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Introducción
El arco aórtico es una continuación curva de la aorta ascendente y se localiza en el mediastino superior. En todos los textos de anatomía se describen tres ramas que emergen, de manera constante, desde éste: el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda; posteriormente, el tronco braquiocefálico se subdivide en la arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha. Las variantes anatómicas del arco aórtico han sido descritas desde las distancias entre sus ramas hasta el número de estas presentes en él1-4. Las variantes anatómicas obedecen a alteraciones en el desarrollo de determinados arcos branquiales aórticos durante el período embriológico5,6. Tales variaciones anatómicas de las ramas presentes en el arco aórtico, han sido descritas en diferentes poblaciones con diversas etnias, y su incidencia se estima entre el 5 al 35 %7-10.
Se han realizado diferentes estudios tanto en cadáveres como en vivos, utilizando la visualización directa en cadáveres sometidos a disección, preservados con formaldehído y también en fresco10-14, mediante el uso de doppler15, angiografía1,16 y, en las últimas décadas, tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear17-20.
El conocimiento de la disposición de las ramas aórticas, sus variaciones anatómicas y la frecuencia de su presentación en un grupo de individuos es importante para el abordaje quirúrgico y radiológico en terapias endovasculares del cuello y la cabeza, al igual que es pertinente para los anatomistas.
Materiales y métodos
Cuatrocientos cadáveres frescos, con edades entre 18 y 40 años de edad, sin distinción de sexo ni lesiones en cuello y tórax fueron escogidos para evaluar las ramas que emergían de sus arcos aórticos, durante la necropsia médico-legal, practicada en la sede del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Medellín, en el año 2015.
Los arcos aórticos fueron expuestos luego de retirar el pericardio y desbridar el tejido conectivo y otras estructuras anatómicas aledañas, y fueron observados in situ, para posteriormente ser disecados y evaluados en fresco, abiertos por su porción inferior con el fin de exponer los orificios donde se originaban sus ramas emergentes. Seguidamente, se hicieron dos mediciones del área interna de estos con un calibrador Mitutoyo; la primera fue realizada por los investigadores y la segunda por un par médico. Todas las estructuras encontradas fueron fijadas fotográficamente. Los patrones encontrados fueron separados de acuerdo con clasificación hecha por Adachi en 1928: tipo A (I), tipo B (II), tipo C (III) y tipo B (III) (Figs. 1-4).
Los valores obtenidos fueron consignados en una tabla de Excel. Los análisis estadísticos se realizaron en el programa PRISM versión 6. En el análisis de los datos las variables continuas fueron expresadas como la media ± desviación estándar (DE), al igual que las variables nominales con sus proporciones.
Resultados
De los cuatrocientos cadáveres frescos (364 hombres y 36 mujeres), cuyos arcos aórticos fueron evaluados, todos eran de disposición hacia la izquierda, 316 (79 %), presentaban el patrón común de tres ramas —tronco braquiocefálico, arteria carótida común izquierda y arteria subclavia izquierda— y 84 (21 %) presentaron variantes anatómicas (un tronco común); es decir, un tronco que incluía el tronco braquiocefálico y, a su vez, la arteria subclavia izquierda en 14,25 % (57 cadáveres) una arteria vertebral izquierda en 4,75 % (19 cadáveres) y una combinación entre tronco común, arteria vertebral izquierda y arteria subclavia izquierda en un 2 % (8 cadáveres). En este estudio no se encontraron otras variantes diferentes a las descritas en la literatura.
Los cuerpos evaluados tenían una edad promedio de 29,4 años (DE ±7.07); 76 cadáveres (90.5 %) fueron de sexo masculino y 8 fueron de sexo femenino (9.5 %) (Tabla 1).
Tabla 1 Hallazgos de variantes anatómicas encontradas en el estudio de cadáveres
| Tipo de variante | Número de ramas | Descripción de ramas | n | % |
|---|---|---|---|---|
| A | 3 | TBC, ACCI y ASCI | 316 | 79 |
| B | 2 | TC y ASCI | 57 | 14.25 |
| C | 4 | TBC, ACCI, AVI y ASCI | 19 | 4.75 |
| D | 3 | TC, AVI y ASCI | 8 | 2 |
| Total | - | - | 400 | 100 |
ACCI: arteria carótida común izquierda; ASCI: arteria subclavia izquierda; TBC: tronco braquiocefálico; TC: tronco común; VI: arteria vertebral izquierda.
La forma interna del tronco común fue oval o elíptica en 44 cadáveres (77.2 %) y esférica en 13 (22.8 %); la medida interna de los troncos elípticos fue de 15.2 mm (DE ± 2,33) en el horizontal y de 11.25 mm (DE ± 0.18) en el vertical. Por su parte, los troncos comunes de forma circular tenían una medida interna de 12,6 mm (DE ±2,63).
La longitud del tronco común antes de dividirse en tronco braquiocefálico y arteria carótida común derecha fue de 10,79 mm (DE ± 2,34), en tanto que la medida interna del tronco braquiocefálico fue de 10.5 mm (DE ± 1.6). La distancia entre el tronco común y la arteria carótida común izquierda fue de 2,09 mm (DE ± 1,09). La medida interna del tronco braquiocefálico en los casos que no presentaban variante anatómica, fue de 14,3 mm (DE ± 1,1).
El diámetro interno de la arteria carótida común izquierda fue de 5.65 mm (DE ± 1,4) y el de las arterias vertebrales, que emergían directamente del arco, fue de 3.2 (DE ± 1,36). Todas alcanzaban el foramen transverso de la vértebra cervical C V; la distancia entre la arteria vertebral izquierda y la arteria subclavia izquierda fue de 1,38 mm (DE ± 1,46).
Discusión
El arco aórtico se desarrolla del saco aórtico, cuarto arco aórtico izquierdo, y otra parte del lado izquierdo del dorso de la aorta. Las variaciones están relacionadas con el proceso de fusión, así como con el proceso de absorción de algunos arcos al interior del saco aórtico durante la embriogénesis, lo cual lleva al incremento o decrecimiento del número de ramas emergentes5,7-21. Entre estas variantes anatómicas se encuentran, en el arco aórtico, —con mucha frecuencia según los estudios reportados— un tronco común donde, desde un ostium común, da origen al tronco braquiocefálico y a la arteria carótida común izquierda1,6-10,17-19,21. En este estudio constituyó el 14.25 % de todas las variantes, en concordancia con valores reportados en la literatura por Jalili, Patil, Natsis y Herrera22,8,1,12, superiores a los reportados por Satyapal con 3.4 %, Piyavisetpat con 5.97 % y Shin con 8 %21,9,10, pero muy inferior a los hallazgos de Mustafá con 31.2 % y Ogeng’o con 25.7 %18,7. Llama la atención que en la revisión bibliográfica en los trabajos de Müller16 y Ergun20 no se halló esta variante.
El arco aórtico da origen a tres ramas: el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. Este estudio demostró que dicha disposición estuvo presente en el 79 % de los cuerpos examinados, con un 21 % restante que presentaba variables anatómicas. La literatura consultada corrobora que la presencia de tronco braquiocefálico, arteria carótida común izquierda y arteria subclavia izquierda son el patrón de mayor frecuencia, en las diferentes series, tanto en cadáveres por observación directa7,10-14 como en pacientes, mediante estudios radiológicos1,16,18,21. El 21 % de las variantes encontradas en este estudio presenta similitud con las encontradas en el estudio de Herrera et al.12, realizado con cadáveres en Bucaramanga, y con las exploraciones de Bhattarai y Poudel en Nepal 11, pero se observa que dicho porcentaje se encuentra más alto que en los restantes grupos asiáticos y es muy inferior al del trabajo realizado por Ogeng’o7 (Tabla 2). Para el caso en el que se tomaron medidas a través de procedimientos imagenológicos1,16,18,20-22, se encontró mayor número de muestra, lo cual se explica debido a la facilidad de la obtención de esta y al tipo de estudio. Nuestros resultados muestran un porcentaje de variación anatómica que solo es superado por el trabajo de Mustafa et al. para la población de Jordania18 (Tabla 3) y fue mayor en el resto de los casos, siendo particularmente más alto respecto al trabajo de Satyapal et al.21, que obtuvo un porcentaje del 5.3 %.
Tabla 2 Resultados encontrados en estudios previos en cadáveres
| Autor | Población | n | Porcentaje de variantes anatómicas | Referencia |
|---|---|---|---|---|
| Nayak, et al. (2006) | India | 56 | 8.6 | 17 |
| Young, et al. (2008) | Corea | 25 | 16 | 10 |
| Ogeng’o, et al. (2010) | África | 113 | 32.7 | 7 |
| Bhattarai y Poudel (2010) | Nepal | 85 | 20 | 11 |
| Herrera, et al. (2012) | Colombia | 122 | 28.7 | 12 |
| Rekha y Senthilkumar (2013) | India | 100 | 7.28 | 14 |
| El presente estudio (2016) | Colombia | 400 | 21 |
Tabla 3 Resultados de estudios realizados en pacientes a través de imagenología (arteriografías, TAC, RM)
| Autor | Población | n | Porcentaje de variantes anatómicas | Referencia |
|---|---|---|---|---|
| Satyapal, et al. (2003) | India | 320 | 5.3 | 21 |
| Natsis, et al. (2009) | Grecia | 633 | 17 | 1 |
| Müller, et al. (2011) | Alemania | 2033 | 13.3 | 16 |
| Ergun, et al. (2013) | Turquía | 1001 | 14.8 | 20 |
| Jalali, et al. (2016) | Irán | 226 | 15.1 | 22 |
| Mustafa, et al. (2017) | Jordania | 500 | 38.8 | 18 |
| El presente estudio (2016) | Colombia | 400 | 21 |
La segunda variante más frecuente en el presente estudio, correspondió a la arteria vertebral izquierda, emergiendo directamente del arco aórtico entre la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda (y el tronco braquiocefálico en su posición habitual, con un porcentaje del 4.75 %. Los resultados reportados por Herrera, Shin y Patil12,10,8 fueron muy superiores, 8.2, 8 y 8 % respectivamente, mientras que en los trabajos de Rekha, Piyavisetpat, Müller y Ergun14,9,16,20 los valores encontrados para esta variante fueron muy similares a los reportados en el presente trabajo, mientras que los de Natsis y Jalil1,22 fueron extremadamente inferiores, 0.79 % y 0.9 %, respectivamente.
La variante encontrada y denominada tronco común con presencia de la arteria vertebral izquierda, emergiendo directamente del arco aórtico, tercera variante encontrada, es una variante poco descrita en los estudios, con una presencia, según Celikyay del 0.4 %19, Rekha del 0.9 %14 y Jakanini del 17 %23. En el presente estudio fue del 2 %, dato similar a lo expuesto por Ogeng’o, con un 1.8 %7, y dicha variante no aparece descrita en el estudio de Herrera12.
Respecto a las medidas internas encontradas en las variantes anatómicas, es poca la literatura que se encarga de esta descripción. Herrera12 describe un diámetro externo, en cadáveres frescos y preparados anatómicos, para el tronco braquiocefálico de 9.7 mm (DE ± 1.61), para el tronco común de 14.3 mm, para la arteria carótida común izquierda de 6.3 mm (DE ± 0.75), para la arteria vertebral izquierda mayor de 3.9 mm y para la distancia entre la arteria vertebral izquierda y la arteria subclavia izquierda de 1.75 mm (DE ± 0.64).
Alsaif24, en un estudio con cadáveres preservados con formalina, refiere un tronco braquiocefálico de 17.97 mm (DE ± 3.85), de la arteria carótida común izquierda de 9.77 mm (DE ± 1.91) y de la arteria vertebral izquierda de 5.5 mm e incluye la longitud del tronco común de 15 mm (DE ±5.86) con un diámetro de 30.33 mm. Yeri25, por su parte, en cadáveres fijados con formalina, encontró un tronco braquiocefálico de 20 mm, una arteria carótida común izquierda de 14 mm, una arteria subclavia izquierda de 17.9 y un tronco común de 2.6 mm. Shin10, también en cadáveres preservados, describe un diámetro del tronco braquiocefálico de 18.3 mm, de la arteria carótida común izquierda de 9.5 mm y de la arteria subclavia izquierda de 10.6 mm.
Macchi13, mediante doppler, obtuvo un tronco braquiocefálico de 6.31 mm (DE ± 0.87), la arteria carótida común izquierda 7.37 mm (DE ± 0.47) y la arteria vertebral izquierda 3.32 mm (DE ± 0.59). Kahraman15, en un trabajo con pacientes mediante arteriografía, señala un tronco braquiocefálico de 12.07 mm (DE ± 1.58), arteria carótida común izquierda de 7.15 mm y arteria subclavia izquierda de 9.04 mm (DE ± 1.74). Finalmente, Matula26, a través de preparados anatómicos, pacientes con angiografías y estudios doppler, encontró que el diámetro de la arteria vertebral izquierda era menor de 3.5 mm.
En cuanto al presente trabajo, se encontró que la medida interna del tronco braquiocefálico en los casos que no presentaban variantes anatómicas fue de 14,3 mm (DE 1,1), muy superior al descrito por Macchi13 y Herrera12, pero inferior a los hallazgos de Yeri25.
La longitud del tronco común fue de 10,79 mm (DE ± 2,34) y la medida interna del tronco braquiocefálico fue de 10.5 mm (DE ± 1.6), la cual fue inferior a los hallazgos encontrados por Alsaif, 15 mm y 30.33 mm24, respectivamente, y muy similar al descrito por Kodama, 11 mm27. Es importante resaltar que ninguno de los estudios revisados refiere la distancia entre el tronco braquiocefálico y la arteria carótida común izquierda, que se desprenden de un mismo ostium, y que para nuestro caso fue de 2,09 mm (DE ± 1,09).
El diámetro interno de la arteria carótida común izquierda fue de 5.65 mm (DE ± 1,4), muy inferior a lo relatado por Yeri, Shin, Kahraman y Alsaif25,10,15,24.
En cuanto a las arterias vertebrales, acorde con lo relatado en la literatura, se ha descrito que el diámetro interno de una arteria vertebral menor de 3.5 mm se considera hipoplásica28. Para el caso nuestro, el promedio fue de 3.2 mm (DE 1,36) y la distancia entre la arteria vertebral izquierda y la arteria subclavia izquierda fue de 1,38 mm (DE ± 1,46); esta última fue muy similar a la encontrada por Herrera13, 1,75 mm (DE ± 0.64), pero para este mismo autor el hallazgo del diámetro fue de 3.9 mm. Matula26, por su parte, encontró que un alto porcentaje de arteria vertebral izquierda fue inferior a 3.5 mm; Macchi13 reportó una medida de 3.32 mm (DE 0.59), mientras que Alsaif24 describió una medida interna de la arteria vertebral izquierda de 5.5 mm.
Muchos de los trabajos publicados a la fecha se han enfocado en muestras poblacionales, como griegos1, indios8,13, nepaleses11, coreanos10, keniatas7 y jordanos18. En nuestro caso, debido al proceso de mestizaje, se considera mejor hacer alusión a una muestra en determinada población y no hacerla extensiva a toda la población colombiana y, más bien, promover otros estudios en diferentes ciudades del país con el ánimo de unificar cifras.
Otro de los puntos a considerar, en cuanto a las discrepancias, en las medidas encontradas de las estructuras del arco aórtico donde aparecían variantes anatómicas, frente a los distintos autores, son las muestras y métodos utilizados para tal proceso; autores como Ogeng’o, Shin, Bhattarai, Herrera, Rekha y Nayak7,10,11,12,14,17 utilizaron material preservado mediante formaldehído, el cual produce alteraciones en los especímenes anatómicos. Por otro lado, los estudios radiológicos desarrollados por Natsis, Müller, Ergun, Mustafa, Satyapal y Jalili1,16,20,18,21,22, tomografía computarizada, arteriografías, doppler y resonancia magnética, realizados en pacientes que asistieron a consulta por trastornos relacionados con el sistema circulatorio, dan unas mediciones aproximadas, más si se tiene en cuenta que dichas valoraciones fueron realizadas posteriormente y no al momento del examen diagnóstico.
Conclusión
Es importante señalar que el porcentaje de variantes encontradas en este estudio, aunque ligeramente inferior a las encontradas por Herrera12, —el primer estudio de este tipo realizado a este respecto—, no difiere en grandes proporciones y es una referencia para cirujanos y otras especialidades médicas relacionadas con enfermedades y terapia endovascular en la cabeza y el cuello que permitirán un diagnóstico adecuado y predecir una serie de complicaciones con la aplicación de procedimientos más seguros.
La realización de este tipo de estudios en cadáveres frescos permite una aproximación más cercana a la realidad respecto a las mediciones de las estructuras vasculares, que en las muestras de cadáver conservadas con formaldehído y utilizadas en salas de autopsias están sujetas a distorsiones por efecto químico y manipulación por estudiantes y funcionarios de estos laboratorios.
