De una visión de la hipertensión arterial basada en el riesgo hacia una basada en el estado fisiopatológico

Sin duda uno de los puntos álgidos de discusión reciente ha sido la definición de la hipertensión arterial, y en los últimos años, los estudios realizados han llevado a proponer diferencias de hasta 10 mmHg en el punto de corte entre las guías norteamericanas y europeas para establecer quien está hipertenso²,³. A pesar de las diferencias en los puntos de corte, ambas clasificaciones siguen utilizando básicamente el riesgo atribuible a la cifra de presión arterial como el criterio para hacer el diagnóstico y el tratamiento, es decir, la hipertensión es vista como una condición en la que se interviene el riesgo, y no como una condición nosológica con fisiopatología diversa y con características definidas en cada paciente. Si bien han ocurrido algunos avances, cuando se hace el diagnóstico de hipertensión esencial seguimos «tratando» las cifras de presión sin la identificación apropiada de lo que ocurre en el sistema cardiovascular de un paciente hipertenso. La definición de hipertensión aún es epidemiológica y no fisiopatológica. El diagnóstico basado en las cifras de presión arterial se realiza mediante mediciones en el consultorio o con métodos ambulatorios más precisos⁴, y hemos aprendido que los valores de presión arterial frecuentemente no se correlacionan con los hallazgos cardiocirculatorios que presentan los pacientes que tienen cifras elevadas de presión arterial⁵. El número de alteraciones en los sistemas de control de la presión arterial es amplio y el grado de compromiso metabólico, neuroendocrino, renal, arterial y cardiaco es diferente entre individuos clasificados como hipertensos, o sea, con cifras de presión arterial promedio en el consultorio ≥ 140/90 mmHg.

Por muchos años ha persistido el concepto de denominar hipertenso esencial a quien tiene elevación de la presión arterial sin una causa secundaria. Aceptar que sea una hipertensión esencial no debe significar desconocer lo que ocurre en el sistema circulatorio del paciente o asumir que todo se resume en un aumento de la actividad de sistemas vasoconstrictores (p. ej., renina-angiotensina), que elevan la resistencia vascular y cuyo tratamiento está dirigido a neutralizarlos. Con los avances desde nuestra investigación⁶ y la de otros grupos⁷ se ha hecho más claro que se puede estar hipertenso en presencia de cambios fisiopatológicos muy diferentes entre pacientes. Existen, por tanto, diversos perfiles hemodinámicos en los pacientes hipertensos esenciales. Las características hemodinámicas del paciente joven difieren de las observadas en el paciente de edad media o en el adulto mayor⁸, y también son diferentes las respuestas neuroendocrina y renal. Por ende, considerar que todos los pacientes hipertensos están bajo la misma carga de sustancias vasoconstrictoras o con los mismos cambios en el volumen vascular es un error conceptual que tiene consecuencias para el diagnóstico y el tratamiento.

La homogenización de la fisiopatología de la hipertensión esencial (p. ej., atribuyendo a todo hipertenso una resistencia vascular sistémica elevada), un hecho que ha sido común hasta ahora, debe ser reemplazada por una mejor clasificación fisiopatológica. Tomando en cuenta solo la cifra de presión arterial no sabemos lo que biológicamente está sucediendo en nuestro paciente. Para entenderlo es necesario mirar la hipertensión arterial como una condición clínica con un amplio espectro de estados hemodinámicos, cada uno comandado por diversos factores endógenos, entre los que alguno puede predominar, pero es necesario saber cuál o cuáles alteraciones subsisten en un determinado paciente. Mediante el análisis combinado del flujo sanguíneo arterial, el tipo de hipertensión predominante y la respuesta de los grandes y pequeños vasos arteriales, ya podemos dar un verdadero «apellido» a la hipertensión de cada paciente para dejar de llamarla esencial; por tanto, es necesario indicar si la hipertensión es de origen neurogénico o cardiogénico, por aumento del volumen vascular, por vasoconstricción o por rigidez arterial, etc. Es indudable que pueden existir mezclas en estas alteraciones, lo cual hace parte de la diversidad fisiopatológica de esta condición. Al obtener una explicación hemodinámica (y fisiopatológica) para la hipertensión arterial en cada paciente, la prescripción terapéutica será más específica y estará menos afectada por el ensayo-error⁹. En la hipertensión arterial, al igual que en otras patologías como la insuficiencia cardiaca¹⁰, el espectro de alteraciones circulatorias se viene precisando cada vez mejor y ya podemos indicar cuál es el fenotipo hipertensivo de un paciente. En particular, nuestra investigación nos ha permitido obtener cinco fenotipos hipertensivos discretos a partir del estudio de las variables hemodinámicas fundamentales en pacientes con presión arterial alta (Fig. 1).

Figura 1 Fenotipos hemodinámicos hipertensivos. Se describen cinco fenotipos hemodinámicos discretos (F1 a F5) con su respectiva denominación (dentro del círculo) y los órganos que comandan la respuesta circulatoria de cada fenotipo en el texto (por fuera del círculo). También se dan ejemplos de formas clínicas que muestran las características de cada subgrupo hemodinámico. HT: hipertensión. 

La importancia del fenotipo clínico en la era de la medicina de precisión

En un reporte del año 2011, el concilio de investigación nacional de los Estados Unidos de América indicó que la medicina de precisión busca «adaptar el tratamiento médico a las características individuales de cada paciente ( ) e incluye la habilidad para clasificar individuos en subpoblaciones que difieren en su susceptibilidad a una enfermedad particular o en su respuesta a un tratamiento específico»¹¹. Saber qué sucede cardiocirculatoriamente en cada paciente hipertenso nos acerca a definir un mejor esquema terapéutico, farmacológico o no farmacológico, «a la medida» del individuo. Este paso hacia una medicina de precisión es necesario en la hipertensión arterial. Hoy sabemos que los tratamientos tienen efectos diferenciales según el tipo de hipertensión observada. El auge del polypill puede verse como una solución transitoria, muy práctica para mejorar las coberturas y el riesgo de un problema tan frecuente y con bajas tasas de control en las poblaciones; sin embargo, necesitamos más precisión terapéutica acorde con las particularidades endógenas de cada paciente. La terapéutica guiada por los perfiles hemodinámicos ha mostrado su utilidad en los pacientes hipertensos¹². Con los progresos que están emergiendo en los métodos de medición (p. ej., presión arterial continua) y con los análisis predictivos basados en la inteligencia artificial lograremos una clasificación cada vez más confiable del fenotipo clínico y de la respuesta terapéutica del paciente (esto es, medicina de precisión en la hipertensión arterial)⁹.

Las nuevas tecnologías y el automonitoreo de la presión arterial por el paciente

Con los avances notables en los dispositivos vestibles (p. ej., relojes inteligentes, etc.), que serán utilizados para medir la presión arterial en forma continua, lograremos más claridad sobre el comportamiento biológico de la presión arterial y los determinantes de su variabilidad, que nos indicarán las interacciones que tienen las actividades de la vida diaria con la cifra de presión arterial. Adicionalmente, la posibilidad de medir la presión arterial en forma continua y no intrusiva permitirá a los individuos entender por qué se elevan sus cifras de presión arterial e involucrarse en el (auto)cuidado de esta condición. Por otra parte, mediante el uso de diversos sensores será posible obtener no solo la presión arterial, sino también la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma, mediciones de actividad física (con actigrafía), el estado emocional y el consumo de oxígeno, y correlacionar estos hallazgos con las cifras de presión arterial. Nos acercaremos cada vez más a descubrir por qué se presenta la hipertensión en un determinado individuo. Por último, el mayor conocimiento de los efectos biológicos de los cambios en los estilos de vida sobre las cifras de presión arterial modificará la frecuencia con la cual ciertos pacientes que antes se identificaban como hipertensos esenciales pasarán a tener formas de hipertensión no esenciales, tal como ha ocurrido en los pacientes hipertensos obesos con altos niveles de aldosterona y en otras formas nuevas de hipertensión, como las debidas al síndrome de apnea-hipopnea del sueño. Así, el porcentaje de pacientes hipertensos «esenciales» se reducirá notablemente.

En conclusión, en esta década comprenderemos mucho mejor las bases hemodinámicas y fisiopatológicas de la hipertensión en los humanos, y con ello avanzaremos a realizar un tratamiento eficaz «a la medida» del perfil hemodinámico de cada paciente, como se comienza a hacer hoy, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca¹⁰. Preparémonos para estos grandes cambios que nos van a permitir guiar el tratamiento de nuestros pacientes utilizando la medicina de precisión, de acuerdo con el fenotipo hipertensivo.