Introducción

El concepto de disfunción miocárdica directamente producida por la diabetes mellitus fue sugerido por Lundbaek en 1969¹, tras observar durante años que hasta dos tercios de los ancianos con diabetes mellitus la presentaban². No obstante, fue hasta 1974 cuando Rubler describió un nuevo tipo de cardiomiopatía asociada a la diabetes mellitus, a partir de las necropsias de cuatro pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca congestiva y arterias coronarias sanas³. Desde entonces se definió la miocardiopatía diabética como la disfunción ventricular que ocurre en los pacientes diabéticos con independencia de la cardiopatía isquémica o de la hipertensión⁴. Posteriormente, se ha añadido la necesidad de excluir también la cardiopatía valvular, la cardiopatía congénita y la miocardiopatía viral o infiltrativa para diagnosticar la micoardiopatía diabética. Para ello se requiere la realización de biopsia endomiocárdica⁵, por lo que ante lo invasivo de la misma y su limitada disponibilidad, se dificulta el diagnóstico de miocardiopatía diabética. Por otra parte, a pesar de ser bien conocido que gran parte de la morbilidad y mortalidad de la diabetes mellitus se debe a las enfermedades cardiovasculares, clásicamente tan sólo ha sido considerada como un factor de mal pronóstico por las guías de práctica clínica para el manejo de la insuficiencia cardiaca, que no han contemplado la existencia de la miocardiopatía diabética como una entidad etiológica específica⁶.

Métodos

El objetivo de esta observación clínica fue tratar de estimar la prevalencia de pacientes que podrían cumplir con el diagnóstico de miocardiopatía diabética (sin exigir la biopsia endomiocárdica) en un grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca sin causa conocida, analizando sus características y comparándolas con pacientes no diabéticos del mismo grupo.

Para ello, sobre una serie de 270 pacientes (128 de los cuales eran diabéticos) que ingresaron consecutivamente en nuestro centro por insuficiencia cardiaca, se estudió de manera retrospectiva la posible presencia de miocardiopatía diabética tras excluir aquellos con causas conocidas de insuficiencia cardiaca: cardiopatía isquémica (un total de 124 pacientes), miocardiopatía hipertensiva/hipertrófica (62 pacientes de los 270 iniciales), valvular, congénita u otras etiologías conocidas (26 pacientes en total). En aquellos con más de un ingreso durante el periodo de estudio, sólo se consideró el primero de ellos. Finalmente, quedaron 58 pacientes con insuficiencia cardiaca sin causa conocida que fueron divididos en dos grupos: uno conformado por 18 pacientes con insuficiencia cardiaca sin causa conocida y diabetes (y que por tanto podrían tener miocardiopatía diabética) y otro con 40 no diabéticos con insuficiencia cardiaca idiopática. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar y se compararon mediante la prueba de la t de Student o ANOVA. Se utilizó la prueba de (2 para la comparación de variables cualitativas y la de U de Mann-Whitney para datos no paramétricos. Para el análisis estadístico se empleó el programa SPSS en su versión 20.0. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

De 270 insuficiencias cardiacas estudiadas, hasta 18 de ellas podrían atribuirse a miocardiopatía diabética, lo que supone hasta un 6% de las insuficiencias cardiacas de esta serie.

Los resultados de la comparación pueden observarse en la tabla 1.

Tabla 1 Comparación de los pacientes con insuficiencia cardiaca debida a probable miocardiopatía diabética y aquellos con insuficiencia cardiaca idiopática sin diabetes 

Discusión

Todos los casos de miocardiopatía diabética se trataron de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y con un tiempo de diagnóstico de la diabetes superior a cinco años, tal como los descritos por Rubler³. Esta estimación debe ser puesta en perspectiva teniendo en consideración que la prevalencia de insuficiencia cardiaca es de un 1 a 2% de la población en los países desarrollados⁷, y que a nivel mundial más de 380 millones de personas padecen diabetes mellitus, con expectativa de incrementarse hasta unos 592 millones en el año 2035⁸.

No existieron diferencias significativas en cuanto a edad, sexo, tabaquismo, estadio de la NYHA, fracción de eyección o presencia de fibrilación auricular entre los pacientes con posible miocardiopatía diabética y aquellos con insuficiencia cardiaca idiopática sin diabetes. Los pacientes con posible miocardiopatía diabética como causa de la insuficiencia cardiaca tuvieron más prevalencia de hipertensión arterial y dislipidemia, de acuerdo con la tendencia conocida a la agregación que factores de riesgo cardiovascular clásicos se suman a los pacientes con diabetes mellitus⁹; en consecuencia, recibían con mayor frecuencia tratamiento con ácido acetil salicílico y estatinas. En cambio, no existieron diferencias en el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina 2, betabloqueantes o anticoagulantes entre ambos grupos. Los pacientes con posible miocardiopatía diabética presentaron significativamente mayores cifras de glucosa en ayunas, hemoglobina glicosilada y triglicéridos. Estos resultados concuerdan con dos de los principales mecanismos fisiopatológicos descritos para la miocardiopatía diabética; la hiperglicemia vía acumulación y activación de AGE (advanced glycated end-products) y de ROS (reactive oxigen species) miocárdica contribuye a la fibrosis y rigidez ventricular mientras que la lipotoxicidad de los triglicéridos y los ácidos grasos libres genera apoptosis de cardiomiocitos^5,9.

Pese a que las guías de práctica clínica para el manejo de la diabetes mellitus, la prediabetes y las enfermedades cardiovasculares de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en colaboración con la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes caracterizan bien la miocardiopatía diabética⁹, las recientemente publicadas guías de práctica clínica para el manejo de la insuficiencia cardiaca de la propia Sociedad Europea de Cardiología, siguen sin contemplar la existencia de la miocardiopatía diabética como una entidad específica⁷. En cualquier caso, debe valorarse como un avance que, además de contemplar a la diabetes mellitus como una comorbilidad, la incluyen ya en la tabla de los agentes causales de insuficiencia cardiaca⁷, dejando de considerarla como un mero factor de mal pronóstico tal como hacían las anteriores guías⁶. En este sentido, para progresar en su reconocimiento sería deseable poder alcanzar el diagnóstico de miocardiopatía diabética más fácilmente sin necesidad de tener que recurrir sistemáticamente a la biopsia endomiocárdica. Es posible que la implantación de nuevas técnicas de imagen como la resonancia magnética cardíaca, con reconocida capacidad en el diagnóstico etiológico de la insuficiencia cardiaca^7,10 pueda ser útil para ello. Así mismo, existen técnicas como la ecocardiografía doppler tisular en reposo y esfuerzo así como los niveles de péptido natriurético procerebral N terminal (NT-proBNP) que pueden detectar disfunción ventricular incipiente en pacientes diabéticos asintomáticos y que podrían facilitar un diagnóstico precoz de esta entidad si bien en la revisión bibliográfica realizada se encuentran artículos en los que se emplean dichas técnicas y marcadores en pacientes diabéticos con y sin cardiopatía isquémica¹¹.

Conclusiones

Esta observación ha de ser interpretada con precaución ante el reducido número de pacientes analizados y su carácter retrospectivo. Esto último ha impedido recoger variables de resistencia a la insulina, cuya existencia se reconoce como uno de los mecanismos fisiopatológicos de la miocardiopatía diabética que disminuye la contractilidad miocárdica^5,9. No obstante, la ausencia de biopsia endomiocárdica supone la principal limitación, pues pudiera haber hecho sobreestimar la posible presencia de miocardiopatía diabética. En cualquier caso, se considera que este trabajo puede hacer reflexionar sobre las características de la miocardiopatía diabética, las dificultades para su diagnóstico en la actualidad y la prevalencia global que podría generar esta entidad.