Introducción

La estenosis valvular pulmonar congénita comprende del 7,5 al 9% de todos los defectos cardiacos congénitos. El tamaño del orificio valvular pulmonar varía desde un agujero de alfiler hasta un orificio de varios milímetros de diámetro, con una localización frecuentemente central, no obstante, puede ser excéntrico¹. En el pasado la valvulotomía quirúrgica fue el tratamiento de elección, pero en la actualidad, la valvuloplastia con balón es la primera opción en el manejo de la estenosis valvular pulmonar congénita. El primer intento para mejorar la obstrucción valvular pulmonar de manera percutánea fue en el año 1950 por Rubio-Álvarez V., Limon-Lason R., Soni², los autores usaron un catéter uretral con una guía para abrir la válvula estenótica. En el año 1979 Semb y Cols. ⁽³, emplearon un catéter angiográfico Berman para producir la ruptura de las comisuras de la válvula pulmonar retirando rápidamente el balón inflado a través de la válvula. En el año 1982, Kan y Cols. ⁽⁴, emplearon la técnica que consiste en liberar la obstrucción valvular pulmonar usando las fuerzas radiales al inflar el balón de un catéter balón posicionado en la válvula pulmonar. Esta técnica estática de dilatación es en la actualidad la más empleada en el mundo para liberar la obstrucción valvular pulmonar, siendo considerada como la primera opción de manejo para esta patología.

El objetivo del presente trabajo es describir la experiencia en la valvuloplastia pulmonar y determinar el grado de asociación entre la proporción de reintervenciones en la válvula pulmonar y la presencia de un gradiente transvalvular pulmonar final mayor de 25 mm Hg en los pacientes entre los 0 meses y 21 años sometidos a la valvuloplastia percutánea en un centro de tercer nivel de complejidad en la ciudad de Medellín, Colombía.

Materiales y métodos

Resultados

Se revisaron un total de 206 eventos de los cuales se excluyeron 10, debido a que no cumplían los criterios de inclusión. El 100% de las exclusiones fueron por mal diligenciamiento del formato de recolección de los datos hemodinámicos (Ver Fig. 1).

De los eventos incluidos en el estudio, el 56% (110) de la muestra correspondían a eventos generados en los lactantes y el 33,88% (86) a eventos en pacientes en el resto de los grupos etáreos. El 93,88% de los pacientes requirieron un evento de la valvuloplastia hasta elseguimiento efectuado, y el 11,22% dos o más eventos. (Ver Tabla 1).

En las variables continuas analizadas, se evidenció que no tenían una distribución normal, razón por la cual se trabajó como medida de tendencia central la mediana, y de dispersión los rangos interquartílicos. (Ver Tabla 2).

Después de hacer la descripción del grupo en general, se realizó el análisis bivariado teniendo en cuenta como las variables que categorizan, el gradiente final transvalvular (postprocedimiento) y la necesidad o no de la reintervención. Como dato a resaltar se encontró que en el grupo que tenía un gradiente final ≥ 25 mm Hg, la mayor proporción de los pacientes estaba dada por el grupo de los lactantes 86,67%⁵. Igualmente, se observó una mayor proporción de pacientes (8% vs. 26,6%) que requirieron una segunda valvuloplastia con respecto al grupo que tenía un gradiente final < 25 mm Hg. (Ver Tabla 3).

Al analizar las variables continuas se observó, que existían diferencias entre el gradiente inicial transvalvular y el gradiente final postvalvuloplastia, encontrándose que en el grupo con el gradiente final < 25 mm Hg la mediana del gradiente inicial fue de 42 mm Hg con un rango intercuartil IQ 25-75% (34-59); en comparación con el grupo de eventos que tuvieron un gradiente final ≥ 25 mm Hg, la mediana del gradiente inicial fue de 70 mm Hg con un IQ 25-75% (41-86) ^{(6)- (8}.(Ver Tabla 4).

Al realizar el análisis generando grupos de acuerdo a la necesidad de la reintervención la única variable que mostró diferencias fue el gradiente final, evidenciándose que en el grupo de reintervenidos la proporción de pacientes con un gradiente final mayor o igual a 25 mm Hg fue de un 33,3% (4 pacientes), en comparación de un 11%^{4), (8), (9}, en el grupo con el gradiente menor de 25 mm Hg. (Ver Tabla 5).

Se corroboró que el gradiente final postintervención es diferente entre el grupo que requirió la reintervención y el que no la requirió; con una mediana del grupo reintervenido de 10,5 mm Hg IQ 25-75% (5,5-30) versus 6,5 mm Hg en el grupo no intervenido IQ 25-75% (4-11,5). (Ver Tabla 6) ^{(10), (11}.

Se realizó un modelo mediante una regresión logística para el desenlace en caso de necesidad de la reintervención, se observó que el cambio en la razón de presiones entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo (valores más bajos) se asocian con una menor necesidad de la reintervención con un OR de 0,04; IC 95% (0,002-0,7): p = 0,03. El tener un gradiente final después de la intervención ≥ 25 mm Hg se asocia igualmente a la reintervención con un OR de 14,5; IC 95% (2,8-75): p = 0,001. (Ver Tabla 7).

Discusión

La valvuloplastia pulmonar percutánea con balón es un procedimiento con alta tasa de éxito a corto y mediano plazo. Se observó un porcentaje de éxito del 93,8%, entendiéndose este como la realización de un solo evento de plastia valvular, en el período observado. Al comparar estos datos con los referidos en la literatura, se infiere que los desenlaces observados en la institución están dentro de lo esperado con respecto a las instituciones referencia a nivel mundial. La proporción de la reestenosis suele variar entre el 5% y el 23%. Este evento (reestenosis) se ha asociado a la presencia de un anillo valvular de menor tamaño y a la presencia de una válvula más displásica^{12), (13}.

Dentro de la composición poblacional del grupo estudiado, llama la atención que el 56% de los pacientes a los que se llevó a la valvuloplastia percutánea correspondían a los lactantes (niños entre 1 mes y 2 años), con una mediana para la edad de 4 meses y media de 20,52 meses; y una mediana para el peso de 5,8 kilos y media de 10 kilos, en comparación con lo descrito en la literatura, en la que la media de la edad para la realización del procedimiento es de 6 a 10 años, y la media de peso es de 18 kg. La probable, razón de este hallazgo es que en algunas series (Gupta y Behjati), se incluyeron pacientes con estenosis congénita de la válvula pulmonar en edad adulta^{12), (13}. Al comparar con el estudio de Drossner realizado en Emory University School of Medicine, Sibley Heart Center at Children’s Healthcare of Atlanta, se encontró que los datos eran similares en cuanto a la edad y el peso, lo cual está de acuerdo con lo descrito en centros con servicios de intervencionismo netamente pediátricos⁹.

Se observó que los pacientes que presentaban un gradiente final transvalvular (postvalvuloplastia) ≥ 25 mm Hg, se asociaban a un gradiente inicial, que en promedio era más elevado con respecto al grupo con gradiente final transvalvular menor a 25 mm Hg, estos hallazgos se pueden relacionar con el hecho descrito en las diferentes series en que se asocia un gradiente transvalvular predilatación y postdilatación más alto; con la severidad de la estenosis valvular y principalmente, con la asociación, con un componente obstructivo infundibular y las válvulas displásicas. La tendencia es que el componente infundibular mejora con el tiempo, disminuyendo el gradiente. Cuando el gradiente residual es a nivel de las cúspides valvulares, la tendencia es que en este grupo de pacientes existe una mayor probabilidad de requerir una segunda intervención^{9)- (14}.

Al comparar los gradientes iniciales obtenidos en este estudio con respecto a la cohorte realizada por el grupo de Peterson y Cols. en Nueva Zelanda (1969-2000), se encontró que en el grupo de Peterson, los gradientes iniciales fueron de 64,8 mm Hg ± 30 mm Hg, con respecto al gradiente inicial de la población en estudio (Colombia) es de 49,48 mm Hg, lo cual indica que las intervenciones se realizan de manera más temprana en nuestra población; esto probablemente está relacionado en que en el estudio colombiano, la población es exclusivamente pediátrica¹⁵.

En cuanto a la relación balón anillo, en este trabajo no se encontró asociación con respecto a la necesidad de la reintervención o gradiente final ≥ 25 mm Hg, como si ha sido descrito en otras series, en las cuales una relación balón anillo mayor a 1,2 está asociado a la reestenosis y una razón balón anillo mayor a 1,4 con insuficiencia valvular pulmonar. A pesar de que no hubo una diferencia significativa desde el punto de vista estadístico se observó que en los sujetos que tuvieron un gradiente final mayor de 25 mm Hg existió la necesidad de usar una relación balón anillo mayor¹⁶.

Como desenlace a mediano plazo se encontró que en el grupo de pacientes que requirieron la reintervención, el gradiente final inmediato postvalvuloplastia fue un marcador de la necesidad de realizar un nuevo procedimiento, esto va de la mano con lo explicado anteriormente con la teoría de que el gradiente transinfundibular residual más alto se asocia a las presiones intraventriculares iniciales más altas y a la presencia de válvulas displásicas^{17), (18}.

Llama la atención que en el grupo de pacientes que tuvieron un gradiente final ≥ 25 mm Hg todos eran lactantes y neonatos. Esto se pude correlacionar con el hecho, de que en estos grupos de pacientes la probabilidad de la reintervención es más alta. A partir de los 2 años de edad, los cambios dinámicos en la anatomía y funcionamiento de una válvula pulmonar enferma son más lentos^{19), (20}.

Con respecto al modelo predictivo generado, se observó que el cambio de 0,1 en la razón de las presiones entre el ventrículo derecho/ventrículo izquierdo está asociado a un cambio de un 4% para la necesidad de la reintervención, de la manera en que quedo construido el modelo se asume como un factor protector. El gradiente final es también como ya se discutió un factor de riesgo para la necesidad de la reintervención, aumentando el riesgo en un 140% en la población con un gradiente ≥ 25 mm Hg.

Conclusiones

Un gradiente final transvalvular pulmonar ≥ 25 mm Hg se asocia a una mayor probabilidad de la reintervención.

La razón de las presiones entre el ventrículo derecho e izquierdo se asocia a la necesidad de la reintervención valvular.