Introducción

El metilmetacrilato o cemento óseo, es un compuesto volátil, que se inyecta mediante una aguja en el cuerpo vertebral, a través de los pedículos y sirve para la fijación de los componentes protésicos al hueso. Se usa, así mismo, en procedimientos neuroquirúrgicos como la vertebroplastia (artrodesis)¹.

La vertebroplastia percutánea es un procedimiento habitualmente común en procesos de destrucción o lesión vertebral, tales como fracturas vertebrales, las cuales pueden estar asociadas a distintos padecimientos de origen infeccioso, metabólico, tumoral, traumático, entre otros².

Se debe tener en cuenta que estas intervenciones quirúrgicas acarrean complicaciones complejas como lesión de vertebras adyacentes, contusiones de médula espinal, persistencia de dolor y otras derivadas de la fuga del material de cementación, que pueden conducir a la obstrucción de un vaso del sistema circulatorio con posibles repercusiones posteriores³.

La extravasación del cemento óseo se produce en cerca del 39% de los pacientes con vertebroplastia, pero solo un 5% desarrolla embolia pulmonar⁴, la cual consiste en la obstrucción del tronco de la arteria pulmonar o algunas de sus ramas⁵ y es la tercera causa de muerte cardiovascular después de la enfermedad coronaria y los ataques vasculares cerebrales. Desde el punto de vista clínico, pueden observarse síntomas leves como dolor torácico, hasta complicaciones y alteraciones sistémicas que conllevan hipotensión arterial y/o choque cardiogénico; esta repercusión hemodinámica dependerá no sólo de la magnitud de la obstrucción, sino del estado cardiopulmonar previo del paciente⁶.

Se expone el caso de una paciente con embolia pulmonar a causa de fuga de metilmetacrilato posterior a artrodesis torácica.

Caso

Paciente de 59 años de edad, de sexo femenino, procedente de Tunja, ama de casa, con antecedente de artrodesis lumbar de dos años de duración. Consultó por dolor en región torácica y lumbar de intensidad severa que inició posterior a caída desde su propia altura. Durante el examen físico se evidenció taquicardia, dolor a la palpación y leve deformación en región torácica, fuerza muscular disminuida en miembros inferiores (3/5) y dificultad para la movilización. Por lo anterior se solicitaron estudios imagenológicos (fig. 1).

Figura 1 Tomografía computarizada de columna vertebral, corte sagital, en la que se evidencian tornillos transpediculares en vértebras torácicas 10 - 11 y lumbares L2 - L3; hipercifosis residual a nivel de fractura por acuñamiento en los cuerpos vertebrales T12-L1; disminución de la altura del cuerpo vertebral L3; espondilosis de columna torácica y lumbar y disminución de la matriz ósea. 

Mediante la imagen se confirmó fractura de los cuerpos vertebrales, por lo que el servicio de Neurocirugía consideró necesario realizar una nueva intervención quirúrgica en donde se cambió el material de artrodesis y se usó metilmetacrilato para la fijación de los materiales protésicos utilizados durante la misma, esto dado por la disminución de la densidad ósea vertebral.

Dos horas después se atendió llamado de una familiar quien refirió que la paciente presentaba dolor torácico y dificultad para respirar. Al examen físico se halló taquicardia, taquipnea y disminución de la saturación de oxígeno, motivo por el cual fue valorada por el servicio de Medicina interna, que, ante sospecha de tromboembolia pulmonar, solicitó electrocardiograma que evidenciaba taquicardia sinusal con desviación del eje cardiaco y signos de sobrecarga en cavidades derechas; así mismo se ordenó radiografía de tórax (fig. 2).

Figura 2 Radiografía de tórax que evidenciaba cardiomegalia e imágenes radiodensas en el hilio derecho de etiología por precisar, además de pequeños derrames pleurales bilaterales y cambios posquirúrgicos a nivel de columna dorsolumbar con presencia de material de artrodesis. 

Por el cuadro clínico y dados los hallazgos de la imagen radiográfica se sospechó embolia pulmonar de material quirúrgico (metilmetacrilato), así que se solicitó tomografía computarizada (TC) de tórax (fig. 3) en la que se confirmó tal diagnóstico. Tras persistir con deterioro del estado hemodinámico, se inició manejo vasopresor y ventilación mecánica invasiva (VMI) además de traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Figura 3 Tomografía de tórax que muestra hallazgos compatibles con cuerpo extraño con densidad metálica a nivel del hilio pulmonar derecho en relación con embolia pulmonar aguda que compromete la arteria lobar superior izquierda y algunas ramas subsegmentarias; además derrame pleural asociado a áreas de atelectasia pasiva con patrón de vidrio deslustrado bilateral, más artrodesis de la columna dorso-lumbar. 

Permaneció en UCI durante 72 horas durante las cuales tuvo evolución clínica y hemodinámica adecuada, lográndose retirar la VMI. Posterior a ello se decidió realizar ecocardiograma transtorácico en el que se evidenciaron cavidades derechas moderadamente dilatadas, hipoquinesia de la pared libre del ventrículo derecho con deterioro de la función sistólica, insuficiencia de válvula tricúspide grado II/IV e hipertensión pulmonar moderada (presión arteria pulmonar 61 mmHg); dada la evolución favorable de la paciente se trasladó nuevamente a habitación en piso y se ordenó radiografía de tórax de control (fig. 4).

Figura 4 Radiografía de tórax en la que se aprecia obliteración del ángulo costo-diafragmático izquierdo, sugestivo de derrame pleural de apariencia libre. Catéter venoso central. Tubo traqueal central en posición adecuada. 

El servicio de Medicina interna decidió iniciar tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular durante la estancia hospitalaria, puesto que la paciente presentaba sangrado de la herida en el sitio operatorio. Inició un proceso de rehabilitación intrahospitalaria, en el que fue mejorando la fuerza muscular y comenzó la deambulación; además, toleró el retiro de oxígeno suplementario. Se dio de alta con dosis anticoagulante de heparina de bajo peso molecular.

Continúa en seguimiento ambulatorio a cargo del servicio de Neurocirugía y Medicina interna; hasta el momento no se reporta deterioro hemodinámico y la funcionalidad está conservada y requiere oxígeno suplementario.

Discusión

La vertebroplastia consiste en la inyección de metilmetacrilato dentro de un cuerpo vertebral afectado, con el objetivo de dar estabilidad y fuerza durante la inserción de material protésico, pero ¿Cómo se puede explicar anatómicamente el paso de una sustancia desde la vértebra hasta la arteria pulmonar?, mediante el sistema venoso cerebroespinal, también conocido como plexo de Batson⁷.

Las venas vertebrales constituyen un sistema plexiforme carente de válvulas con un patrón longitudinal. Son paralelas y se comunican con la vena cava superior e inferior. El plexo se extiende por toda la longitud de la columna vertebral y se une con el terminal craneal en los senos durales⁸. Mediante la anastomosis, el plexo venoso vertebral se comunica con el sistema venoso sistémico, incluido el sistema ácigos de las venas (y por tanto, con la vena bronquial posterior y las venas pleurales parietales), las venas renales siniestras y suprarrenales, el sistema venoso portal y las venas cavas inferior y superior, proporcionando así un sistema venoso que no solo circunvala sino que también comunica con el sistema venoso sistémico que consta de válvulas⁹. El cemento óseo puede transmitirse desde la espina dorsal o la pelvis a través del sistema venoso cerebroespinal¹⁰, produciendo embolias a distintos órganos como el cerebro¹¹, el pulmón, entre otros; además puede llegar a producir dolor por compresión del canal espinal y las raíces nerviosas por extrusión del material utilizado¹².

Se han encontrado varios factores que pueden aumentar el riesgo de embolia pulmonar por metilmetacrilato; entre estos es posible encontrar polimerización insuficiente del material en el momento de la inyección, posición incorrecta de la aguja y llenado excesivo del cuerpo vertebral que puede causar migración de cemento en el sistema venoso; adicionalmente, el riesgo aumenta con el número de vértebras tratadas. Se recomienda como método de prevención limitar el volumen de cemento inyectado de 4 a 6 ml por cuerpo vertebral; la inyección debe detenerse tan pronto como el personal se dé cuenta de que hay extravasación de cemento¹³. Se recomienda ordenar una radiografía de tórax rutinaria después del procedimiento para la detección precoz de embolia pulmonar por cemento¹⁴.

Respecto al tratamiento, pese a que el material embolizado no es de origen trombótico, existe consenso en la administración inmediata de heparina no fraccionada con el fin de prevenir la progresión del infarto pulmonar (salvo que existan contraindicaciones), para evitar así la formación y la extensión de trombos sobre el material embolizado; la duración óptima de este tratamiento se desconoce. En casos de embolia pulmonar con disfunción ventricular derecha se ha comunicado la embolectomía quirúrgica del cemento de las arterias pulmonares y de las cavidades derechas¹⁵.

Conclusión

La embolia pulmonar por metacrilato es una complicación sistémica relativamente infrecuente tras la realización de vertebroplastia percutánea. Sin embargo, los pacientes sometidos a este procedimiento deberían ser evaluados cuidadosamente desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular tras su realización, especialmente aquellos con síntomas indicativos. Es conveniente, además, ordenar una radiografía de tórax en todos los casos y posteriormente y según los hallazgos, una tomografía computarizada contrastada de tórax sobre todo en quienes se detectan fugas de cemento durante el procedimiento.