Introducción

La diabetes es una de las mayores emergencias sanitarias mundiales del siglo XXI. Está entre las diez principales causas de muerte en el mundo y, junto con las otras tres principales enfermedades no transmisibles (cardiovasculares, cáncer y respiratorias), representa más del 80 % de todas las muertes prematuras por enfermedades no transmisibles. En 2015, 39,5 millones de los 56,4 millones de muertes en todo el mundo se debieron a enfermedades no transmisibles¹. En tal sentido, la diabetes mellitus es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria aterosclerótica, y estos pacientes frecuentemente son sometidos a procedimientos quirúrgicos como parte del tratamiento². La estrategia de intervención para los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivaso ha sido objeto de investigación en varios estudios, en los cuales se concluye que la estrategia de procedimiento de cirugía de revascularización coronaria (CABG) es superior en el grupo de pacientes con diabetes mellitus y enfermedad multivaso, sobre todo en cuanto a tasas menores de infarto agudo de miocardio (IAM) y de fallecimientos de cualquier causa a 5 años. Esta enfermedad puede ser un predictor de riesgo de complicaciones para CABG, sumado a que los pacientes con diabetes mellitus tienen otros predictores asociados a factores como la obesidad, la hipertensión arterial y el género³,⁴. Estudios previos han demostrado que la diabetes mellitus es un predictor independiente para complicaciones posteriores al CABG⁵,⁶.

Este tema es de alta importancia debido al aumento en la prevalencia de diabetes mellitus y de sus complicaciones, por lo que prima no solo conocer las características clínicas, sino analizar las complicaciones asociadas para así prever el riesgo individual de los pacientes antes de realizar un procedimiento quirúrgico. Estos resultados podrán ser utilizados por otras instituciones en las que se cuente con una población similar, como medida de seguridad del paciente. En este trabajo se buscó determinar las características sociodemográficas, clínicas y de procedimiento, asociadas a complicaciones en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria severa, sometidos a revascularización quirúrgica en un centro cardiovascular de alta complejidad de la ciudad de Medellín, Colombia.

Métodos

Se realizó un estudio observacional de cohorte retrospectivo, en el que, por medio de fuente secundaria (historias clínicas), se obtuvieron datos de 163 pacientes en un periodo de 24 meses. Los criterios de inclusión fueron diabetes mellitus tipo 2 o prediabetes, enfermedad coronaria multivaso, haberse sometido a CABG y ser mayor de 18 años; mientras que los criterios de exclusión fueron enfermedad coronaria y diabetes mellitus, a quienes se les realizó intervención percutánea exclusiva. Se contó con el “Protocolo del paciente diabético que va a ser llevado a cirugía cardíaca”, y, por tanto, a todo paciente ingresado con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con o sin elevación del segmento ST se le realizó prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1C), con técnica estandarizada de cromatografía líquida. Si las glucometrías se encontraban fuera de las metas fijadas para el paciente (glicemia en ayunas mayor de 140 mg/dl y glicemia posprandial mayor de 180 mg/dl), el grupo de medicina interna optimizaba el manejo y podrían ser llevados a cirugía según la opinión del grupo de cirugía cardiovascular. En el posoperatorio, por su parte, se les ordenó antiagregación con ácido acetilsalicílico, y solo en el caso de requerir revascularización percutánea con implante de stent se indicó doble antiagregación.

La información se recolectó en una base de datos estandarizada en el programa Excel y el análisis se hizo con base en las características de las variables. Para el procesamiento de la información se usó el programa SPSS v.2.0. Para las variables cuantitativas se tuvieron en cuenta las medidas de tendencia central y de dispersión correspondiente, de acuerdo con su distribución mediante el estadístico Kolmogorov-Smirnov, por lo que se describen con mediana y rango intercuartílico; para las variables cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas y relativas. En el análisis bivariado se usó la prueba Chi cuadrado de independencia de Pearson para las variables cualitativas, y se calcularon los riesgos relativos (RR) con sus respectivos intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %); para las variables cuantitativas se usó la U de Mann-Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un valor de a = 0,05. El análisis multivariado se efectuó mediante regresión logística binaria, y la selección de las variables candidatas de ingreso al modelo se seleccionaron según el criterio de Hosmer-Lemeshow (p <0,25). Los resultados se presentan mediante razón de disparidad (OR) ajustada con IC 95 % y su valor p. El R cuadrado de Nagelkerke se usó para determinar el porcentaje de variabilidad de que el evento fuera explicado por el modelo.

Tanto la recolección como el análisis de datos fueron aprobados por el comité de ética de la Clínica Cardio VID de la ciudad de Medellín. Se consideró como un estudio sin riesgo de acuerdo con las disposiciones legales colombianas, por las cuales se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, dadas en la resolución 8430 de 1993.

Resultados

La cohorte contaba con un total de 163 pacientes; el 50 % tenía 64 años o menos y el 69,8 % eran hombres; un 84 % tenía diagnóstico de prediabetes, del cual el 59,9 % no recibía tratamiento; el 59,9 % tenía antecedente de tabaquismo, el 10,5 % tenía antecedente de alcoholismo y el 66 % de dislipidemia. Para las variables clínicas se evidencia cómo la clase funcional NYHA II fue la más frecuente, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preintervención para el 50 % de los pacientes, en valores del 54,5 % o menos. En cuanto a las complicaciones, el 24,1 % presentó alguna, y de estas el 2,5 % correspondió a sangrado posquirúrgico, 2,5 % a muerte posterior al procedimiento, 1,9 % a taponamiento cardiaco, 6,2 % a infección del sitio operatorio y 7,4 % a eventos MACE. Las variables completas se observan en la tabla 1.

Se encontró una asociación estadísticamente significativa con la edad (p 0,004), antecedente de dislipidemia (RR=1,84; IC95 %: 1,08-3,16; p 0,025) y la clase funcional de la NYHA preintervención (NYHA IV RR: 1,2; IC95 %:2,9-7,86; p 0,044). En las demás características no se observaron diferencias estadísticamente significativas (Tablas 2-3).

Las variables explicativas para el control de las crisis en el análisis multivariado fueron edad, IMC, FEVI preintervención, número de vasos comprometidos, antecedente de consumo de alcohol, tabaco y dislipidemia (Tabla 4). El 23 % de la variabilidad de la probabilidad de tener complicaciones posquirúrgicas se explicó por el modelo (R2 0.23) con prueba de Hosmer-Lemeshow 0.90.

Discusión

La diabetes mellitus aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Los altos niveles de glucemia pueden hacer que el sistema de coagulación de la sangre sea más activo y aumente así el riesgo de formación de coágulos. Además, la diabetes mellitus está asociada a hipertensión arterial y dislipidemia, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares, como angina de pecho, enfermedades coronarias, infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica e insuficiencia cardiaca congestiva⁷. Por esta razón, en todo el mundo se han realizado estudios en los que se ha discutido el mejor método para abordar la enfermedad coronaria multivaso en estos pacientes y, se ha concluido, entre otros aspectos, que la selección de la estrategia de revascularización depende no solo de la complejidad de la lesión, sino de características como edad, comorbilidades, función cardiopulmonar y fragilidad⁸.

Un análisis realizado en un estudio de revascularización por angioplastia (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation —BARI—)⁹, estudio aleatorizado que compara los pacientes sometidos a CABG vs. intervención percutánea (percutaneous transluminal coronary Angioplasty —PTCA—) en pacientes con enfermedad coronaria multivaso, mostró un aumento de la mortalidad en los pacientes sometidos a angioplastia. En forma similar, los resultados del estudio Emory (angioplastia vs. cirugía) recomiendan que se prefiere la revascularización por encima de la angioplastia en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso¹⁰. El estudio FREEDOM (The Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease) fue diseñado para comparar CABG vs. intervención percutánea y así definir la terapia óptima en pacientes diabéticos; este estudio reclutó una cohorte de pacientes con diabetes mellitus de alto riesgo, y fue el estudio más grande aleatorizado dedicado a pacientes con diabetes mellitus y enfermedad coronaria multivaso. En éste, los valores de LDL (lipoproteínas de baja densidad), presión arterial, HbA1C (hemoglobina glicosilada) y función renal fueron seguidos con especial cuidado a través de metodología estandarizada en todos los pacientes. Se concluyó que la estrategia CABG fue superior en el grupo de pacientes con diabetes mellitus y enfermedad multivaso, sobre todo en cuanto a tasas menores de IAM y de fallecimientos de cualquier causa a 5 años¹¹.

Se conoce, además, que el riesgo de complicaciones en los pacientes con diabetes mellitus es superior tras la realización de procedimientos quirúrgicos. Los resultados del estudio muestran una incidencia de complicaciones posquirúrgicas similares a las reportadas en estudios previos. En un metaanálisis, Bundhun et al., quienes compararon eventos adversos a largo plazo en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2 tratados con cirugía de revascularización quirúrgica, reportaron una incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) del 11 %, y concluyeron que la mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en seguimiento al año (OR= 1,54, IC95 %: 1,37-1,71, p <0,00001). Sin embargo, mostraron que para MACE y ECV no hubo diferencias estadísticamente significativas (OR=1,15, IC95 %=0,81-1,64, p 0,44)⁹. En otro estudio, Brush Jr. et al. mostraron una incidencia de infección del sitio quirúrgico menor a la observada en este estudio (1,4 %), la cual fue similar para sangrado posquirúrgico (1,7 %)¹⁰. Por otra parte, Lemaignen et al. describieron, en un estudio de infección esternal después de cirugía cardíaca, de 7.275 pacientes (19,1 % diabéticos), que el 4,1 % presentó infección del sitio operatorio y de estos el 2 % cumplió criterios para mediastinitis, lo que implica una incidencia mayor a la reportada en este estudio, la cual fue de 0 %¹¹, que podría estar influenciada por el tamaño de la muestra.

El presente estudio encontró que la posibilidad de complicaciones en los pacientes diabéticos sometidos a revascularización quirúrgica incrementa conforme aumenta la edad (OR= 1,059; IC95 %: 1,004-1,117; p 0,004), similar a lo observado en el metaanálisis de Bundhun et al., en el que se evidenció que en el grupo de edad de más de 75 años hay mayor asociación con el riesgo de mortalidad posquirúrgica (OR=9,18, IC95 %= 2,84-29,67, p <0,001) y la FEVI. En el metaanálisis en mención se encontró una asociación estadística en el grupo de entre 25-40 % (OR= 1,8, IC95 %= 1,15-2,81, p 0,01); sin embargo, en este estudio no se observó significancia estadística. En cuanto al número de vasos comprometidos se halló un resultado similar de no significancia estadística en ambos. Para la dislipidemia se observó un aumento en el riesgo en ambos, pero sin significancia estadística.

En ninguno de los metaanálisis se encontró la variable alcoholismo, que en este estudio entró al modelo multivariado. Pese a que no se obtuvo una significancia estadística, es una variable a considerar en futuros estudios dado el riesgo de aumento de las complicaciones posquirúrgicas en este grupo de pacientes.

Esta investigación tiene las limitaciones propias de un estudio de un solo centro y de tipo observacional retrospectivo. Al tratarse de un estudio con fuente secundaria, de la cohorte inicial muchos pacientes no fueron incluidos por no tener la información completa y necesaria para ingresar. Además, se puede inferir que la significancia estadística, que para algunas variables no fue significativa, se pudo deber al tamaño reducido de la muestra.

A pesar de la importancia demostrada en la temática, esta no ha sido objeto de investigación institucional y no se ha documentado, hasta ahora, a lo largo del territorio nacional. Como se evidenció, se ha abordado desde otras perspectivas, especialmente al comparar las técnicas quirúrgicas, lo que demuestra que se trata de un ámbito del cual se dispone de información, pero que aún plantea retos de vacíos en el conocimiento y expone algunas variables que se deberían tener en cuenta en la evaluación perioperatoria de los pacientes.

Conclusiones

Los pacientes con diabetes mellitus y enfermedad coronaria multivaso tienen factores que aumentan el riesgo de desarrollar complicaciones cuando son sometidos a procedimiento de revascularización quirúrgica, y la incidencia de complicaciones posoperatorias en el presente estudio es comparable con la observada en estudios previos.¹³,¹⁴ Por otra parte, es importante resaltar cómo los factores explicativos, como edad, IMC, FEVI preintervención, número de vasos comprometidos, NYHA preintervención y antecedente de dislipidemia, alcoholismo o tabaquismo incluidos en el modelo, podrían explicar el 23 % del desarrollo de complicaciones en la cohorte estudiada.