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Introducción
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en el mundo. Cada año mueren aproximadamente 17.9 millones de personas debido a ella, lo que representa un 31% de todas las muertes, con el 75% de los casos en países de bajos y medianos recursos1. Casi la mitad de las muertes por enfermedad cardiovascular están relacionadas con la cardiopatía isquémica. En Colombia, de acuerdo con las estadísticas publicadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, la enfermedad isquémica del corazón es la principal causa de muerte tanto en hombres como en mujeres mayores de 45 años, e incluso supera a las muertes violentas y la mortalidad por cáncer2,3. Además, es una enfermedad con alto impacto económico. Solo en los Estados Unidos de América, para el año 2015, los costos directos de salud atribuibles a enfermedad cardiovascular, sumados a los costos indirectos, se elevaron a 555 billones de dólares4. Por esta razón, todos los avances que se realicen en cuanto al tratamiento de dicha patología benefician tanto al paciente como a los sistemas de salud en general.
El manejo de la enfermedad coronaria requiere tratamiento farmacológico y no farmacológico. El no farmacológico incluye cambios en el estilo de vida y en la dieta, y un plan de ejercicio dirigido en programas de rehabilitación cardiaca. Dentro del proceso de recuperación de pacientes con síndrome coronario agudo, las recomendaciones incluyen la remisión y la asistencia regular a un programa de rehabilitación integral y dirigido. La American Heart Association recomienda que los programas de rehabilitación incluyan una evaluación basal del individuo, asesoramiento nutricional, estrategias para el control de factores de riesgo modificables (perfil lipídico, hipertensión, diabetes mellitus, obesidad y tabaquismo), consejo psicosocial, indicaciones de actividad física y entrenamiento físico5. Mediante este programa se espera mejorar la capacidad funcional de los pacientes, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio, e incluso disminuir el riesgo de muerte de causa cardiovascular6. Igualmente, se ha encontrado que por medio de programas de rehabilitación cardiaca se puede disminuir la carga económica que conllevan las enfermedades cardiovasculares7.
Se ha visto que la rehabilitación cardiaca después de un infarto es infrautilizada, especialmente por mujeres y ancianos. Además, un estudio encontró que solo se encuentra disponible en un 40% de los países con bajos-medianos recursos, donde la mayoría de los pacientes deben pagar por asistir a dicho programa8.
El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del programa de rehabilitación cardiaca en la clase funcional, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de pacientes con enfermedad coronaria en un centro médico de la ciudad de Medellín, Colombia.
Método
Diseño del estudio y participantes
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, con comparación antes y después de completar el programa de rehabilitación. La muestra del estudio estuvo constituida por personas mayores de 18 años que hubieran ingresado al programa de rehabilitación cardiaca de CEMDE por enfermedad coronaria. Se ingresaron los pacientes remitidos al programa de rehabilitación cardiaca de CEMDE entre los meses de abril y junio de 2016, como parte de su tratamiento por enfermedad coronaria.
Fueron incluidos en el estudio pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de infarto de miocardio, angina, enfermedad coronaria evidenciada por coronariografía o sometidos a cirugía de revascularización coronaria. Todos debían aceptar voluntariamente y firmar su autorización para ingresar al estudio y al programa de rehabilitación.
Dentro del protocolo de la institución, al ingresar al programa los pacientes son sometidos a una prueba de esfuerzo que determina su capacidad funcional aeróbica al ingreso en MET (Metabolic Equivalent Time) y sirve para definir el plan de ejercicio que se seguirá. Se excluyeron del análisis los pacientes que no terminaron las 12 primeras sesiones de terapia de rehabilitación cardiaca.
Instrumentos
Todos los pacientes diligenciaron un formulario en el que se consignaron los datos generales (nombre, edad y sexo), la comorbilidad asociada (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y tabaquismo) y el diagnóstico de ingreso al programa de rehabilitación (enfermedad coronaria, cirugía de revascularización miocárdica, revascularización percutánea con angioplastia o stent, o ambos).
Para la medición de la calidad de vida se utilizó el formulario SF36, y para la asignación del puntaje se utilizó el enfoque Rand que transforma el puntaje a una escala de 0 a 100. Así, en las ocho dimensiones del cuestionario, las preguntas de tres categorías se puntúan 0-50-100; las de cinco categorías se puntúan 0-25-50-75-100; y las de seis categorías se puntúan 0-20-40-60-80-100. Luego, los puntajes de ítems de una misma dimensión se promedian para crear los puntajes de las escalas que van de 0 a 100. Los ítems no respondidos no se incluyeron.
El cálculo de los MET logrados se efectuó de manera indirecta teniendo en cuenta la última etapa que alcanzó el paciente, la carga máxima (velocidad e inclinación en millas por hora) y el peso corporal de la persona, según el protocolo de Bruce. Con todos estos datos se calculó el consumo de oxígeno relativo alcanzado en mililitros por kilogramo por minuto, y luego se convirtió a MET (1 MET = 3,5 ml/kg/min). La clase funcional se determinó según los MET logrados en la primera y la última sesión de terapia de rehabilitación, medidos por el equipo de ergometría.
Intervención
El programa de rehabilitación cardiaca de CEMDE consta de 12 sesiones iniciales. Los pacientes ingresan al programa al ser remitidos de otras instituciones donde fueron atendidos por enfermedad coronaria. En la primera cita se les explica detalladamente en qué consiste el programa de rehabilitación, se realiza una entrega de material informativo sobre factores de riesgo y orientaciones básicas para el inicio del programa, y se hace énfasis en la necesidad de cumplir de manera adecuada el tratamiento farmacológico indicado al egreso de la hospitalización. En cada sesión, de acuerdo con la tolerancia, se aumenta progresivamente la cantidad de ejercicio, buscando incrementar la velocidad y el tiempo logrados en la banda con respecto a la sesión previa. Al finalizar la intervención, se miden de nuevo la calidad de vida, la clase funcional y la tolerancia al ejercicio de los pacientes.
Análisis estadístico
Se evaluaron las variables clínicas y sociodemográficas, la capacidad funcional, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de los pacientes elegibles antes del inicio del estudio. Para evaluar el cambio en la calidad de vida y en los parámetros fisiológicos, antes y después de la rehabilitación, se utilizó la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, y el cambio en las variables cualitativas se calculó con la prueba de McNemar. El nivel de significancia estadística se estableció en p < 0.05.
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por el Comité de ética de CEMDE. Siempre se promulgaron el respeto, la justicia y la beneficencia de los pacientes de acuerdo con las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud dadas por el Ministerio de Salud en la Resolución # 008430 del año 1993. De cada persona se obtuvo el consentimiento informado, después de explicarle los objetivos, los métodos, los posibles beneficios, los riesgos previsibles y la posibilidad de negarse a participar o retirarse en cualquier momento del programa de rehabilitación y del estudio.
Resultados
De todos los pacientes remitidos a terapia de rehabilitación, 16 no completaron las 12 sesiones y dos se negaron a participar en el estudio. Se presenta la experiencia de la aplicación de un programa de rehabilitación cardiaca en 41 pacientes con enfermedad coronaria remitidos al egreso de su hospitalización o desde la consulta externa al programa de rehabilitación de CEMDE. De estos 41 pacientes que completaron las primeras 12 sesiones establecidas, 28 eran hombres (68.3%) y 13 mujeres (31.7%). En la tabla 1 se muestran los datos de edad, peso e índice de masa corporal (IMC) de los pacientes.
Tabla 1 Características iniciales de los participantes
| Variable | Promedio | Rango |
|---|---|---|
| Edad (años) | 61.59 | 42-83 |
| Peso (kg) | 71.9 | 49.7-102.2 |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 26.79 | 18.26-41.38 |
Al completar las primeras 12 sesiones se evidenció una disminución del peso, de un promedio inicial de 71.9 kg a un promedio final de 71.68 kg. Lo mismo sucedió con el IMC, que disminuyó de un promedio inicial de 26.79 kg/m2 a un promedio final de 26.18 kg/m2. Si bien tanto el peso como el IMC disminuyeron, la diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 2). En los hombres, el peso inicial fue de 71.09 ± 8.98 kg y el peso final de 70.51 ± 9.33 kg, y el IMC inicial fue de 26.79 ± 4.78 kg/m2 y el final fue de 26.18 ± 6.08 kg/m2. En las mujeres, el peso inicial fue de 73.70 ± 12.95 kg y el final fue de 74.20 ± 13.22 kg, y el IMC inicial fue de 30.77 ± 5.92 kg/m2 y el final fue de 30.80 ± 5.81 kg/m2.
Tabla 2 Cambio en los parámetros fisiológicos
| Variable | Promedio ± DE inicio | Promedio ± DE final | p |
|---|---|---|---|
| Peso promedio | 71.9 ± 10.3 | 71.68 ± 10,6 | 0.479 |
| IMC promedio | 26.79 ± 4.78 | 26.18 ± 6.0 | 0.246 |
| MET | 5.31 ± 2.8 | 5.52 ± 2.3 | 0.318 |
| Frecuencia cardiaca máxima alcanzada | 110.12 ± 24.2 | 94.90 ± 14.9 | < 0.0001 |
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; MET: Metabolic Equivalent Time.
En cuanto a la capacidad funcional en MET, al completar las 12 sesiones no se encontró una variación estadísticamente significativa. Tampoco se modificó de forma estadísticamente significativa la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) (p = 0.183). La respuesta presora fue normal en todos los pacientes antes y después de completar las 12 sesiones de rehabilitación. La respuesta cronotrópica fue normal en el 100% de los pacientes antes y después de las primeras 12 sesiones de rehabilitación.
Al evaluar la frecuencia cardiaca, tras completar la rehabilitación se evidenció una disminución de la máxima alcanzada, en comparación con el valor máximo alcanzado en la primera sesión, con una variación estadísticamente significativa (p < 0.0001).
Al analizar las respuestas de calidad de vida se evidenció una mejoría en las ocho dimensiones del formulario (Tabla 3). De estas, fueron estadísticamente significativas la variación en función física, dolor corporal, salud general, vitalidad y salud mental. La dimensión de función física evalúa el grado en que la falta de salud limita las actividades físicas de la vida diaria, como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, coger o transportar cargas, y realizar esfuerzos moderados e intensos. La dimensión de dolor corporal representa la medida de la intensidad del dolor padecido y su efecto en el trabajo habitual y en las actividades del hogar. La dimensión de salud general es la valoración personal del estado de salud, que incluye la situación actual, las perspectivas futuras y la resistencia a enfermar. La dimensión de vitalidad indica la energía frente al cansancio y el desánimo. La dimensión de salud mental general considera la depresión, la ansiedad, el autocontrol y el bienestar general. Para evitar un posible sesgo generado por el entrevistador, el cuestionario fue autoadministrado para de esta forma impedir las interpretaciones por parte del investigador.
Tabla 3 Cambios en las ocho dimensiones de calidad de vida
| Dimensión | Promedio ± DE inicio | Promedio ± DE final | p |
|---|---|---|---|
| Función física | 74.39 ± 19.9 | 76.58 ± 18.7 | 0.011 |
| Rol físico | 39.02 ± 40.3 | 43.90 ± 38.2 | 0.155 |
| Dolor corporal | 60.97± 30.3 | 68.71 ± 23.9 | 0.002 |
| Salud general | 61.21 ± 20.6 | 65.24 ±16.4 | 0.001 |
| Vitalidad | 60.36 ± 18.5 | 62.80 ± 17.5 | 0.013 |
| Función social | 64.02 ± 28.2 | 64.63 ± 27.0 | 0.577 |
| Rol emocional | 69.10 ± 44.9 | 74.79 ± 41.3 | 0.102 |
| Salud mental | 71.70 ± 20.1 | 77.26 ± 17.5 | < 0.0001 |
DE: desviación estándar.
Discusión
En el presente estudio se evidenció una reducción significativa de la frecuencia cardiaca máxima alcanzada con el ejercicio y una mejoría en la calidad de vida posterior a 12 sesiones de rehabilitación cardiaca basada en ejercicio.
Los estudios previos han demostrado una mejoría en la frecuencia cardiaca. En un estudio retrospectivo realizado en Austria9 se encontró, en un grupo de pacientes de sexo masculino, que la rehabilitación cardiaca se asoció con la normalización de la curva de rendimiento de la frecuencia cardiaca, que viene dada por la frecuencia cardiaca contra la intensidad de ejercicio en el tiempo. Teniendo en cuenta dicha curva en personas sanas y en pacientes que sobrevivieron a un infarto de miocardio, se puede interpretar que, alcanzado cierto nivel de intensidad de ejercicio, los enfermos tenían mayores cifras de frecuencia cardiaca en reposo que los sanos, y que posterior a un programa de ejercicio físico la frecuencia cardiaca de los pacientes disminuyó9. En el estudio de Szalewska, et al.10, en el cual se realizaron entre 19 y 22 sesiones de telerrehabilitación cardiaca en pacientes con enfermedad cardiovascular, se encontró una disminución no significativa en la frecuencia cardiaca al máximo esfuerzo, con respecto al inicio del estudio. En nuestro estudio, al evaluar la frecuencia cardiaca máxima alcanzada al completar la rehabilitación se evidenció una disminución respecto al valor inicial, con una variación estadísticamente significativa. Se plantea que esta respuesta es por la modulación de la regulación parasimpática.
En nuestro estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los MET logrados. Estudios previos, como en el de Golabchi, et al.11 realizado en Irán, sí encontraron mejoría en cuanto a los MET alcanzados luego de 24 sesiones de ejercicio, además que una disminución de la frecuencia cardiaca basal en estos pacientes. En el estudio retrospectivo de Gee et al.12, en los Estados Unidos de América, se encontró una mejoría significativa en los MET luego de 36 sesiones de rehabilitación cardiaca, especialmente en los hombres.
A diferencia de nuestros resultados, en un estudio realizado en pacientes con falla cardiaca crónica estable, en estadio C y clase funcional NYHA II-III, de diverso origen, solo se encontraron cambios en el estado de salud. Esta diferencia puede deberse a que no todos los participantes completaron todas las sesiones del programa de rehabilitación13.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mejoría de la clase funcional (NYHA). Sin embargo, en el estudio de Zhang et al.14 se halló una disminución estadísticamente significativa de la clase funcional NYHA tanto en los pacientes sometidos a rehabilitación cardiaca como en los que no tuvieron esta intervención. Esto puede deberse a que se realizaron más sesiones de ejercicio que en nuestro estudio.
En cuanto a la calidad de vida, también ha sido analizada en diversos estudios que han demostrado un beneficio posterior a la rehabilitación cardiaca. En el estudio de Gostoli, et al.15 se encontró beneficio en la percepción de la calidad de vida, expresado en la calidad de vida física, mental y total. En el estudio de Aldana et al.16, en el que se empleó el cuestionario SF-36 en pacientes con enfermedad coronaria, se encontró una mejoría significativa en salud general, rol físico, función social, dolor corporal y salud mental, pero no en función emocional, en los pacientes que recibieron rehabilitación cardiaca; resultados similares a los de nuestro estudio. En nuestro estudio sí se evidenció mejoría en la dimensión de vitalidad. Finalmente, en una revisión sistemática Cochrane de 2016 sobre rehabilitación cardiaca en la enfermedad coronaria se encontró que en la mayoría de los estudios mejoró la calidad de vida relacionada con la salud6.
La principal limitación de nuestro estudio fue la dificultad de los pacientes para poder asistir y cumplir las citas al programa de rehabilitación. Este en un factor que debe ser tenido en cuenta por las instituciones de salud para asegurar la asistencia a los programas y de esta forma mejorar las opciones de tratamiento en todos los pacientes. Otra limitación son las diferencias de las características basales de los pacientes. Finalmente, existen otros factores que pueden alterar los resultados, como la adherencia al tratamiento farmacológico, que podría influir en la frecuencia cardiaca de los pacientes.
En conclusión, la rehabilitación cardiaca es útil en el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria en cuanto ayuda a mejorar parámetros de la calidad de vida y a modular la respuesta parasimpática medida como la frecuencia cardiaca ante un máximo esfuerzo.
