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Epidemiología
La incidencia y la prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC) aumentan notablemente con la edad y hacen que la IC sea el motivo más común de hospitalización en los adultos mayores1. Se estima que para el año 2030 más de 8 millones de estadounidenses tendrán IC, de los cuales 2 millones serán mayores de 80 años (> 26% de todos los pacientes con IC)2. El número total de estadounidenses que sufrirán IC aumentará a un 46%3. Más de la mitad de todos los pacientes hospitalizados con IC son mayores de 75 años, y aproximadamente el 20% de estos pacientes pertenecen al grupo de edad muy avanzada (85 años o más)4. El 50% de los casos de IC son mujeres5. En cuanto a la distribución de la IC según la fracción de eyección y el sexo, un estudio mostró que el 63% de los casos de IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) se presentan en mujeres, comparado con un 47% de los casos de IC con fracción de eyección intermedia (ICFEm) y tan solo un 36% de los casos de IC con fracción de eyección reducida (ICFEr)6, como muestra la figura 1.
Figura 1 Distribución de la insuficiencia cardiaca según la FEVI y el genero. ICFEm: insuficiencia cardiaca con FEVI intermedia; ICFEp: insuficiencia cardiaca con FEVI preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con FEVI reducida. Contenido adaptado de: Steinberg, et al.6
En cuanto a la prevalencia, los datos de NHANES han demostrado que la proporción de adultos con IC es del 1.2% para las mujeres de 40 a 59 años, del 4.8% para las mujeres de 60 a 79 años, y del 13.5% para las mujeres de 80 años y más, siendo las proporciones entre los hombres del 1.5%, el 6.6% y el 10.6%, respectivamente4.
Fisiopatología
La fisiopatología de la IC en los ancianos es compleja, ya que incluye no solo las modificaciones cardiovasculares del envejecimiento natural, sino también las consecuencias de las múltiples comorbilidades asociadas. La mayor prevalencia de IC en los ancianos se relaciona con cambios en la estructura y en la función cardiovascular que se generan con el envejecimiento:
—Disminución de la respuesta cronotrópica e inotrópica debido a una alteración en la respuesta a estímulos beta-adrenérgicos.
—Alteración en el llenado diastólico ventricular izquierdo mediante la prolongación del periodo contráctil del corazón. Este fenómeno es resultado de alteraciones en la liberación de calcio de las proteínas contráctiles y la recaptación en el retículo sarcoplásmico.
—Hipertrofia de los miocitos y aumento del depósito intersticial de colágeno, amiloide y lipofuscina, lo que incrementa la rigidez miocárdica y altera la distensibilidad ventricular.
—Aumento de la rigidez vascular, que se produce por un aumento de los depósitos de tejido conectivo en la capa media y la adventicia de las arterias, lo cual disminuye la elasticidad vascular.
—Disminución de la secreción de óxido nítrico endotelial y aumento de la señalización de angiotensina II. Estos cambios incrementan la poscarga y desencadenan hipertensión sistólica aislada en adultos mayores. Esta, a su vez, contribuye al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda y alteración de la función diastólica. Estos cambios conducen a un aumento en las presiones de llenado ventricular izquierdo, así como a un incremento en el tamaño de la aurícula izquierda, lo que les predispone al desarrollo de fibrilación auricular1.
Los cambios cardiovasculares que suceden con la edad se resumen en la tabla 1.
Tabla 1 Cambios cardiovasculares con la edad
| Cambios cardiacos |
| 1. Disminución de la respuesta a la estimulación beta-adrenérgica |
| 2. Hipertrofia de los miocitos |
| 3. Incremento del depósito intersticial de colágeno, amiloide y lipofuscina |
| 4. Alteración de la liberación de calcio de las proteínas contráctiles y recaptación dentro del retículo sarcoplásmico durante la diástole |
| 5. Producción mitocondrial insuficiente de trifosfato de adenosina en respuesta al estrés |
| Cambios vasculares |
| 1. Disminución de la respuesta a la estimulación betaadrenérgica |
| 2. Incremento de depósito de colágeno en la capa media vascular |
| 3. Fragmentación de la elastina arterial |
| 4. Disminución de la vasodilatación mediada por el endotelio |
Adaptada y modificada de: Dharmarajan, et al.1
Comorbilidades y factores de riesgo
La enfermedad cardiovascular y el envejecimiento inevitablemente ocurren en el contexto de otras enfermedades y el deterioro de otros sistemas. Muchas de estas son condiciones no cardiovasculares que, asociadas a cambios relacionados con la edad, contribuyen directamente al desarrollo de la IC o a su empeoramiento. Dentro de las comorbilidades se incluyen diabetes mellitus (en el 30% de los pacientes), insuficiencia renal (20-30% de los pacientes), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10-20% de los pacientes), trastornos neurocognitivos (36%) y depresión (17%). Las prevalencias de hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, accidente cerebrovascular y cáncer también aumentan con la edad. Otras condiciones comunes en los pacientes ancianos son la anorexia, la deficiencia de hierro, el desgaste muscular y la fragilidad7. A su vez, las comorbilidades más frecuentes en las mujeres son la hipertensión arterial, arritmias, artritis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y depresión8.
La ICFEp se asocia con más comorbilidades que la ICFEr (media: 4.5 vs 3.7, p < 0.001); más del 60% de los pacientes tienen al menos cuatro enfermedades de base8. Los factores de riesgo para ICFEp y ICFEr más comunes son la edad avanzada, la raza blanca, la diabetes mellitus, el tabaquismo y la hipertensión. La obesidad, la enfermedad coronaria no obstructiva, la anemia y la fibrilación auricular se han asociado con ICFEp. El antecedente de infarto de miocardio está más relacionado con ICFEr9.
Diagnóstico
El reconocimiento temprano de la IC en los ancianos es de crucial importancia porque permite iniciar el tratamiento específico y así reducir la morbilidad y la mortalidad. En la práctica diaria, un problema clave es el retraso en el diagnóstico de los pacientes ancianos con IC, debido a que los síntomas son atípicos (falta de aliento, edemas, aumento de peso, fatiga); la disnea, por su parte, no siempre está en primer plano, en especial cuando la pérdida de autonomía está asociada con la inactividad física10. El diagnóstico también puede ser evocado frente a signos generales inespecíficos de la IC, pero frecuentes en los ancianos, como confusión, desorientación temporoespacial, caídas o pérdida de autonomía. Los signos y los síntomas son similares en hombres y mujeres, pero las mujeres con IC presentan más síntomas y signos que los hombres. Las mujeres tienen una mayor incidencia de disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de miembros inferiores, estertores, galope S3 e ingurgitación yugular que los hombres11.
Biomarcadores
El péptido natriurético cerebral (BNP) y el propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) son los biomarcadores más utilizados en la IC, por su utilidad en la evaluación clínica, el diagnóstico y el pronóstico; unos valores elevados se asocian a mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. El BNP > 100 pg/ml tiene una especificidad del 76% y una sensibilidad del 90% en el diagnóstico de IC en pacientes sintomáticos. Los valores de BNP aumentan con la edad, y el mejor valor de corte para pacientes mayores de 65 años es 250 pg/ml12. Los valores de NT-proBNP en pacientes mayores de 75 años se consideran significativos si son > 1800 pg/ml, con una especificidad del 73% y una sensibilidad del 95% para el diagnóstico de IC durante la fase aguda13 (Tabla 2). Las mujeres con IC descompensada tienden a tener cifras más altas de BNP que los hombres con ICFEr al ingreso hospitalario14.
Tabla 2 Puntos de corte de los péptidos natriuréticos para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca
| Puntos de corte (pg/ml) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| NT-proBNP | BNP | |||||
| Edad < 50 años | Edad 50-75 años | Edad > 75 años | Edad < 50 años | Edad 50-75 años | Edad > 75 años | |
| Escenario agudo, paciente con disnea | ||||||
| IC improbable | <300 | <100 | ||||
| Zona gris | 300-450 | 300-900 | 300-1800 | 100-400 | ||
| IC probable | >450 | >900 | >1800 | >400 | ||
| Escenario no agudo, paciente con síntomas leves | ||||||
| IC probable | <125 | <35 | ||||
| Zona gris | 125-600 | 35-150 | ||||
| Zona gris | >600 | >150 | ||||
BNP: péptido natriurético tipo B; IC: insuficiencia cardiaca; NT-proBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal. Considerar reducir los puntos de corte un 50% en obesos.
Ecocardiograma
El ecocardiograma transtorácico permite estimar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y según esta clasificar la IC, siendo reducida si la FEVI es < 40%, preservada si la FEVI es > 50% e intermedia si la FEVI es del 40-50%; también es útil para orientar la posible etiología (isquémica, no isquémica, hipertrófica o valvular). Del mismo modo, permite evaluar la presencia de disfunción diastólica, alteraciones segmentarias de la contractilidad (que sugieran enfermedad coronaria), valvulopatías e hipertensión pulmonar.
Las mujeres con IC con FEVI preservada en comparación con los hombres tienen mayor fracción de eyección, con más signos ecocardiográficos de disfunción diastólica; los diámetros de fin de sístole y diástole del ventrículo izquierdo, el volumen indexado de la aurícula izquierda y la presión sistólica de la arteria pulmonar son similares entre hombres y mujeres; el índice de masa ventricular izquierdo es menor en las mujeres que en los hombres15.
Pronóstico y mortalidad
El principal factor pronóstico asociado a mortalidad en los pacientes hospitalizados por IC es la edad, con un incremento del 2.8% de las muertes por cada año. Otros factores independientes de la edad son los antecedentes de evento coronario agudo, la insuficiencia renal crónica y los bajos niveles de sodio.
En un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico con pacientes ancianos con IC (edad media 85 años, 50% mujeres) se determinaron otros factores predictores de mortalidad a corto plazo: admisión previa por IC, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) III o IV, índice de masa corporal < 17.7 kg/m2, albúmina sérica < 3.5 g/dl y FEVI < 50%16.
Entre los pacientes de 80 años y más, las mujeres son las más afectadas: el 13.5% en comparación con el 10.6% de los hombres. La mortalidad a 3 años en pacientes con IC aumenta en paralelo con la edad: 13% para el grupo de edad de 40-59 años, 19% entre 60 y 69 años, y 31% a partir de los 70 años17. En un estudio, la tasa de mortalidad fue menor en las mujeres con IC: la mortalidad a 30 días fue del 9.2% para las mujeres y del 11.4% para hombres. El riesgo de mortalidad a 1 año fue del 17% para los hombres y el 14% para las mujeres menores de 55 años, y del 58% para los hombres y el 49% para las mujeres mayores de 85 años. Sin embargo, el riesgo de mortalidad a 5 años en estos pacientes no difirió entre sexos18.
Hospitalización y rehospitalización
Aunque las tasas de hospitalizaciones han declinado con el tiempo, persisten elevadas. En el año 2014, en los Estados Unidos de América, la tasa de hospitalización por IC para las mujeres mayores de 65 años fue del 38.9%, frente al 12.2% para las menores de 65 años; en hombres fue del 33.5% y el 15.3%, respectivamente19.
Después de un primer episodio de hospitalización por IC aguda, el 25% de los adultos mayores con IC son rehospitalizados en el mes posterior al alta y el 70% son rehospitalizados dentro de 1 año, con una mortalidad del 41% a los 3 años20.
Tratamiento
El manejo óptimo de la IC en las pacientes ancianas y en las mujeres en general es una prioridad creciente de atención médica por las altas morbilidad y mortalidad, así como por el incremento de los costos asociados con el envejecimiento de la población. El tratamiento no debe diferir del que se prescribe a pacientes más jóvenes, y así lo reflejan las guías europeas, según las cuales ningún medicamento está contraindicado en esta población21. Sin embargo, faltan datos robustos de eficacia en ancianos y mujeres, debido a que se encuentran infrarrepresentados en los estudios clínicos y en la mayoría de los registros se ha demostrado un manejo subóptimo en estos pacientes. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional, disminuir las hospitalizaciones y mejorar la supervivencia.
Tratamiento no farmacológico
El tratamiento no farmacológico incluye educación, nutrición, actividad física y apoyo psicosocial.
EDUCACIÓN
El régimen de autocuidado para pacientes con IC es complejo y multifacético, en especial en los pacientes ancianos, que muchas veces requieren un cuidador. Los pacientes deben comprender cómo monitorear sus síntomas y las fluctuaciones de peso, restringir su ingesta de sodio y líquidos, y conocer las medicaciones y su adecuada toma según lo prescrito. Una revisión sistemática de 35 estudios de intervención educativa para pacientes con IC demostró que la educación mejoró el conocimiento, la automonitorización y la adherencia a la medicación, y redujo las hospitalizaciones22. Las guías recomiendan que todos los pacientes con IC reciban educación específica para facilitar el autocuidado de su enfermedad (indicación IB)23.
NUTRICIÓN
Aparte de la restricción de sodio y líquidos, se indica una dieta balanceada con los adecuados requerimientos nutricionales según cada paciente. No se recomienda el uso de suplementos nutricionales (coenzima Q10, carnina, taurina, antioxidantes, vitaminas) como parte del tratamiento de la IC con FEVI reducida ni preservada23.
ACTIVIDAD FÍSICA
El ejercicio aeróbico regular en los pacientes con IC se ha asociado con una mejoría de la capacidad funcional y de los síntomas. El entrenamiento con ejercicios aeróbicos ha demostrado mejorar el consumo de oxígeno (VO2) y la calidad de vida en los pacientes con IC, aunque pocos estudios sobre IC han incluido mujeres mayores de 80 años. No obstante, los modestos datos disponibles sugieren beneficios similares en las personas mayores24. En cuanto a diferencias de sexo, en el estudio HF-ACTION, que incluyó un 28% de mujeres, se reportó un comportamiento similar del ejercicio sobre el VO2 tanto en hombres como en mujeres; sin embargo, el ejercicio en mujeres con IC se asoció con una mayor reducción del desenlace compuesto de mortalidad por todas las causas y estancia hospitalaria en comparación con los hombres25. Se considera que la actividad física regular es segura y efectiva para los pacientes con IC (indicación IA según las guías de IC de la American Heart Association y la Sociedad Europea de Cardiología)23-26.
REHABILITACIÓN CARDIACA
Los pacientes ancianos y las mujeres se han asociado con menores tasas de remisión a centros de rehabilitación cardiaca. Se ha demostrado que la rehabilitación cardiaca logra una mayor capacidad aeróbica en los ancianos27,28. La rehabilitación cardiaca ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad de ejercicio en los pacientes con ICFEr, sin diferencias de sexo29. En un metaanálisis se demostró una reducción significativa de la mortalidad30; sin embargo, posteriormente, en un metaanálisis Cochrane que evaluó 44 estudios clínicos de rehabilitación cardiaca (19% mujeres, edad promedio 67 años) se demostró una reducción de las hospitalizaciones y una mejoría de la clase funcional NYHA y de la calidad de vida, sin lograr reducir la mortalidad a corto plazo29. En un estudio que evaluó la eficacia de la rehabilitación cardiaca durante 12 semanas en mujeres ancianas con IC se encontró una mejoría en la caminata de 6 minutos y en la clase funcional NYHA, y una reducción de los valores de NT-proBNP31. En un metaanálisis realizado en pacientes con ICFEp que incluyó un 69% de mujeres con una edad promedio de 67 años se observó una mejoría del consumo de oxígeno y de la calidad de vida32. Las guías recomiendan la rehabilitación cardiaca para reducir las hospitalizaciones y la mortalidad (indicación IA)23.
Tratamiento farmacológico de la ICFEr
El tratamiento farmacológico de los pacientes con ICFEr incluye inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II), inhibidores duales de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI), betabloqueadores, antagonistas de la aldosterona, diuréticos de asa, ivabradina y digitálicos; más recientemente se han incluido los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y el vericiguat. Los resultados de los principales estudios clínicos se encuentran resumidos en las tablas 3 y 4, en las que podemos observar que la edad promedio es de 65 años y que las recomendaciones derivan de estos, a pesar de que los pacientes con edad avanzada y las mujeres estén poco representados.
Tabla 3 Principales estudios clínicos en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida
| Grupo farmacológico | Estudio clínico | Fármaco | Año publicación | FEVI | Edad | Sexo | Seguimiento | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| IECA | Consensus | Enalapril | 1987 | 70 | F: 29% M: 71% |
188 días | Disminución 31% mortalidad Mejoría de los síntomas, clase funcional NYHA | |
| SOLVD | Enalapril | 1991 | ≤ 35% | 61 | F: 20% M: 80% |
41 meses | Disminución 16% mortalidad Disminución 26% hospitalizaciones por IC, p < 0.0001 | |
| SAVE | Captopril | 1992 | ≤ 40% | 60 > 65: 35 > 70: 15% |
F: 17% M: 83% |
36 meses | Disminución 19% en mortalidad, RR: 21% (IC95%: 5- 35; p = 0.014) para muerte de causa cardiovascular, RR: 37% (IC95%: 20-50; p < 0.001) para desarrollo de IC | |
| ARA II | ELITE II | Losartán vs. captopril | 2000 | ≤ 40% | 71 > 65: 100% |
F: 30% M: 70% |
1.5 años | No diferencias significativas en mortalidad por todas las causas o muerte súbita entre los dos grupos de tratamiento HR: 1.13 (95.7%; IC: 0.95-1.35), p = 0.16 y HR: 1.25 (IC95%: 0.98-1.60), p = 0.08 |
| VALHEFT | Valsartán | 2001 | ≤ 40% | 62 > 65: 47% |
F: 20% M: 80% |
23 meses | Desenlace cardiovascular combinado de mortalidad y morbilidad menor con valsartán HR: 0.87; IC: 0.77-0.97; p = 0.009 Menor número de pacientes hospitalizados por IC: 18% en grupo placebo vs. 13.8% en grupo valsartán (p < 0.001) |
|
| CHARM Alternative | Candesartán | 2003 | ≤ 40% | 66 ≥ 75: 23% |
F: 32% M: 68% |
34 meses | Disminución 30% en mortalidad y hospitalizaciones por IC HR: 0.70; IC95%: 0.60-0.81; p = < 0.0001 |
|
| CHARM Added | Candesartán | 2003 | ≤ 40% | 66 ≥ 75: 17% |
F: 21% M: 79% |
41 meses | Disminución 15% en mortalidad y hospitalizaciones por IC HR: 0.85; IC95%: 0.75-0.96; p = 0.010 |
|
| ARNI | PARADIGM | Sacubitril-valsartán | 2014 | ≤ 40% | 64 > 65: 50.1% |
F: 21% M: 79% |
27 meses | Disminución 20% mortalidad HR: 0.80; IC95%: 0.73-0.87; p < 0.001 Disminución 21% hospitalizaciones por IC HR: 0.79; IC95%: 0.71- 0.89; p < 0.001 Mejoría de los síntomas |
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARNI: inhibidores duales de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; F: femenino; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; M: masculino; NYHA: New York Heart Association; RR: riesgo relativo.
Tabla 4 Principales estudios clínicos en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida
| Grupo farmacológico | Estudio clínico | Fármaco | Año publicación | FEVI | Edad | Sexo | Seguimiento | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Betabloqueadores | CIBIS -II | Bisoprolol | 1999 | ≤ 40% | 60 | F: 19% M: 81% | 1.9 años | Disminución 40% todas las causas de muerte HR: 0.66 (0.54-0.81) p < 0.0001 Disminución 36% en hospitalizaciones por IC HR: 0.64 (0.53-0·79); p = 0.0001 |
| COPERNICUS | Carvedilol | 2001 | ≤ 25% | 63 | F: 21% M: 79% | 10.4 meses | Disminución 35% en mortalidad IC95%: 19-48% de reducción; p = 0.0014 |
|
| SENIORS | Nevibolol | 2005 | ≤ 35% : 64% ≥ 35%: 36% | 76 > 75 años: 100% | F: 38% M: 62% | 20.4 meses | Disminución 24% en mortalidad y hospitalizaciones por causa cardiovascular HR: 0.86; 0.74-0.99; p = 0.039 |
|
| MERIT HF | Metoprolol succinato | 1999 | ≤ 40% | 64 > 70 años: 32% | F: 23% M: 77% | 1 año | Disminución 34% en mortalidad HR: 0.66; IC95%: 0.53-0.81; p = 0.00009 Reducción de muerte súbita HR: 0.59; IC95%: 0.45-0.78; p = 0.0002 Disminución en muertes por IC: 0.51 (0.33-0.79); p = 0.0023 |
|
| Digoxina | DIG | Digoxina | 1997 | ≤ 45% | 63 | F: 22% M: 78% | 37 meses | No efecto sobre mortalidad Disminución 28% en hospitalizaciones por IC HR: 0.72; IC95%: 0.66-0.79; p < 0.001 |
| Antagonistas de la aldosterona | RALES | Espironolactona | 1999 | ≤ 35% | 65 | F: 27% M: 73% | 24 meses | Disminución 30% en mortalidad HR: 0.65; IC95%: 0.54-0.77; p < 0.001 Disminución 35% en hospitalizaciones por IC HR: 0.70; IC95%: 0.60-0.82; p < 0.001 |
| EMPHASIS-HF | Espironolactona | 2011 | ≤ 35% | 69 | F: 23% M: 77% | 21 meses | Disminución 27% en mortalidad por cualquier causa HR: 0.76; IC95%: 0.69-0.93 Disminución 42% en hospitalización por IC HR: 0.58; IC95%: 0.47-0.70; p < 0.001 |
|
| EPHESUS | Eplerenona | 2003 | ≤ 40% | 65 | F: 28% M: 72% | 16 meses | Disminución 13% en muerte de causa cardiovascular HR: 0.87; IC95%: 0.79-0.95; p = 0.002 Disminución 15% en hospitalización por IC HR: 0.85; IC95%: 0.74-0.99; p = 0.03 |
|
| Ivabradina | SHIFT | Ivabradina | 2010 | ≤ 35% | 61 > 75 a: 11% | F: 23% M: 77% | 22.9 meses | Disminución de muerte de causa cardiovascular y de hospitalizaciones por IC HR: 0.82; IC95%: 0.75-0.90; p < 0.0001 Muerte por IC HR: 0.74; IC95%: 0.58-0.94; p = 0.014 |
| Inhibidores del SGLT2 | DAPA HF | Dapagliflozina | 2019 | ≤ 40% | 66 | F: 24% M: 76% | 18.2 meses | Disminución del desenlace compuesto: empeoramiento de la IC (hospitalización o una visita urgente que requiere manejo intravenoso) o muerte de causa cardiovascular HR: 0.74; IC95%: 0.65-0.85; p < 0.001 |
F: femenino; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; M: masculino; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2.
BETABLOQUEADORES
Son fármacos de primera línea, con efecto significativo en la morbimortalidad. Fueron evaluados en ensayos clínicos con baja participación de pacientes ancianos. El nebivolol, en el estudio SENIORS, redujo un 24% la mortalidad y las hospitalizaciones por IC durante el seguimiento de más de 2 años. En un subanálisis de dicho estudio, en el que se incluyeron pacientes de edad avanzada, el tratamiento con nebivolol disminuyó la incidencia de eventos isquémicos agudos en pacientes con cardiopatía isquémica33. Posteriormente, un metaanálisis demostró que el carvedilol, el bisoprolol y el metoprolol succinato brindan igual beneficio en cuanto a hospitalización y mortalidad en ancianos y en jóvenes34. En el estudio CIBIS-ELD se documentó mayor bradicardia con bisoprolol y mayores efectos adversos pulmonares con carvedilol; por lo anterior, se recomienda titular lentamente el betabloqueador hasta lograr una frecuencia cardiaca de alrededor de 60 latidos por minuto35.
IECA, ARA II y ARNI
Son medicamentos de primera línea en pacientes con ICFEr, que han demostrado reducir la mortalidad y la hospitalización por IC, aunque ninguno de los ensayos clínicos incluyó una proporción significativa de pacientes ancianos y de mujeres. En un metaanálisis sobre ARA II se documentó, en pacientes mayores de 60 años, igual beneficio en cuanto a reducción de la mortalidad y la hospitalización por IC36. En el estudio clínico ELITE II se investigó el beneficio del tratamiento con ARA II en comparación con IECA (losartán frente a captopril) en población septuagenaria, y no se demostró ninguna diferencia significativa en cuanto a reducción de la mortalidad37. En el estudio CHARM, el candesartán demostró una disminución del riesgo de mortalidad por causa cardiovascular y de hospitalización por IC especialmente en sujetos de edad avanzada. Los datos específicos de sexo para los ARA II son limitados, pero los estudios CHARM-Alternative y CHARM Added mostraron una reducción del desenlace combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por IC en las mujeres38. El ensayo clínico Val-HeFT con valsartán en pacientes con ICFEr no demostró una reducción significativa de la mortalidad en las mujeres, pero sí una reducción de las hospitalizaciones por IC39. El sacubitril/valsartán (inhibidor de neprilisina más un bloqueador del receptor de la angiotensina II), en el subanálisis por edad del estudio PARADIGM, demostró un mayor beneficio clínico en cuanto a mortalidad y hospitalización por IC en comparación con el enalapril independientemente de la edad, incluso en pacientes mayores de 75 años40. En una cohorte del mundo real de pacientes con ICFEr con sacubitril/valsartán, de los cuales el 29.5% eran mujeres, la tolerabilidad y la seguridad fueron similares en los hombres y las mujeres. La mejoría de la clase funcional de la NYHA fue mayor en las mujeres que en los hombres41. El sacubitril/valsartán disminuyó los valores de NT-proBNP en un 19% tanto en las mujeres como en los hombres, tanto con FEVI reducida como preservada. Los pacientes que lograron una mayor reducción del NT-proBNP tuvieron los mejores resultados clínicos42.
ANTAGONISTAS DE LOS MINERALOCORTICOIDES
Los antagonistas de la aldosterona han demostrado beneficio en cuanto a reducción de la morbimortalidad, al igual que los betabloqueadores y los IECA. Los estudios RALES y EPHESUS en pacientes con ICFEr demostraron una reducción de la mortalidad tanto en hombres como en mujeres. En un metaanálisis de los estudios clínicos RALES, EMPHASIS-HF y TOPCAT con mineralocorticoides se observó una disminución del 26% en el desenlace compuesto de muerte y hospitalización por IC en pacientes mayores de 75 años, con adecuada tolerancia clínica43. Su uso en ancianos puede asociarse a hiperpotasemia y alteraciones en la función renal, en especial cuando se utilizan en combinación con IECA y diuréticos, por lo que debe hacerse de forma meticulosa, evitándolos siempre en pacientes con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min y controlando estrechamente al paciente si esta se encuentra entre 30 y 60 ml/min44.
DIGOXINA
En el ensayo clínico DIG se demostró que la digoxina reduce el riesgo de hospitalización por IC, sin efecto sobre la mortalidad45, aunque con mayor riesgo de toxicidad en pacientes ancianos, por lo que se recomienda su uso prudente debido a la menor depuración renal y la pérdida de masa magra en edades avanzadas, que alteran la excreción y el volumen de distribución del fármaco, facilitando su acumulación en el plasma46. En un subanálisis del estudio DIG, la digoxina se asoció con un aumento de la mortalidad por todas las causas en las mujeres47. Sin embargo, en un estudio posterior se encontró un buen perfil de seguridad, sin aumentar la mortalidad, manteniendo dosis bajas (concentraciones plasmáticas de 0.5-0.9 ng/ml) que minimicen los efectos secundarios48.
IVABRADINA
La ivabradina actúa principalmente en el nódulo sinusal, sin afectar el inotropismo ni la presión arterial. Se recomienda en pacientes con ICFEr, en ritmo sinusal y con frecuencia cardiaca > 70 latidos por minuto; se puede utilizar de manera segura en los ancianos. El ensayo clínico SHIFT demostró que, en pacientes con IC con FEVI reducida, la ivabradina redujo las hospitalizaciones por IC en pacientes jóvenes y ancianos. La incidencia de eventos adversos, como bradicardia sintomática, bradicardia asintomática y fosfenos, fue similar en todos los grupos de edad49.
INHIBIDORES DEL SGLT2
Los inhibidores del SGLT2 tienen varios mecanismos de acción; entre ellos, los efectos glucosúrico, natriurético y antiproteinúrico, que cuentan con beneficios cardiacos y renales. En el ensayo DAPA-HF, la dapagliflozina en comparación con placebo en pacientes con ICFEr, incluyendo mayores de 75 años (rango 75-94 años, 28% mujeres), demostró una reducción del 26% en el desenlace combinado (muerte de causa cardiovascular y empeoramiento de la IC) y una disminución del 30% en el riesgo de experimentar un episodio de IC, tanto en jóvenes como en pacientes de edad avanzada. La dapagliflozina es segura y eficaz en pacientes de cualquier edad50.
Tratamiento farmacológico de la ICFEp
La ICFEp en ancianos, y principalmente en mujeres, es un reto clínico, ya que están infrarrepresentados en los ensayos clínicos. La mayoría de las terapias médicas utilizadas para la ICFEr no han demostrado una disminución significativa de la mortalidad y la morbilidad en los pacientes con ICFEp, en ninguno de los estudios clínicos previos con IECA, ARA II, betabloqueadores y antagonistas de la aldosterona. El ensayo clínico PARAGON-HF con sacubitril/valsartán, que incluyó un 52% de mujeres, con una edad promedio de 74 años, no halló beneficio significativo en términos de hospitalizaciones por IC y de muerte por causas cardiovasculares; sin embargo, en los pacientes con FEVI del 45-57% y en mujeres se documentó una reducción de las hospitalizaciones y de la mortalidad51.
El ensayo clínico TOPCAT (tratamiento de la ICFEp con un antagonista de la aldosterona) no demostró una reducción del desenlace primario compuesto de mortalidad de causa cardiovascular, muerte súbita abortada u hospitalización por IC. Sin embargo, hubo evidencia que sugirió que la espironolactona en dosis bajas fue capaz de reducir las hospitalizaciones asociadas a IC. El análisis de subgrupos de pacientes del TOPCAT demostró que la terapia con espironolactona se asoció con reducción de la mortalidad por todas las causas en las mujeres52, y en pacientes con valores elevados de BNP alcanzó el objetivo primario. En la tabla 5 se ofrece un resumen de los estudios clínicos sobre ICFEp.
Tabla 5 Principales estudios clínicos en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada.
| Grupo farmacológico | Estudio clínico | Fármaco | Año publicación | FEVI | Edad media | Sexo | Seguimiento | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| IECA | PEP-CHF | Perindopril | 2006 | ≥ 40 | 76 | F: 55% M: 45% | 2.1 años | No hay beneficio en mortalidad a los 2 años HR: 0.92; IC95%: 0.70-1.21; p = 0.545 Disminución de hospitalizaciones al año HR: 0.638; IC95%: 0.41-0.97; p = 0.033 |
| ARA II | CHARM Preserved | Candesartán | 2003 | ≥ 40 | 67 ≥7 5: 27% | F: 39% M: 61% | 37 meses | No beneficio en mortalidad HR: 0.89; IC95%: 0.77-1.03; p = 0.118 Disminución a los 3 años de hospitalizaciones por IC p = 0.017 |
| I-Preserved | Irbesartán | 2008 | ≥ 45 | 72 ≥ 75: 34% | F: 60% M: 40% | 49 meses | Sin reducción del desenlace compuesto de todas las causas de mortalidad u hospitalizaciones por causa cardiovascular HR: 0.81; IC95%: 0.86-1.05; p = 0.35 |
|
| ARNI | PARAGON | Sacubitril-valsartán | 2019 | ≥ 45 | 73 | F: 52% M: 48 | Sin reducción en hospitalización por IC o muerte de causa cardiovascular HR: 0.87; IC95%: 0.75-1.01; p = 0.06 Análisis subgrupos: beneficio en FEVI < 57% y mujeres |
|
| Betabloqueadores | SENIORS | Nevibolol | 2005 | ≤ 35% : 64% ≥ 35%: 36% | 76 | F: 38% M: 62% | 20.4 meses | Disminución 24% en mortalidad y hospitalizaciones por causa cardiovascular HR: 0.86; IC95%: 0.74-0.99; p = 0.039 |
| Digitálicos | DIG Ancillary | Digoxina | 2006 | ≥ 45 | 67 | F: 42% M: 58% | 37 meses | Sin reducción de mortalidad ni hospitalización por IC HR: 0.82; IC95%: 0.63-1.07; p = 0.136 |
| Antagonistas de la aldosterona | TOPCAT | Espironolactona | 2014 | ≥ 45 | 69 | F: 52% M: 48 | 3.3 años | Sin reducción del desenlace compuesto de muerte cardiovascular, muerte súbita abortada o admisiones por IC HR: 0.89; IC95%: 0.77-1.04; p = 0.14 Reducción de hospitalizaciones por IC HR: 0.83; IC95%: 0.69-0,99; p = 0.04 |
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARNI: inhibidores duales de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; F: femenino; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada; HR: hazard ratio; IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; M: masculino.
Características específicas de los ancianos con insuficiencia cardiaca
En pacientes de edad avanzada con IC existen varios factores que limitan la prescripción o reducen la eficacia de la terapia farmacológica: la farmacocinética y la farmacodinamia alteradas en los ancianos por una disminución en el flujo sanguíneo hepático de un 20-50%, la reducción del volumen hepático en un 20-30% y la disminución de la masa renal del 25-30%, que impactan en el metabolismo de los medicamentos, su absorción y su eliminación. Otro aspecto de importancia es la polifarmacia, que conduce a la no adherencia a la terapia; se han encontrado tasas de no adherencia del 35% en pacientes que toman cuatro o más medicamentos53. El incumplimiento de la dieta o de la farmacoterapia en pacientes con IC es un factor común que contribuye a la descompensación del 42% de los pacientes ancianos. El deterioro cognitivo es otro factor adicional: en pacientes septuagenarios se ha reportado una prevalencia del 15% de demencia y del 24% de deterioro cognitivo leve54, lo que limita la adecuada ingesta de la medicación que se les prescribe. Por último, la depresión, que es muy frecuente en mujeres y en ancianos con IC, se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad, una peor capacidad de autocuidado y un mayor riesgo de efectos secundarios55.
Efectos adversos y estrategias para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en los ancianos
En pacientes de edad avanzada con IC existe un mayor riesgo de eventos adversos; algunos escenarios clínicos requieren experiencia clínica, un enfoque vigilante e identificación temprana de los efectos secundarios56. Estos, muchas veces hacen que este grupo de pacientes reciban dosis subóptimas o se encuentren sin la terapia médica óptima. Los eventos adversos se encuentran especificados en la tabla 6.
Tabla 6 Efectos adversos asociados al tratamiento de la insuficiencia cardiaca en ancianos
| Diuréticos | Hipovolemia, hiponatremia, que puede conducir a insuficiencia renal prerrenal, delirio e hipotensión ortostática |
| Betabloqueantes | Riesgo de vértigo, bradicardia / bloqueo auriculoventricular, incompetencia cronotrópica, broncoespasmo, depresión y deterioro cognitivo |
| Ivabradina | Riesgo de bradicardia / bloqueo auriculoventricular, incompetencia cronotrópica y fotopsia |
| IECA , ARA II, ARNI y AA | Hiperkalemia, hipotensión y empeoramiento de la función renal |
| Digoxina | Riesgo de sobredosis con desarrollo de delirio, depresión, ansiedad, náuseas, vómitos y diarrea. |
| Espironolactona | Riesgo de hipogonadismo, catabolismo y deterioro del control glucémico |
ARNI: inhibidores duales de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; BRA: bloqueadores de la renina- angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; MRA: antagonistas de los mineralocorticoides.
Algunas estrategias para lograr la optimización de la terapia medica en pacientes de edad avanzada con IC, en el momento de la iniciación y la titulación de los medicamentos de la forma más segura y efectiva, se resumen en la tabla 7 56.
Tabla 7 Instrucciones útiles para la optimización del tratamiento de los pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardiaca
| Considerar la edad biológica (que refleja el estado del funcionamiento global) en lugar de la edad cronológica |
| Identificar y eliminar los factores de riesgo que promueven la fragilidad |
| Detectar y tratar la desnutrición |
| Priorizar los medicamentos con una recomendación clara de eficacia /seguridad comprobadas (idealmente con evidencia disponible para ancianos ) e intentar limitar la polifarmacia |
| Tratar las comorbilidades somáticas y psiquiátricas |
| Al iniciar una nueva medicación, comenzar con dosis más bajas y aumentar las dosis lentamente hasta las dosis máximas toleradas |
| Tener en cuenta los factores que influyen en la farmacocinética y farmacodinámica al seleccionar medicamentos y sus dosis (por ejemplo, disfunción renal, disfunción hepática, hipoalbuminemia, estado catabólico, hipovolemia) |
| Simplificar los esquemas diarios de farmacoterapia e implementar otras intervenciones que mejoran el cumplimiento (por ejemplo, educación, aplicaciones para teléfonos inteligentes) |
| Tener en cuenta los efectos secundarios frecuentes en pacientes de edad avanzada |
| Tratar a un paciente anciano con un equipo interdisciplinario de expertos y profesionales (incluidos un cardiólogo, un geriatra, una enfermera, nutricionista, fisioterapeuta, farmacéutico clínico, y un trabajador social) |
| Reconocer las necesidades individuales de un paciente (incluyendo las condiciones no médicas y sociales), brindar apoyo al paciente y los miembros de su familia |
Conclusiones
Aunque los resultados de la IC han mejorado con el tiempo, la mortalidad, la hospitalización y las tasas de rehospitalización permanecen elevadas en las mujeres de edad avanzada. De ahí la importancia de realizar un diagnóstico temprano, recordando que los síntomas en este grupo son más atípicos y que los puntos de corte de los biomarcadores también son diferentes en los ancianos. Además, las mujeres son más sintomáticas, tienen similares tasas de hospitalizaciones en comparación con los hombres, menor mortalidad, y peor calidad de vida.
En esta población, las decisiones terapéuticas se toman con mayor frecuencia basándose en la experiencia clínica de los médicos y la extrapolación de los datos de los diferentes ensayos clínicos. Aunque los ancianos y las mujeres se encuentran infrarrepresentados en los estudios clínicos, debemos utilizar todo el arsenal terapéutico recomendado en las guías para evitar subtratarlos.
El tratamiento no farmacológico, que incluye educación, nutrición y ejercicio, tiene similares beneficios para ambos sexos. En cuanto al tratamiento farmacológico en la ICFEr, todos los pacientes deben recibir el tratamiento médico óptimo actual (betabloqueadores, ARNI, inhibidores del SGLT2, antagonistas de la aldosterona). En las ancianas con ICFEp o ICFEm, además del adecuado manejo de su comorbilidad, en el análisis de subgrupos se benefician más de la espironolactona y del sacubitril/valsartán que los hombres.
