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Introducción
La falla cardiaca es un problema de salud pública mundial que afecta a más de 23 millones de personas. Las cifras en los Estados Unidos de Norteamérica estiman 5.1 millones de afectados según el registro NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), y se espera que su prevalencia se incremente un 46% del año 2012 al año 2030. En contraste con otras enfermedades cardiovasculares, la prevalencia, la incidencia y la mortalidad por falla cardiaca están en aumento1,2.
Después del diagnóstico clínico de falla cardiaca, los pacientes son hospitalizados en promedio 0.87 veces al año, es decir, casi una vez por año3. La morbilidad y la mortalidad generadas por la falla cardiaca tienen grandes repercusiones económicas en el mundo. En los Estados Unidos de Norteamérica, durante el año 2012, el costo total de la falla cardiaca se estimó en $30.7 millones de dólares4. Después del egreso hospitalario por falla cardiaca agudamente descompensada, hasta un 60% de los pacientes deben ser rehospitalizados antes de 6 meses.
La mortalidad asociada a falla cardiaca es muy elevada, y es aún mayor en los pacientes de más de 65 años de edad. Se calcula una mortalidad a 8 años del 80% en los hombres y del 70% en las mujeres en este grupo5-9. Sin embargo, si los pacientes requieren hospitalización por falla cardiaca agudamente descompensada la mortalidad es mucho mayor: el 3-10% de estos pacientes fallecen dentro del hospital, el 10-20% fallecen en los primeros 30-60 días del egreso y el 50% fallecen en los primeros 6 meses después del egreso5,6,9-12.
Los estudios acerca de la epidemiología en América Latina muestran que la prevalencia de la falla cardiaca está en aumento debido al incremento de los factores de riesgo cardiovasculares en la población general, la mayor tasa de sobrevida a los eventos isquémicos cardiovasculares y el incremento en la expectativa de vida13. En Colombia, según datos del Ministerio de Protección Social, la principal causa de mortalidad es la enfermedad cardiovascular, la cual afecta principalmente a los grupos poblacionales mayores de 45 años. Entre las principales causas de esta elevada mortalidad están la enfermedad coronaria y la hipertensión arterial, que como hemos descrito anteriormente son los mayores condicionantes para desarrollar falla cardiaca. Según el reporte del Ministerio de Protección Social para el año 2011, la tasa de mortalidad por falla cardiaca era de 6.40 por 100.000 habitantes14.
En Colombia se ha intentado describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con falla cardiaca. En 2011 se realizó un estudio que buscó establecer el perfil clínico de los pacientes con falla cardiaca agudamente descompensada que ingresan al servicio de urgencias15, y en 2017 se describieron estos perfiles clínicos y hemodinámicos en pacientes con falla cardiaca agudamente descompensada16. Ningún registro previo incluyó cohortes de pacientes con falla cardiaca agudamente descompensada de instituciones de todo el territorio nacional y con seguimiento a largo plazo para poder conocer desenlaces clínicos, funcionales, mortalidad y rehospitalización. Por ello, el Registro Colombiano de Falla Cardíaca (RECOLFACA) pretende evaluar las características demográficas, clínicas y paraclínicas de los pacientes con falla cardiaca agudamente descompensada. Además, incluirá información sobre factores de riesgo, comorbilidad y condiciones desencadenantes relacionados con la falla cardiaca agudamente descompensada, al igual que de la evolución clínica de los pacientes hospitalizados y durante su manejo ambulatorio posterior, incluyendo información relacionada con el tratamiento, las complicaciones y la carga social de la falla cardiaca. Con estos datos sobre la realidad de la falla cardiaca en Colombia se busca generar políticas públicas para el diagnóstico y el tratamiento oportuno de esta enfermedad.
Método
Este estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico fue diseñado por los miembros del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC CCV). El comité coordinador del estudio estaba conformado por los doctores Juan Esteban Gómez, Clara Saldarriaga y Luis Echeverría. La coordinadora nacional fue la enfermera Paula Luna (SCC CCV). El comité administrativo estuvo integrado por Adriana Cruz y Diana Baquero (SCC CCV). La plataforma de recolección de datos y soporte electrónico estuvo a cargo de Jorge Bolaños (INFAMED).
El comité coordinador y la coordinadora nacional fueron los encargados de supervisar, monitorizar y coordinar el reclutamiento adecuado de pacientes, mientras que la coordinadora nacional fue la encargada de revisar la calidad de los datos ingresados y el correcto seguimiento de los pacientes reclutados.
Criterios de exclusión
– Paciente con antecedente de trasplante cardiaco, en lista activa de trasplante cardiaco o en trámites administrativos para ingresar a lista activa de trasplante cardiaco.
– Paciente con implante previo de un dispositivo de asistencia ventricular o en proceso de implante de un dispositivo de asistencia ventricular.
– Incapacidad para cumplir los seguimientos programados (telefónicos o presenciales) por condiciones sociales, personales u otras, según considere el investigador principal.
– Limitación neurológica que afecte la adherencia y el seguimiento farmacológico, según considere el investigador principal.
– Limitación social que afecte la adherencia y el seguimiento farmacológico, según considere el investigador principal.
Mediciones
Los pacientes incluidos en el estudio debían completar una fase de reclutamiento y una fase de seguimiento a los 6 meses después del ingreso; esta visita de seguimiento podía ser presencial o telefónica.
– La primera fase del estudio se realizó en 2017 y 2018, y la segunda fase en 2018 y 2019. Cada una de estas fases incluía reclutamiento (ingreso en la base de datos) y seguimiento, el cual se realizaba 6 meses después del reclutamiento y podía hacerse de manera presencial, telefónica o mediante información obtenida en la historia clínica para ese periodo (6 meses). Las variables consideradas fueron: –Variables sociodemográficas: edad, sexo, raza, estado civil, nacionalidad, municipio, departamento y área de residencia, escolaridad, régimen de seguridad social e institución médica donde el paciente recibe la atención.
– Variables clínicas: antecedentes patológicos, signos y síntomas detectados relacionados con la falla cardiaca (disnea paroxística, disnea de esfuerzo, dolor torácico, derrame pleural, taquicardia, edema de miembros inferiores, entre otros), hospitalizaciones por falla cardiaca y por otras causas, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), clasificación por estadios según el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), etiología de la insuficiencia cardiaca, tratamiento farmacológico, presencia de dispositivos, presentación de Stevenson, factores de descompensación, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca, detalles de la radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma, calidad de vida (EuroQol-5D), asistencia a un programa hospitalario de falla cardiaca y tipo de seguimiento recibido, y tratamiento farmacológico actual.
– Variables de laboratorio clínico: hemoglobina (g/dl), creatinina (mg/dl), nitrógeno ureico en sangre (mg/dl), tasa de filtración glomerular (ml/min/1.73 m2), electrolitos séricos (potasio y sodio, mmol/l), glucemia (mg/dl), péptido natriurético tipo B (pg/ml) y propéptido natriurético tipo B fragmento N terminal (pg/ml).
Registro de los datos
Los centros médicos registraron sus datos de forma independiente en una plataforma de registro diseñada para dicha labor y mediante un formato de transferencia electrónica en la web. Posteriormente, la información fue exportada a una base de datos central, siguiendo el estricto programa de transferencia electrónica, para conformar así un registro común de acceso restringido en Excel. Previo al análisis, se realizó una depuración de la base de datos, y se verificaron y corrigieron los valores extremos y atípicos o sospechosos de errores contactando directamente con la institución que generó el registro.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis netamente descriptivo de las características sociodemográficas y clínicas a línea de base de la cohorte. Las variables cualitativas se describen con valores absolutos y relativos (porcentajes). La normalidad de las variables cuantitativas fue explorada gráficamente por medio de histogramas y la prueba de normalidad de Shapiro Wilk; las variables con una distribución normal se presentan como media y desviación estándar, y de lo contrario se informan la mediana y los cuartiles primero y tercero (Q1-Q3). Todos los análisis se realizaron en el software estadístico Stata versión 14.0.
Aspectos éticos
Según la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, esta fue una investigación sin riesgo, dado que recolectó información de las historias clínicas y de las pruebas sistemáticas en esta población, sin generar procedimientos adicionales por fuera de la práctica diaria del manejo de los pacientes con falla cardiaca. Previo a su ejecución, el protocolo de investigación fue aprobado por el comité de ética de cada institución participante.
Resultados
Características sociodemográficas
En la primera fase del estudio participaron 20 instituciones coordinadas por cardiólogos especialistas en falla cardíaca y se reclutaron 521 pacientes. En la segunda fase del estudio se incluyeron otras 34 instituciones coordinadas por médicos cardiólogos y seis instituciones coordinadas por médicos internistas, y se reclutaron 2007 pacientes (Tabla 1) (Fig. 1).
Tabla 1 Instituciones participantes por departamentos y ciudades (en orden alfabético)
| Departamento | Ciudad | Institución |
|---|---|---|
| Amazonas | Leticia | Rafael Bustamante y Compañía Ltda. |
| Antioquia | Medellín | Clínica CardioVid Clínica El Rosario Clínica Las Américas Clínica Medellín |
| Rionegro | Centro Cardiovascular Somer In Care S.A. | |
| Atlántico | Barranquilla | Cardiodiagnóstico S.A. Cardiología Integral Centro Científico Asistencial Centro Cardiológico Procardiocaribe S.A.S. Clínica de la Costa Hospital Universidad del Norte Institución Clínica Iberoamérica IPS Salud Social |
| Bolívar | Cartagena | Centro Diagnóstico Cardiológico Unidad Cardiológica de Cartagena |
| Boyacá | Tunja | Clínica Mediláser |
| Duitama | Mediagnóstica S.A.S. Unidad de Diagnostico Cardiovascular Sveins |
|
| Caldas | Manizales | Clínica Avidanti Clínica San Marcel-Confa |
| Caquetá | Florencia | Clínica Mediláser |
| Cauca | Popayán | Hospital Universitario San José Unidad Cardiológica del Cauca Única S.A.S. |
| Cesar | Valledupar | Instituto Cardiovascular del Cesar (ICVC) |
| Chocó | Quibdó | Cardiodiagnóstico del Chocó |
| Córdoba | Montería | Cardio Care Colombia S.A.S. Hospicardio |
| Cundinamarca | Bogotá | Clínica Universitaria Colombia Colsanitas Clínicos IPS Fundación Clínica Shaio Fundación Santa Fe Hospital Militar Central Hospital Universitario San Ignacio Hospital Santa Clara |
| Chía | Clínica Chía | |
| Soacha | Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca | |
| Huila | Neiva | Clínica Mediláser Neiva |
| La Guajira | Riohacha | Clínica Renacer Clínica Riohacha |
| Magdalena | Santa Marta | Group Salud IPS |
| Meta | Villavicencio | Sociedad Cardiológica Colombiana S.A.S. |
| Nariño | Pasto | Clínica Nuestra Señora de Fátima Unimedic IPS |
| Norte de Santander | Cúcuta | Hospital Universitario Erasmo Meoz |
| Quindío | Armenia | Centro Cardiovascular & Diabetes MASSALUD |
| Risaralda | Pereira | Clínica Los Rosales Sanidad Policía Nacional Seccional Risaralda |
| Santander | Bucaramanga | Instituto del Corazón de Bucaramanga |
| Floridablanca | Fundación Cardiovascular de Colombia | |
| Sucre | Sincelejo | Hospital Universitario de Sincelejo |
| Tolima | Ibagué | Cardiología Siglo XXI |
| Valle del Cauca | Cali | Fundación Valle de Lili Angiografía de Occidente Clínica Amiga Dime Clínica Neuro Cardiovascular Clínica de Occidente Clínica Imbanaco Hospital Universitario del Valle |
| Roldanillo | Hospital San Antonio de Roldanillo |
Se incluyeron en total 2528 pacientes con falla cardiaca agudamente descompensada. El 57.59% eran hombres y la mediana de edad fue 69 años (Q1 = 59; Q3 = 78). El 43.83% estaban casados, el 57.91% no tenían ningún grado de escolaridad o solo habían cursado primaria incompleta, el 58.43% pertenecían al régimen social contributivo y el 72.82% venían del área urbana de sus ciudades. Los departamentos que reclutaron mayor número de pacientes (> 100) fueron Cundinamarca (14.32%), Valle del Cauca (14.28%), Caquetá (9.38%), Atlántico (9.38%), Antioquia (9.22%), Santander (7.08%), Boyacá (7.00%) y Risaralda (4.98%) (Figs. 2-3), mientras que las ciudades que reclutaron mayor número de pacientes (> 100) fueron Cali (347, 13.73%), Bogotá (309, 12.22%), Barranquilla (237, 9.38%), Florencia (237, 9.38%), Medellín (207, 8.19%), Bucaramanga (179, 7.08%), Pereira (126, 4.98%) y Tunja (112, 4.43%). Las capitales de todos los departamentos participantes incluyeron pacientes en el registro, al igual que Rionegro (Antioquia), Duitama (Boyacá), Roldanillo (Valle del Cauca), Chía y Soacha (Cundinamarca) (Fig. 4). Los departamentos con más instituciones participantes fueron Cundinamarca (9), Atlántico (8), Valle del Cauca (8) y Antioquia (5) (Figs. 1-5).
Comorbilidad
Las enfermedades concomitantes más comunes fueron hipertensión arterial (72.04%), enfermedad coronaria (28.08%), dislipidemia (25.74%), diabetes tipo 2 (24.66%), fibrilación atrial (22.28%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (17.54%), insuficiencia renal (17.26%) y valvulopatía (17.06%).
Características clínicas
La etiología más frecuente de la falla cardiaca fue la isquémica (43.87%), seguida de la hipertensiva (32.71%). El 11.83% de los pacientes tenían una clase funcional NYHA I, el 53.60% tenían clase II, el 29.87% clase III y el 4.71% clase IV. La clasificación ACC/AHA más común fue D (90.43%). El 73.54% de los pacientes tenían una FEVI reducida (< 40%), el 10.33% en rango intermedio (40-50%) y el 16.13% preservada (> 50%). El 22.47% tenían algún tipo de dispositivo implantable (cardiodesfibrilador implantable [CDI] el 9.93% y resincronizador más CDI el 5.02%) (Tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas (n = 2528)
| Variable | n (%) | Variable | n (%) |
|---|---|---|---|
| Etiología de la falla cardiaca | PAS (mmHg) | 120 (106-134) | |
| Isquémica | 1112 (43,99) | Frecuencia cardiaca (l.p.m.) | 72 (65-81) |
| Hipertensiva | 804 (31.80) | Radiografía de tórax | |
| Valvular | 331 (13.09) | Normal | 271 (10.72) |
| Taquicardiomiopatía | 66 (2.61) | Anormal | 858 (33.94) |
| Idiopática | 225 (8.90) | No se tienen datos | 1399 (55.34) |
| Metabólica | 16 (0.63) | Radiografía de tórax | |
| Chagásica | 88 (3.48) | Cardiomegalia | 730 (85.08) |
| Tóxica | 13 (0.51) | Congestión hiliar | 302 (35.19) |
| Viral | 20 (0.79) | Derrame pleural | 219 (25.52) |
| Quimioterapia | 17 (0.67) | Hallazgos en el ECG | |
| Congénita | 15 (0.59) | Ritmo sinusal | 869 (64.99) |
| Genética | 13 (0.51) | Hipertrofia | 192 (14.36) |
| Periparto | 8 (0.32) | Trastorno de repolarización | 295 (22.06) |
| Alcohólica | 2 (0.08) | Signos de isquemia | 131 (9.79) |
| Clase funcional NYHA | Marcapasos | 110 (8.22) | |
| I | 299 (11.83) | Fibrilación atrial | 237 (17.72) |
| II | 1355 (53.60) | Bloqueo auriculoventricular | 75 (5.60) |
| III | 755 (29.87) | Onda Q | 96 (7.18) |
| IV | 119 (4.71) | QRS (ms) | |
| Clasificación ACC/AHA | < 120 | 833 (62.26) | |
| C | 2390 (94.54) | 120-130 | 339 (25.34) |
| D | 138 (5.46) | 130-150 | 107 (8.00) |
| > 150 | 59 (4.41) | ||
| Valoración previa FEVI | Información DDVI | ||
| Sí | 2200 (87.03) | Sí | 1310 (63.84) |
| No | 328 (12.97) | No | 742 (36.16) |
| FEVI previa | DDVI (mm) | 57 (48-65)* | |
| Reducida (≤ 40%) | 1,661 (75.50) | FEVI actual (%) | 1509 (73.54) |
| Medio rango (41-49%) | 207 (9.41) | Reducida (≤ 40%) | 212 (10.33) |
| Preservada (≥ 50%) | 332 (15.09) | Medio rango (41-49%) Preservada (≥ 50%) |
331 (16.13) |
| Dispositivos previos | Hipertensión pulmonar | ||
| Sí | 566 (22.43) | Sí | 892 (43.47) |
| No | 1961 (77.57) | No | 947 (46.15) |
| Tipo de dispositivo | 245 (9.69) | No se tienen datos | 213 (10.38) |
| CDI | 127 (5.02) | Insuficiencia mitral | |
| Resincronizador + CDI | 97 (3.82) | Grado II | 883(43.03) |
| MPD bicameral | 49 (1.94) | Grado III | 342 (16.67) |
| MPD unicameral | 48 (1.90) | Grado IV | 178 (8.67) |
| Resincronizador | No se tienen datos | 649 (31.63) |
ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; CDI: cardiodesfibrilador implantable; DAV: dispositivo de asistencia ventricular; DDVI: diámetro diastólico de ventrículo izquierdo; ECG: electrocardiograma; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: New York Heart Association; PAS: presión arterialsistólica.
Discusión
El registro RECOLFACA es la primera aproximación que se realiza en nuestro país sobre el perfil clínico y demográfico de los pacientes con falla cardiaca en instituciones de gran parte del territorio nacional. Esta información es de gran relevancia porque permitirá caracterizar la población y servir como base para diseñar políticas públicas que brinden una mejor atención en salud a esta población. Este importante proyecto epidemiológico, realizado por el Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplantes e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, es pionero en la evaluación de las enfermedades cardiovasculares en Colombia y, adicionalmente, servirá como modelo para la evaluación de otras enfermedades.
Existen registros internacionales similares que recolectan activamente información, como el registro europeo a largo plazo de insuficiencia cardiaca, el cual ha permitido identificar diferencias en el tratamiento y el pronóstico de la población en diferentes regiones de Europa17.
Una de las grandes fortalezas de la información que se obtendrá es el registro de variables sociales, como el tipo de aseguramiento de los pacientes, su procedencia de zonas rurales o urbanas, y el nivel de complejidad de los hospitales donde recibieron atención, pues con ello se identifican barreras en el acceso a los cuidados en salud y sus implicaciones pronósticas. Determinar variables como la rehospitalización y la mortalidad también es indispensable para establecer modelos económicos que permitan medir el impacto de la enfermedad en términos de costos y ser más eficientes en el uso de los recursos del sistema de salud colombiano.
Entre las posibles etiologías de la falla cardiaca, la cardiopatía chagásica es una enfermedad endémica en algunos países, como Colombia, y este grupo de pacientes son parte del objetivo a incluir en el registro. Esta información será prioritaria para caracterizar esta población y también para desarrollar una estrategia integral que incluya medidas de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno que permitan disminuir la morbilidad y la mortalidad asociadas a esta condición.
El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia ha realizado un gran esfuerzo con la elaboración de guías de práctica clínica para el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de los pacientes con insuficiencia cardiaca18, y la mejor manera de evaluar la adherencia a estas recomendaciones es mediante un registro de la vida real, como RECOLFACA, en el que por primera vez se podrá identificar si se están prescribiendo los medicamentos y se están realizando las intervenciones que modifican el curso de la enfermedad, y en caso de demostrarse deficiencias en el uso de la terapia médica óptima poder diseñar estrategias de educación médica continua dirigidas a mejorar la práctica clínica y el cuidado de la enfermedad.
La perspectiva de los pacientes sobre el impacto de la enfermedad en su calidad de vida es otro de los aspectos destacables de este registro, ya que pocas enfermedades limitan tanto la esfera física, mental y social de las personas como la falla cardiaca, y por esta razón, la recolección de tales datos permitirá evaluar esta perspectiva que es indispensable para entender el beneficio de los tratamientos que se ofrecen para la enfermedad19.
Limitaciones
La información incluida en el registro puede presentar sesgos de selección por las características de los centros que reclutaron pacientes en el país, en los cuales se incluyeron como investigadores principales especialistas en medicina interna, cardiología y falla cardiaca, y probablemente no refleje la práctica diaria de otros actores del sistema de salud, como los médicos de atención primaria. La población incluida está conformada por pacientes con historia de descompensación de falla cardiaca y los resultados no reflejan la realidad de los pacientes crónicos sin eventos de descompensación previa, que podrían presentar un curso clínico diferente.
