Introducción

La radioterapia mediastínica es un tratamiento habitual en los casos de enfermedad maligna torácica siendo el tratamiento fundamental del cáncer de mama, esófago, timo, pulmón o linfoma de Hodgkin. Su uso representa una causa potencial de complicaciones secundarias a la exposición de estructuras intra-torácicas a la radioterapia mediastínica, tanto a corto como a largo plazo ^(1,2.

La enfermedad cardiaca inducida por radiación es una complicación de la irradiación mediastínica que incluye distintas formas de fracaso cardiaco: afectación miocárdica, desarrollo de valvulopatías, arteriopatía coronaria, constricción pericárdica, alteraciones del sistema de conducción y fibrosis mediastínica ^(3-6.

En los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, complicaciones como la fibrosis mediastínica o la constricción pericárdica, pueden aumentar el riesgo quirúrgico del procedimiento, haciendo que la cirugía sea más compleja que en el caso de otras cardiopatías adquiridas ⁽⁷.

Se exponen tres casos de pacientes intervenidos de cirugía cardiaca con antecedentes de radioterapia mediastínica en quienes se rompe la vena innominada y se desinserta de su origen en la vena cava superior. En todos ellos existía una fibrosis mediastínica intensa.

Caso 1

Varón de 44 años, con diagnóstico de insuficiencia mitral severa y antecedentes de linfoma de Hodgkin tratado mediante quimioterapia y radioterapia mediastínica 20 años previo a la intervención. Durante el procedimiento se realizó esternotomía media de forma rutinaria tras lo que se observó abundante tejido de fibrosis mediastínica. Tras disección cuidadosa de tejidos y apertura de pericardio se procedió a sustitución valvular sin complicaciones. En el momento del cierre del separador esternal, estando todavía en circulación extracorpórea, se observó sangrado masivo venoso por desinserción de la vena innominada de la vena cava superior. Se realizó reparación con parche de pericardio autólogo del desgarro en la vena cava superior y ligadura del extremo de la vena innominada para conseguir un control definitivo del sangrado.

Caso 2

Paciente de sexo femenino, de 56 años, con insuficiencia mitral severa e historia de radioterapia mediastínica en tratamiento de un timoma 24 años antes del proceso actual. Se realizó apertura esternal sin incidencias pero a continuación hubo sangrado súbito venoso en el momento del posicionamiento y apertura del separador esternal. Una vez controlado el sangrado se evidenció que procedía de la rotura de la vena innominada, que se controló mediante ligadura de sus extremos. La intervención continuó sin incidencias.

Caso 3

Paciente de sexo femenino, de 52 años de edad, con tratamiento previo con radioterapia mediastínica por cáncer de mama 15 años antes de la intervención. Presentó insuficiencia mitral y aórtica, por lo que se indicó cirugía de sustitución bivalvular. Al igual que en los casos anteriores se observaron tejidos esclerosos y fibrosis abundante durante la intervención y adicionalmente, en el momento del cierre del separador esternal, se registró un sangrado venoso torrencial. En este caso de vena innominada se había desinsertado bilateralmente tras la desconexión de circulación extracorpórea y decanulación de la paciente, por lo que el control del sangrado fue complejo. Se realizó reentrada en baipás cardiopulmonar para controlar la hemorragia masiva y posteriormente se pudieron reparar los desgarros de la vena cava superior, la vena innominada y la yugular interna izquierda mediante parches de pericardio heterólogo.

Discusión

Los tres casos expuestos son ejemplos de enfermedad cardiaca inducida por radiación que se manifestó como valvulopatías severas en pacientes jóvenes con antecedentes de radioterapia mediastínica durante un periodo de 15-25 años previo a la intervención.

La afectación cardiaca posradioterapia mediastínica se puede producir de forma tanto aguda como crónica. La afectación crónica posradioterapia mediastínica se conoce como la que se presenta en un rango de tiempo entre los tres meses hasta una década después del tratamiento radioterápico y se estima que afecta a aproximadamente entre el 2,5-50% de los pacientes que reciben tratamiento con radioterapia mediastínica, siendo variable en función de la dosis de radiación ^(1,8.

Entre las potenciales complicaciones secundarias a la radioterapia mediastínica, la que se presentaba con más frecuencia antiguamente era la pericarditis constrictiva ⁽⁹, mientras que con los cambios en tratamiento y estrategias, las principales complicaciones al día de hoy son la cardiopatía valvular y la aterosclerosis coronaria¹.

Las alteraciones cardiovasculares sintomáticas están presentes en el 10 al 30% de los pacientes irradiados. El rango de tiempo de presentación está entre los tres meses siguientes hasta una década después de la radiación, y dependen de una serie de características como la dosis total de radiación, el porcentaje del corazón irradiado o el fraccionamiento de la radioterapia mediastínica ^(1,9. Además, se ha descrito la afectación cardiaca asintomática secundaria a radioterapia² que representa un porcentaje elevado de pacientes con radioterapia mediastínica.

En el mediastino, el espectro de posibles lesiones secundarias va desde fibrosis ligera o alteraciones en la cicatrización hasta fibrosis tisular, necrosis, atrofia y daño vascular ⁽⁶. Desde el punto de vista histopatológico, la fibrosis mediastínica se caracteriza por engrosamiento fibroso, adherencias y reemplazo de la grasa pericárdica por colágeno ^(1,10. Como consecuencia, la cirugía cardiaca en pacientes con enfermedad cardiaca inducida por radiación presenta mayor complejidad y se ha asociado a mayor mortalidad inmediata ⁽⁷.

En estos tres casos se observó fibrosis y retracción severa de los tejidos mediastínicos tras la apertura esternal, lo que ocasionó la rotura de la vena innominada con la tracción que ejercen los separadores esternales, una complicación extremadamente infrecuente al día de hoy en cirugía cardiaca y que tiene como precedentes únicamente casos antiguos de lesiones iatrogénicas ⁽¹¹.

En la actualidad, la tasa alta de curación de las patologías neoplásicas, tanto sintomáticas como asintomáticas, condiciona un aumento de la enfermedad cardiaca inducida por radiación ^(1,2. Por este motivo se considera importante la publicación de esta serie de casos, sin ejemplos similares en la literatura, que pueden servir de ejemplo de la importancia de la fibrosis mediastínica durante la realización de una intervención con esternotomía media.

Conclusión

La fibrosis mediastínica post-irradiación debe tenerse en cuenta al planear la intervención quirúrgica de los pacientes con enfermedad cardiaca inducida por radioterapia, ya que puede ocasionar una complicación grave de difícil manejo intraoperatorio: la desinserción del tronco venoso innominado de la vena cava superior.