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Introducción
El café es una de las bebidas más consumidas en el mundo, con un promedio de seiscientos miles de millones de tazas al año1. Este producto es elegido no solo por su sabor, sino por sus propiedades sensoriales y sus beneficios fisiológicos. Investigaciones científicas recientes sugieren que el consumo de 3 a 5 tazas de café al día, reduce el riesgo de mortalidad general2 y de algunas entidades como diabetes tipo 23,4. Sin embargo, persiste la incertidumbre respecto a sus efectos sobre el sistema cardiovascular5 pese a que algunas guías de nutrición recomiendan su consumo moderado6.
Las enfermedades crónicas no transmisibles producen 41 millones de muertes anuales, por lo cual constituyen la principal causa de muerte en el mundo, con el 71% del total de defunciones registradas para el año 20167. De este grupo de enfermedades, las de origen cardiovascular son las más prevalentes, ya que producen 17,6 (IC95% 17,3-18,1) millones de muertes en personas mayores de 20 años en los Estados Unidos8. Colombia es un país productor y consumidor de café, con una producción de más de 14 millones de sacos en el año 2016 y un consumo de 2,1kg de café por persona al año. Por otra parte, la prevalencia de enfermedad cardiovascular en nuestro medio es alta, ya que causa el 28,7% de todas las defunciones y genera altos costos para el sistema de salud9.
Desde los años setenta se han llevado a cabo estudios epidemiológicos sobre la relación entre consumo de café y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Inicialmente las investigaciones fueron diseñadas para estudiar el efecto agudo de la ingesta de cafeína, y encontraron una relación positiva entre su consumo y el desarrollo de arritmias cardíacas, aumento en la actividad de la renina y las catecolaminas, con la consecuente elevación de la presión sanguínea10-12. Publicaciones más recientes pretenden valorar las consecuencias del consumo habitual o crónico tanto de café como de cafeína sobre la salud cardiovascular13-16. Lo anterior se relaciona con el hecho de que su efecto puede modificarse si se consume a diario y con que, además, otros compuestos diferentes a la cafeína pueden beneficiar al sistema cardiovascular, lo cual replantearía el que sea considerada una bebida perjudicial17. Derivado de lo mencionado anteriormente, estudiar el efecto del café en el incremento o reducción del riesgo cardiovascular, resulta relevante para la población colombiana18,19.
Se realizó una revisión crítica de la literatura a partir de la mejor evidencia disponible para analizar la relación entre el consumo habitual de café y el riesgo de enfermedad cardiovascular, medido este último a través de desenlaces como incidencia de enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio e incremento del riesgo cardiovascular global. El objetivo de este artículo es aclarar la recomendación respecto al consumo habitual de café considerando los desenlaces cardiovasculares mencionados en un escenario concreto de la práctica clínica.
Escenario clínico
Mujer de 43 años, asintomática, quien asiste a control pues está en tratamiento de cesación de consumo de tabaco. Recibe tratamiento con bupropión 300mg al día y sesiones de consejería intensiva. Tiene tensión arterial de 125/83mm Hg e índice de masa corporal (IMC) de 27kg/m2. Durante la consulta manifiesta preocupación por su consumo de café pues un familiar le mencionó que podría tener efectos negativos para el corazón. La paciente consume dos o tres tazas de café al día desde hace diez años; lo disfruta y no quisiera dejar de tomarlo. Las preguntas que realiza al médico tratante son: ¿Debería suspender el consumo de café? ¿Puede este consumo habitual tener un efecto negativo en mi corazón?
Métodos
Se conformó un grupo de trabajo constituido por profesionales en las áreas de medicina familiar, epidemiología clínica y salud pública, interesados en evaluar el efecto del consumo habitual de café en la salud cardiovascular con énfasis en el riesgo cardiovascular global, enfermedad coronaria e infarto del miocardio. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Investigaciones y Ética de la Pontificia Universidad Javeriana y del Hospital Universitario de San Ignacio (acta número 01 de 2018).
Se realizó una búsqueda sistemática de estudios secundarios en las bases de datos Medline a través de PubMed, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews y LILACS, publicados entre enero de 1966 y junio de 2018, usando términos MeSH (Medical Subject Headings), ENTREE (Embase Subject Headings) o DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), acorde con cada fuente de información. Los términos utilizados fueron: “Coffee”, “Café”, “Systematic Review'”, “Meta-analysis as topic”, ”Cardio”, “Cardia”, “Ischem”, “Angina”, “Coronary “, “Infarct*”, “CVD”, “Cardiac sudden death”, “Endothelial dysfunction”,”Myocard*”, “Myocardial Ischemia”, “Atherosclero*”, “Coronary”, “CHD”, “Chest, Pain”. La búsqueda incluyó revisiones sistemáticas y metaanálisis. Los detalles de la metodología se resumen en una publicación previa20.
La selección de estudios y extracción de la información fueron realizadas de forma independiente por una pareja de investigadores, al igual que la calificación de la calidad de los estudios, la cual se llevó a cabo con el instrumento AMSTAR (su sigla en inglés por Assessing Methodologycal Quality for Systematic Reviews) (21. Todas las revisiones incluidas tuvieron una calificación con este instrumento mayor o igual a 7, correspondiente a una calidad entre moderada y alta. Para la graduación de la fortaleza de la evidencia se utilizó el sistema GRADE (su sigla en inglés por Grading of Recommendations, Assesment, Development and Evaluation), mediante el software GRADEpro22.
Resultados
En la búsqueda inicial se obtuvieron 181 artículos; después de examinar títulos y resúmenes, y considerar la versión completa de los manuscritos, se identificaron 4 revisiones sistemáticas sobre enfermedad cardiovascular y consumo de café que cumplieron los criterios de inclusión y de evaluación de la calidad23-26. Estas revisiones incluyen un total de 64 estudios primarios no duplicados (17 casos y controles, y 47 cohortes), con una mediana de seguimiento de 12 años. Las características de los estudios incluidos se encuentran registradas en la tabla 1.
Riesgo cardiovascular global
El riesgo de enfermedad cardiovascular global asociado al consumo habitual de café se reduce con el consumo leve y moderado (entre 1 y 4 tazas/día); sin embargo, esta reducción no es significativa en todos los casos. Este desenlace fue evaluado en dos de los metaanálisis incluidos24,25.
Ding et al. compararon el consumo de café a diferentes dosis, con el no consumo, y reportaron una relación no lineal de acuerdo con la dosis de café evaluada. El riesgo cardiovascular global fue significativamente menor para aquellos con un consumo bajo (entre 1 y 2 tazas/día), RR=0,89; IC95% 0,84-0,94; y moderado (entre 3 y 4 tazas/día), RR=0,85; IC95% 0,80-0,90. Asimismo, el consumo alto de café, descrito como de 5 y 6 tazas al día, presentó una disminución del riesgo; sin embargo, esta modesta reducción no fue estadísticamente significativa (RR=0,95; IC95% 0,87-1,03). Los valores de p de heterogeneidad en los resultados fueron de 0,09 para estas tres categorías de consumo25.
El metaanálisis de Wu et al. no registró una asociación estadísticamente significativa con ninguna de las categorías de consumo de café evaluadas frente al riesgo cardiovascular global. Sin embargo, para la primera categoría denominada consumo moderado (1 a 3 tazas/día para estudios en los Estados Unidos, y 3 a 4 tazas/día para estudios europeos) se reportó una tendencia a la reducción del riesgo (RR=0,96; IC95% 0,87-1,06 p de heterogeneidad<0,05), mientras que para las categorías de consumo alto (estudios en Estados Unidos 4 a 5 tazas/ día, estudios europeos 5 a 6 tazas/día) y muy alto (estudios en Estados Unidos ≥ 6 tazas/día, estudios europeos ≥ 7 tazas/día) la tendencia fue contraria (RR=1,04; IC95% 0,92-1,17; p de heterogeneidad<0,05 y RR=1,07; IC95% 0,87-1,32; p de heterogeneidad <0,05 respectivamente) (24.
Riesgo de enfermedad coronaria
Aunque existe heterogeneidad en los resultados, la evidencia proveniente de estudios de casos y controles es consecuente con un incremento del riesgo de enfermedad coronaria tanto para el consumo moderado como para el consumo alto de café; no obstante, al analizar los estudios de cohortes para este mismo desenlace no se encuentra esta asociación y, por el contrario, se observa una disminución del riesgo tanto para consumo moderado como para consumo bajo en mujeres. El riesgo de enfermedad coronaria asociado a la ingesta de café fue un desenlace analizado en tres de los estudios evaluados23-25 (tabla 2).
Tabla 2 Riesgo de enfermedad coronaria de acuerdo con distintas categorías de consumo de café
* No consumo en Estados unidos y 1 taza/día en Europa
En el estudio de Sofi et al., cuando se analizan de manera independiente los estudios de casos y controles para las categorías de 3 y 4 tazas de café al día se evidencia un aumento del riesgo de enfermedad coronaria entre el 18% y 71% y con consumos de más de 4 tazas/día este aumento es aún mayor. No obstante, este incremento del riesgo se hace no significativo con consumos bajos de café (menos de 2 tazas al día). En todos los estudios primarios incluidos en este metaanálisis diseñados como cohortes no se observa asociación entre el consumo de café y aparición de enfermedad coronaria, independiente de la dosis ingerida23.
Por el contrario, el estudio más reciente realizado por Ding et al. en 2014 mostró resultados globales de disminución del riesgo para el consumo entre 1-2 tazas/día y entre 3-4 tazas/día, lo que corresponde a una reducción del riesgo de 11 y 10% respectivamente25. En el mismo sentido, el estudio de Wu et al. evidenció una disminución del riesgo de enfermedad coronaria del 18% al analizar de manera independiente a las mujeres con consumos moderados de café24. Todos los estudios primarios incluidos en estos dos metaanálisis son estudios de cohortes.
Riesgo de infarto del miocardio
Existe un mayor riesgo de infarto del miocardio relacionado con el consumo moderado y alto de café en hombres. No obstante, los estudios primarios considerados para este desenlace son heterogéneos entre sí y este hallazgo solo es significativo en estudios de casos y controles. Este desenlace fue evaluado solamente en el metaanálisis de Mo et alv. (26 (tabla 3).
Dicho estudio reporta que el consumo de 3 a 4 tazas o de más de 4 tazas de café por día incrementa significativamente el riesgo de infarto del miocardio en 40 y 48% respectivamente. En el análisis de subgrupos la asociación descrita solo se hace evidente en hombres para el consumo de 3 o más tazas al día. Sin embargo, cuando se analizaron de manera independiente los estudios de cohorte no se evidenció la asociación descrita considerando diferentes dosis de consumo, 1 y 2 tazas (OR=1,05; IC95% 0,81-1,36; p 0,26), 2 y 3 tazas (OR=0,87; IC95% 0,72-1,05; p 0,26), 3 y 4 tazas (OR=0,96; IC95% 0,74-1,24; p 0,26) y más de 4 tazas (OR=1,19; IC95% 0,91-1,55; p 0,26).
Consumo de café descafeinado
No hay asociación entre el consumo de café descafeinado y la enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria y riesgo cardiovascular global). Esta asociación fue evaluada en 2 de los metaanálisis considerados en esta revisión23,25.
La relación entre el consumo de café descafeinado y enfermedad coronaria se evaluó en el estudio de Sofi et al., en el cual se incluyeron 4 estudios de casos y controles y 3 estudios de cohortes para analizar esta relación. El consumo de este tipo de café se estudió considerando dos categorías, más de 4 y menos de 2 tazas/día. No se encontró asociación ni en los estudios de casos y controles ni en aquellos de cohortes, entre el consumo de menos de 2 tazas/día y un mayor riesgo de enfermedad coronaria: OR=1,05 (IC95% 0,85-1,29; p 0,7) y RR=1,0 (IC95% 0,93-1,07; p 0,90). Estos resultados fueron similares para consumos de más de 4 tazas/día, tanto para los estudios de casos y controles (OR=1,87; IC95% 0,96-3,46; p 0,07) como para aquellos de cohortes (OR=1,10; IC 95% 0,90-1,34; p 0,33) (20,23 De igual forma, el estudio de Ding et al. no encontró asociaciones significativas entre el consumo de café descafeinado y el riesgo cardiovascular global: RR=1,0; IC95% 0,88-1,14; RR=0,98; IC95% 0,87-1,10; RR=0,99; IC 95% 0,93-1,05; para consumo alto (5-6 tazas/día), moderado (3-4 tazas/día) y bajo (1-2 tazas/día), respectivamente25.
Discusión
La evidencia científica evaluada no es totalmente concluyente, hallazgo que se correlaciona con lo encontrado por otros autores4. Existen estudios que muestran que el consumo de café no se asocia ni con un mayor riesgo de padecer enfermedad coronaria ni con el incremento del riesgo cardiovascular global24,25. Es más, en general el consumo menor a 4 tazas de café al día, está asociado a una reducción de los desenlaces mencionados. Adicionalmente, consumos altos de café no se relacionan con mayor riesgo cardiovascular en estudios de cohortes23-25. En contraste, respecto al desenlace de infarto agudo de miocardio los estudios de casos y controles muestran un incremento del riesgo exclusivamente en hombres26.
Teniendo en cuenta lo anterior, la paciente mencionada en el escenario clínico expuesto previamente no debería suspender el consumo de café, puesto que no hay evidencia de un incremento de su riesgo de enfermedad cardiovascular asociado a dicho consumo (dos o tres tazas de café al día). Incluso, no hay evidencia de que con dosis mayores de café se presente esta asociación en mujeres. El médico responsable del cuidado en este caso podría concluir que el consumo actual no se asocia con efectos negativos en la salud cardiovascular.
La evidencia sugiere diferentes mecanismos por los cuales el café podría tener un efecto cardioprotector ya que contiene sustancias antioxidantes, como el ácido clorogénico y la adiponectina, que mejoran la función endotelial y el tono muscular; además, dichas sustancias actúan como vasodilatadoras ya que promueven la producción de óxido nítrico27,28. Por otra parte, algunos estudios han encontrado que el café filtrado tiene un efecto en el metabolismo de los lípidos disminuyendo la oxidación de las LDL y del colesterol total e incrementando los niveles de HDL14,29. En cuanto a los efectos diferenciales de acuerdo con el sexo, el flujo de las hormonas sexuales ha sido la base que sustenta la protección cardiovascular en las mujeres. Los estrógenos, tienen un rol importante en la modulación de la vasodilatación, por medio de un efecto directo sobre el sistema endotelial, así como un efecto indirecto sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona y el sistema adrenérgico30. En este mismo sentido, estudios epidemiológicos recientes también han encontrado diferencias en el perfil lipídico de acuerdo con el sexo; en una cohorte taiwanesa de alrededor de 9.000 participantes, se encontró una asociación significativa entre el consumo de café y mayores niveles de HDL en mujeres, pero no en hombres31. Por otro lado, en hombres niveles tanto altos como bajos de testosterona se han relacionado con efectos cardiovasculares deletéreos, tales como, hipertrofia cardiaca y procesos de calcificación endotelia32. Todo lo anterior podría explicar los hallazgos encontrados en el presente estudio de acuerdo con el sexo de los participantes.
Estudios recientes han encontrado resultados similares a los hallazgos previamente discutidos. El estudio de cohortes ATTICA, llevado a cabo en población griega, reporta una relación en forma de J entre el consumo habitual de café y la incidencia de enfermedad cardiovascular, de tal forma que con dosis bajas (< 150ml/día) y moderadas (150-250ml/día) existe un efecto protector (OR=0,44; IC95% 0,29-0,68 y OR=0,49; IC95% 0,27-0,92 respectivamente), mientras que con consumo pesado (> 250ml/día) el riesgo se incrementa (OR=2,48; IC95% 1,56-1,93) sugiriendo la existencia de una relación dosis respuesta33. Incluso a dosis mayores, de acuerdo con lo reportado por Miranda et al., el consumo habitual de café (> 150ml/día) podría reducir el riesgo de aparición de aterosclerosis subclínica en personas no fumadoras (OR=0,37; IC95% 0,15-0,91), lo cual sugiere una disminución en la incidencia de enfermedad cardiovascular34. Otros estudios, por su parte, han intentado relacionar el consumo de tipos especiales de café (con un mayor porcentaje de granos verdes no tostados y, por ende, con una mayor concentración de ácido clorogénico) con la disminución de marcadores de riesgo cardiovascular. En 2019, Martínez et al. lograron demostrar en un experimento clínico controlado que consumos moderados (3 tazas/día con 2g de café disueltos en 200ml de agua) de este tipo de café redujeron el perfil lipídico y mejoraron la capacidad antioxidante del plasma tanto en sujetos sanos como en personas con dislipidemia moderada35. En la misma línea, hay evidencia que correlaciona el consumo regular de café y cafeína con mejoras en la homeostasis glucémica y la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y con un menor riesgo de ganancia de peso. Por tanto, si bien la evidencia respecto al impacto en enfermedad coronaria no es concluyente, hay evidencia que demuestra un impacto benéfico del café en varios de los factores de riesgo relacionados con este desenlace4.
En relación con el diseño de los estudios considerados en esta revisión es importante resaltar que de acuerdo con el año de publicación de los metaanálisis analizados existe un cambio en la asociación encontrada para el desenlace de enfermedad coronaria. En los estudios más recientes, el riesgo tiende a desaparecer e incluso se reporta un efecto protector para un consumo de hasta 4 tazas de café al día25. En este sentido, existe la posibilidad de que tanto el diseño de los estudios como la población incluida tengan influencia en los hallazgos comentados; es notorio que en los estudios de casos y controles se observa un claro incremento del riesgo de padecer enfermedad coronaria, lo cual también se evidencia para el desenlace de infarto agudo de miocardio en estudios de este tipo. Lo anterior podría estar relacionado con la presencia de sesgo de memoria pues tras tener un evento cardiovascular los sujetos afectados podrían recordar mejor su consumo de café; además, es posible que haya sesgo en la medición, pues en los mismos sujetos se podría ser más enfático en la búsqueda de la exposición mencionada36. Por otro lado, las publicaciones más recientes incluyen un mayor número de estudios primarios y la evaluación de su calidad tiende a ser más alta, lo cual brinda mayor confianza frente a sus hallazgos.
Limitaciones
En primera instancia, debido al hecho de que los metaanálisis analizados provienen de estudios primarios observacionales, la mayoría de autores señala que existieron dificultades con el control de las variables de confusión. No todos los estudios incluidos controlaron variables como edad, sexo e historia de tabaquismo; sin embargo, muchos de los resultados se reportan con base en la influencia de los factores mencionados. Además, no puede excluirse la existencia de confusión debido a variables no controladas en el análisis que impactarían el riesgo cardiovascular, tales como raza, hipertensión arterial, dislipidemia o diabetes e incluso el consumo de medicamentos, como estatinas o ácido acetil salicílico.
En la evaluación de calidad, tres de las publicaciones incluidas en este estudio24-26 tienen una baja probabilidad de sesgo de publicación. No obstante, en la publicación de Sofi et al., no puede excluirse esta posibilidad debido al bajo número de estudios de cohorte que se necesitarían para invalidar los resultados encontrados según el análisis del sesgo de publicación de la N de seguridad de Rosenthal23.
En tercer lugar, existe una gran variabilidad tanto en la definición de los desenlaces evaluados (riesgo cardiovascular global, enfermedad coronaria, infarto del miocardio) con la posibilidad de que los mismos se traslapen de un estudio a otro, como en la cuantificación de la exposición de café medida. Por ejemplo, en la mayoría de los estudios no están estandarizados factores como el tamaño de la taza, la concentración de café en cada medida estándar, las categorías construidas para comparar las dosis y la adición de otras sustancias (leche, crema o azúcar). Por otra parte, las formas de preparación no son consideradas importantes (filtrado, hervido, expreso), pese a que se ha demostrado que el método influye en el paso de moléculas como el cafestol, el cual está presente de forma natural en el aceite de café, y puede elevar los niveles séricos tanto del colesterol total, como del colesterol LDL con su consiguiente impacto en desenlaces cardiovasculares. Por otra parte, se debe mencionar que los consumos fueron obtenidos por autorreporte sin incorporarse una medida de confirmación más objetiva.
Finalmente, aunque tres de los estudios diferencian entre el café cafeinado y descafeinado23,25,26, no todos los estudios primarios analizan los resultados teniendo en cuenta esta característica y, por consiguiente, los resultados al respecto no son definitivos.
Conclusión
Dado que la calificación en cuanto a la certeza de la evidencia según GRADE es muy baja, no es posible recomendar el consumo activo de café en aquellas personas que no lo consumen actualmente teniendo en cuenta el desenlace de riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, si las personas ya lo toman se recomendaría continuar con un consumo bajo o moderado de hasta 3 tazas de café al día. A la luz de la evidencia actual, consumos leves y moderados de café tienen un efecto neutro o de disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular; pese a ello consumos de 4 o más tazas plantean la posibilidad de incrementar dicho riesgo en hombres.
