39 | −0,010 | 0,004 |
| Tiempo de ejercicio | −0,0054 | 0,0160 | −0,33 | 0,74 | −0,037 | 0,73 |
| Capacidad de ejercicio | −0,0063 | 0,0170 | −0,38 | 0,70 | −0,040 | −0,002 |
| Índice ST/FC | 0,0146 | 0,0747 | −0,20 | 0,84 | −0,162 | 0,238 |
| Índice pendiente ST/FC | 0,0201 | 0,0561 | 0,36 | 0,72 | −0,090 | 0,027 |
| Cons | 0,4874 | 0,3202 | 1,52 | 0,13 | −0,146 | 1,120 |
Cons: Constante.
Se encuentra que existe relación significativa entre la capacidad de ejercicio, el índice ST/FC y el desarrollo de eventos cardiovasculares, sin encontrar relaciones estadísticamente significativas entre las demás variables evaluadas y los desenlaces de interés al ser evaluadas de forma separada y de forma conjunta. Respecto a la capacidad de predicción conjunta de las variables se encontró el área bajo la curva de 0,70 para el desarrollo de eventos cardiovasculares teniendo en cuenta las variables de rutina evaluadas en la prueba de esfuerzo, encontrando un incremento del área bajo la curva a 0,74 al tener en cuenta el índice ST/FC y sin encontrar modificación al incluir el índice pendiente (ΔST/ΔFC).
Discusión
La prueba de esfuerzo convencional constituye una herramienta diagnóstica de uso rutinario en múltiples centros a nivel nacional e internacional, su fácil interpretación y disponibilidad se contraponen con sus regulares características operativas, las cuales están afectadas por múltiples variables incluyendo: el género, la capacidad de ejercicio, la severidad y el número de arterias coronarias afectadas, por lo que el desarrollo de algoritmos e índices han intentado mejorar su capacidad de predicción, los cuales por su pobre aporte y complejidad de cálculo en algunos casos no son usados rutinariamente en la lectura e interpretación de la prueba de esfuerzo convencional. En este trabajo, se realizó la evaluación de la capacidad de predicción de eventos cardiovasculares mediante la medición y uso de los índices pendiente ST/FC y ΔST/ΔFC, obteniendo una discreta mejoría en la capacidad de predicción global y relación significativa desde el punto de vista estadístico del índice
pendiente ST/FC con los desenlaces cardiovasculares descritos en el trabajo, que a su vez se relaciona con la capacidad del ejercicio desarrollada durante la prueba, variable que ya se conoce, tiene esta implicación. El pobre desempeño de estos índices también podría verse afectado por el número de eventos en la población en la cual se analizaron estas variables (solo dos muertes) y la buena capacidad del ejercicio promedio durante los estudios.
Como principales limitaciones de este trabajo se encuentra el sesgo de recuerdo y la medición de los desenlaces cardiovasculares, el cual se intentó atenuar mediante el cálculo del tamaño de muestra y análisis de sensibilidad descrito, así mismo, el tiempo de evaluación del desarrollo de los desenlaces podría ser precoz, si se compara con otros índices que miden el desarrollo de los eventos a 5 años, lo que se plantea como un objetivo para la segunda fase de este trabajo.
Conclusiones
El uso del índice pendiente ST/FC se encuentra relacionado estadísticamente con el desarrollo de desenlaces cardiovasculares un año luego de la realización de la prueba, logrando
un discreto aumento de la capacidad de predicción global de la prueba de esfuerzo convencional (AUC 0,70 a AUC 0,74).
No se encontró relación estadísticamente significativa o mejoría de la capacidad de predicción global de eventos cardiovasculares con la utilización del índice ΔST/ΔFC.
