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Introducción
El síndrome metabólico es una entidad clínica crónica, caracterizada por un grupo de factores de riesgo que implican un problema mundial en la salud pública1; es un trastorno metabólico con incidencia importante, directamente relacionado con enfermedades crónicas no transmisibles que causan gran morbimortalidad y que incluye obesidad de distribución central, elevación de los triglicéridos, dislipidemia aterogénica, hiperglucemia e hipertensión arterial2, acompañado de estados protrombóticos (aumento de fibrinógeno, factor VII, incremento del inhibidor - 1 del activador del plasminógeno tisular, alteraciones plaquetarias y daño endotelial) y periodos proinflamatorios determinados por elevaciones de citocinas y reactantes de fase aguda (proteína C reactiva)3 que favorecen la aparición de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular4.
Con relación a los aspectos históricos de este síndrome, en 1923 Kylin describió la asociación entre hiperglucemia, hipertensión arterial y gota5. En 1956, Vague relacionó la obesidad androide, la hiperuricemia y el riesgo cardiovascular; en 1988, Reaven reportó esta entidad como la alteración de la tolerancia a la glucosa, hipertensión e hipertrigliceridemia junto con el déficit de HDL, que ocasiona mayor morbimortalidad, a lo que denominó "síndrome X"6, y también ha recibido nombres como síndrome de resistencia a la insulina, síndrome plurimetabólico, cuarteto de la muerte y síndrome dismetabólico cardiovascular; a partir de 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo denomina síndrome metabólico7.
Según los datos epidemiológicos, alrededor del mundo se han establecido diferentes prevalencias que dependen de los criterios utilizados para su diagnóstico, como es el caso del estudio Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA) realizado en el año 2008 que evaluaba el riesgo cardiovascular en varias ciudades de América Latina, identificando la tasa más alta de síndrome metabólico en personas con edades entre los 26 y 64 años. Al considerar la definición del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III)8, encontraron en Ciudad de México una prevalencia de síndrome metabólico del 27 %, en Barquisimeto del 26 %, en Santiago de Chile del 21 %, en Bogotá del 20 %, en Lima del 18 %, en Buenos Aires del 17 % y, finalmente, en Quito del 14 %9. Entretanto, en Europa se observaron prevalencias del 15,7 % en hombres y del 14,2 % en mujeres. Por otra parte, en Estados Unidos la prevalencia es de un 23,4 % 10. Las investigaciones en la población colombiana han demostrado prevalencias de un 39 %11.
Se ha intentado diagnosticar el síndrome metabólico según diferentes consensos, organizaciones o grupos científicos internacionales que han emitido diversos criterios de diagnóstico, entre los que se destacan el Programa Nacional de Educación en Colesterol - Adult Treatment Panel III (NCEP- ATP III), la Organización Mundial de la Salud, la Federación Internacional de Diabetes y el Grupo Europeo de Estudio de Resistencia a la Insulina (EGIR), entre otros12. Estos criterios diagnósticos varían según los autores y los comités de expertos, que intentan agrupar varios factores de riesgo basados en evidencia aplicable5.
De acuerdo con lo anterior, esta revisión tuvo como objetivo la comparación entre los principales criterios de diagnóstico usados en la actualidad para el diagnóstico del síndrome metabólico.
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica retrospectiva mediante consulta en bases de datos, como SciELO, National Center for Biotechnology Information (NCBI) y ScienceDirect, con el uso de palabras clave validadas en DeCS y Mesh en inglés y español, respectivamente. Se incluyeron artículos de revisión y de investigación publicados entre 2004 y 2019 en idioma inglés y español, cuyo tema central fuera síndrome metabólico. La calidad de los manuscritos fue evaluada teniendo en cuenta el índice de calidad relativo SJR, también el cuartil de las revistas de publicación de cada artículo; adicionalmente, se tuvieron en cuenta boletines oficiales de las organizaciones que han definido los criterios de diagnóstico para la enfermedad. Se excluyeron aquellos que no proveían información relevante para la revisión.
Resultados
Con el fin de determinar los diferentes criterios para el diagnóstico de síndrome metabólico, se analizaron aquellos componentes incluidos en los consensos de diferentes organizaciones, teniendo en cuenta obesidad abdominal, glucemia, niveles de triglicéridos, colesterol HDL, presión arterial y resistencia a la insulina (Tabla 1)13-15.
Tabla 1 Criterios para el diagnóstico de síndrome metabólico
| CRITERIO | IDF3 | ATP III13/ (NCEP)5 | OMS6 | EGIR14 | AHA/NHLBI15 | ALAD9 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| CC* | Perímetro de cintura: > 90 cm en hombres y > 80 cm en mujeres (para Asia y Latinoamérica) | Circunferencia de cintura: 102 cm en hombres, 88 cm en mujeres | Relación cintura/cadera (RCC) > 0.90 en hombres; > 0.85 en mujeres o índice de masa corporal > 30 kg/m2 | Circunferencia de cintura ≥ 94 cm hombres y ≥ 80 cm mujeres | Circunferencia de cintura: ≥ 102 cm en hombres ≥88 cm en mujeres | Perímetro de cintura: > 94 cm en hombres y > 88 cm en mujeres. |
| TGC* | >150 mg/dl (o en tratamiento con hipolipemiante específico) | ´=150 mg/dl | Aumento de los triglicéridos plasmáticos (> 150 mg/dl) o HDL colesterol bajo (< 35 mg/dl en hombres y < 40 mg/dl en mujeres) | Triglicéridos > 150 mg/dl | ≥150 mg/dl | > 150 mg/dl (o en tratamiento hipolipemiante) |
| C-HDL* | < 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres (o en tratamiento con efecto sobre cHDL) | < 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres. | N/A | HDL-C < 39 mg/dl en ambos sexos | <40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres | <40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres (o en tratamiento con efecto sobre cHDL) |
| PA* | PAS>130 mm Hg y/o PAD>85 mm Hg o en tratamiento hipertensivo. | PAS>130 mm Hg y/o PAD >85 mm Hg | Aumento de la tensión arterial (>140/90 mm Hg) o medicación antihipertensiva | PA ≥ 140/90 mm Hg o con tratamiento antihipertensivo | PAS > 130 mm Hg y/o PAD > 85 mm Hg | PAS>130 mm Hg y/o PAD > 85 mm Hg o en tratamiento hipertensivo. |
| GA* | Glicemia en ayunas >100 mg/dl o DM2 diagnosticada previamente | Glicemia en ayunas >110 mg/dl | Dos horas postcarga de glucosa > 140 mg/dl. † Glucemia plasmática en ayunas > 110 mg/dl o 2 horas postcarga de glucosa > 200 mg/dl | glucosa en ayunas ≥ 110 mg/dl | Glicemia en ayunas > 100 mg/dl o | Glicemia anormal en ayunas intolerancia a la glucosa, o diabetes |
| Dx | Obesidad abdominal más 2 de los 4 restantes | 3 o más de cualquiera de los criterios | 3 o más de cualquiera de los criterios | N/A | 3 o más criterios | Obesidad abdominal más 2 de los 4 restantes |
| MAL | N/A | N/A | Excreción urinaria de albúmina > 20 μg/min o relación albúmina: creatinina > 30 mg/g | N/A | N/A | N/A |
ALAD: Asociación Latinoamericana de Diabetes; CC: circunferencia de cintura; C-HDL: colesterol de alta densidad; Dx: diagnóstico; EGIR: European Group for the Study of Insulin Resistance; GA: glucosa en ayuno; IDF: Federación internacional de diabetes; MAL: microalbuminuria; NCEP: National Cholesterol Education Program; NHLBI: National Heart, Lung and Blood Institute; OMS: Organización Mundial de la Salud; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica,; Panel III (ATP III): National Cholesterol Education Program Adult Treatment; TGC: triglicéridos.
Discusión
Los hábitos de vida son los principales factores de riesgo expuestos en la fisiopatología del síndrome metabólico; el sedentarismo, el incremento en el consumo de grasas saturadas, la disminución de la ingesta de frutas y verduras, el aumento del tiempo dedicado al ocio y el grado de urbanización son algunas causas que desencadenan la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles16.
En 1999, la definición del European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) mantiene la resistencia a la insulina como un componente esencial para el diagnóstico de síndrome metabólico; se considera como el principal determinante etiológico del mismo17. Posteriormente, en 2009 el diagnóstico de síndrome metabólico se establecía con la presencia de tres de cinco criterios o factores, incluidas glucemias mayores a 110 mg/dl e hipertrigliceridemia, y se prescindía de la guía estandarizada en el año 2004 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) que consideró que el intervalo biológico de una normoglucemia era de 70 a 100 mg/dl6.
Hacia el año 2003, la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) modificó los criterios del Adult Treatment Panel III (ATP III) para resaltar el papel central de la resistencia a la insulina, por lo que denominó al síndrome metabólico como síndrome de resistencia a la insulina, que involucraba el criterio de alteración de glucemia en ayunas o intolerancia a los carbohidratos, más la presencia de varios factores de riesgo que incluían sobrepeso u obesidad a partir de un índice de masa corporal mayor a 25 kg/m2, hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL, presión arterial elevada mayor de 130/85 mm Hg y asociación a antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión o enfermedad cardiovascular, síndrome de ovario poliquístico y enfermedad cardiovascular, pero incluía el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 217.
Durante el año 2005, la Federación Internacional de Diabetes (FID) incluyó la adiposidad abdominal como requisito para hacer diagnóstico de síndrome metabólico, teniendo en cuenta el grupo étnico y las características de contextura de las personas, así como sus hábitos alimenticios y costumbres, que difieren en cada país, lo que dificulta establecer los puntos de corte que diagnostican la obesidad abdominal18. Sin embargo, la FID toma el perímetro abdominal como factor indispensable incluyente en el diagnóstico, y apropian como referencia el perímetro abdominal estandarizado para Asia y para Latinoamérica de 90 cm para los hombres y 85 cm para las mujeres, más 2 de los 4 criterios o factores de riesgo siguientes: hipertrigliceridemia, déficit de HDL, aumento de la presión arterial mayor de 130/85 mm Hg, aumento de glucemia basal mayor a 100 mg/dl, diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y prueba de tolerancia oral a la glucosa mayor de 140 mg/dl19.
Igualmente, en ese mismo año se congregó al ATP III y a la American Heart Association (AHA), junto con la American Heart Association-National Heart, Lung and Blood Institute, donde se incluyen los mismos factores del ATP III y se estableció el parámetro del perímetro abdominal mayor a 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres, atribuyendo síndrome metabólico en caso de cumplir 3 factores de 5, incluidos insulinorresistencia y estados protrombóticos20.
El síndrome metabólico tiene entonces tres probabilidades etiológicas: la obesidad y los trastornos del tejido adiposo, la resistencia a la insulina y un conjunto de factores independientes (moléculas de origen hepático, vascular e inmunológico) que se relacionan entre sí con componentes específicos. Así mismo, una dieta alta en calorías, asociada a sedentarismo21, genera un exceso de tejido adiposo que no solo significa una fuente alta de energía, sino un exceso de tejido graso por eliminar. Lo anterior forma una cascada proinflamatoria dada por la liberación de interleucina 6 (IL6) y factor de necrosis tumoral alfa (FNT alfa)22, que reduce la adiponectina, como mediador antiinflamatorio y, a su vez, sensibiliza al endotelio vascular para la vasoconstricción, incrementando la presión arterial, lo que genera mayor concentración de óxido nítrico, menor eliminación de radicales libres y aumento de ácidos grasos libres a la circulación. En paralelo, se produce resistencia a la acción de la insulina, condición en la que los tejidos presentan una respuesta disminuida para disponer de la glucosa circulante ante la acción de la insulina23.
De forma escalonada, el síndrome metabólico aplica todos sus factores de riesgo: obesidad, resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia aterogénica, estado protrombótico, estado proinflamatorio, disfunción endotelial, hígado graso alcohólico (Nash) y enfermedad cerebrovascular24.
También se considera la obesidad abdominal como uno de los retos a los que los médicos se deben enfrentar a diario, que implica deterioro en la calidad de vida, impacto en la salud pública y un efecto negativo en la población en general25, debido a que el desarrollo de síndrome metabólico incrementa el riesgo de presentar enfermedades altamente mortales, así como la morbilidad, y, finalmente, genera costos elevados al sistema26.
En el año 2009, la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) realizó un estudio sobre Epidemiología, Diagnóstico, Control, Prevención y Tratamiento del síndrome metabólico en Adultos, que facilitó a los clínicos tomar mejores decisiones a la hora de diagnosticar y tratar pacientes con síndrome metabólico. Dicha asociación recomienda utilizar en la práctica clínica la definición de la IDF con los nuevos criterios latinoamericanos para establecer el punto de corte del perímetro de cintura abdominal de 94 cm en hombres y 88 cm en mujeres. Sin embargo, para estudios epidemiológicos es recomendable identificar también el síndrome metabólico con el criterio ATP III con el fin de poder comparar los resultados.27
Igualmente, en el año 2009, expertos de la Federación Internacional de Diabetes y de la American Heart Association-National Heart, Lung and Blood Institute AHA/NHLBI-Guías del Adult Treatment Panel III unificaron criterios diagnósticos, que se publicaron en la revista Circulation con el título de "Harmonizing the Metabolic Syndrome", en los que se incluyó al perímetro abdominal como uno más de los elementos diagnósticos del síndrome metabólico, siendo prioritaria su presencia para el diagnóstico. El síndrome metabólico debía ser definido como la presencia de tres componentes descritos por la Federación Internacional de Diabetes y la American Heart Association-National Heart, Lung and Blood Institute tomando en cuenta a la población y al país específico para la definición del corte del perímetro abdominal28.
El diagnóstico de síndrome metabólico según la unificación de criterios (Harmonizing the Metabolic Syndrome) se establece por:
Aumento del perímetro abdominal: definición específica para la población y el país.
Aumento de triglicéridos: mayores o iguales a 150 mg/dl (o en tratamiento hipolipemiante específico).
Disminución del colesterol HDL: menor de 40 mg/dl en hombres o menor de 50 mg/dl en mujeres (o en tratamiento con efecto sobre el HDL).
Elevación de la presión arterial: presión arterial sistólica mayor o igual a 130 mm Hg y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 85 mm Hg (o en tratamiento antihipertensivo).
Elevación de la glucosa de ayunas: mayor o igual a 100 mg/dl (o en tratamiento con fármacos por elevación de glucosa)28.
De acuerdo con lo anterior, la identificación del síndrome metabólico se hace con 3 de los 5 componentes propuestos.
El American College of Cardiology y la American Heart Association el 12 de noviembre del 2013 implementaron una guía de recomendaciones terapéuticas para adultos (mayores de 21 años) con niveles altos de colesterol, con el propósito de disminuir su riesgo cardiovascular, por medio de terapia farmacológica de baja, media y alta intensidad. Por otra parte, en 2019 se publicó un consenso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes en el que se destacan los factores de riesgo con mayor asociación para desarrollar síndrome metabólico en adultos, como el sedentarismo, la malnutrición, el índice de masa corporal y el aumento del perímetro abdominal como recomendaciones fuertes, así como la implementación de estrategias de prevención primaria para disminuir el riesgo de desarrollo de síndrome metabólico en adultos9.
Actualmente, las definiciones más utilizadas para el diagnóstico del síndrome metabólico son las establecidas por la Federación Internacional de Diabetes y del Adult Treatment Panel III en su versión modificada 201513. Ambas reconocen la necesidad de ajustar los parámetros para el diagnóstico de obesidad abdominal a las características étnicas y regionales, por lo que presentan las definiciones que corresponden a las poblaciones latinas. En Latinoamérica se carece de puntos de corte de perímetro de cintura, por lo que se propone que se utilicen los puntos de corte de 95,5 cm en el hombre y de 91,5 cm en la mujer para el diagnóstico de la obesidad abdominal y, de igual forma, se use como uno de los criterios de síndrome metabólico para esta población29.
El síndrome metabólico es una entidad de alta prevalencia mundial y regional, que frecuentemente se acompaña de complicaciones, tanto cardiovasculares como metabólicas. Por esta razón, se ha convertido en un gran riesgo para la salud de los individuos22 y sigue manteniendo la resistencia a la insulina como una de las bases fundamentales para el desarrollo de esta entidad; sin embargo, el plan de manejo debe ser indivualizado, ya que cada paciente presenta factores de riesgo diferentes30. Este síndrome abarca un grupo de componentes estrechamente relacionados entre sí, que incrementan el riesgo de eventos cerebrovasculares y de diabetes mellitus tipo 231. La revisión de consensos y juntas de expertos muestra que los criterios diagnósticos representan una herramienta importante al momento de evaluar factores que se deben cambiar en los pacientes desde la atención primaria en salud implementando cambios terapéuticos en el estilo de vida de los pacientes. Adicional a ello, se manifiesta una preocupación frente a este creciente problema de salud pública que conlleva al elevado índice de morbimortalidad asociado con estos problemas metabólicos, para lo cual es indispensable generar programas de información, educación y comunicación dirigidos a estas poblaciones y encaminados a la promoción de la alimentación saludable y la actividad física32.
Respecto a la presión arterial, se encontraron leves diferencias entre la Organización Mundial de la Salud y el European Group for the Study of Insulin Resistance, que plantean una tensión arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg, mientras que la Federación Internacional de Diabetes, la Asociación Latinoamericana de Diabetes, la American Heart Association-National Heart, Lung and Blood Institute y el Adult Treatment Panel III prooponen una presión arterial mayor o igual a 130/85 mm Hg. Adicionalmente, en la glucemia en ayunas se observa una diferencia entre los criterios de la American Heart Association-National Heart, Lung and Blood Institute, Federación Internacional de Diabetes y los criterios del Adult Treatment Panel III/ National Cholesterol Education Program y la Organización Mundial de la Salud que consideran una concentración de glucosa mayor a 100 mg/dl, mientras los otros criterios manejan un valor de mayor a 110 mg/dl, resaltándose que la Organización Mundial de la Salud es la única que incluye el criterio de microalbuminuria.
Conclusiones
La principal discrepancia entre los distintos criterios para diagnóstico de síndrome metabólico es el perímetro abdominal, ya que hay un punto de corte para cada población, en el que se resalta que la definición de la Federación Internacional de Diabetes es la más usada para Latinoamérica, donde un criterio obligatorio a tener en cuenta es la obesidad abdominal.
Todas las definiciones revisadas incluyen circunferencia de cintura, triglicéridos y presión arterial, de lo cual se deduce que estos tres parámetros son los principales factores para la aparición del síndrome metabólico.
El impacto de esta revisión radica en ser un material de referencia para el personal de salud en Colombia y en otras partes del mundo, para considerar los criterios que mejor se ajusten al diagnóstico de síndrome metabólico en una población.
