Introducción

La miocardiopatía periparto (MCPP) es una condición que afecta a mujeres al final del embarazo o durante los primeros meses del periodo puerperal, caracterizada por producir insuficiencia cardiaca (IC) secundaria a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) de origen idiopático; por lo tanto, se considera un diagnóstico de exclusión. Según el grupo de trabajo de MCPP de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC), se define como una «miocardiopatía que se presenta con insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción sistólica del VI hacia el final del embarazo o en los meses posteriores al parto en ausencia de otras causas de insuficiencia cardiaca»¹, siendo esta una definición más amplia que la propuesta inicialmente en la década de 1990 en los Estados Unidos de América por el National Heart, Lung, and Blood Institute, ya que esta incluía solo aquellos casos que ocurrían a partir del último mes del embarazo y durante el puerperio².

Desde el punto de vista epidemiológico, los datos relacionados con la incidencia de MCPP son muy variables en las distintas regiones del mundo, esto debido a una verdadera diferencia en la incidencia en zonas geográficas y, probablemente, al subregistro que puede existir en algunos países. Ejemplo claro de esta diferencia en la frecuencia de dicha condición es la alta incidencia reportada en algunos países de los continentes africano y asiático, en los cuales destaca Nigeria, donde se ha reportado una incidencia de 1 por cada 102 embarazos³; por otra parte, en Haití se reporta 1 por cada 300 embarazos⁴, y en China 1 por cada 350 embarazos⁵. En contraste, hay reportes mucho menores en países como Japón, donde se reporta 1 caso por cada 20,000 embarazos⁶, y Dinamarca, con 1 por cada 10,000⁷. Esto sugiere la existencia de factores de predisposición genética, factores ambientales y su relación con otras patologías y condiciones de mayor prevalencia en ciertas poblaciones. La incidencia en diferentes regiones se resume en la tabla 1.

Si bien la MCPP es una condición con relativa baja incidencia en la población en comparación con otras afecciones del sistema cardiovascular, su carácter idiopático, su asociación con complicaciones cardiovasculares graves y las particularidades que implica la terapéutica durante el embarazo han despertado un gran interés por su estudio. Esta revisión resume parte de la información disponible hasta la fecha y su base en la evidencia científica sobre las tendencias actuales en el manejo de la MCPP.

El manejo de la MCPP resulta ser un reto que requiere un abordaje multidisciplinario que debe incluir, como mínimo, al cardiólogo y al obstetra, ya que existen especiales consideraciones debido a las precauciones que deben tomarse para conservar la salud fetal y materna, lo que diferencia esta condición de la IC en el resto de la población. Un factor importante del cual dependen las decisiones con respecto a la terapéutica es el momento en que se realiza el diagnóstico (embarazo o puerperio), tomando en cuenta la teratogenicidad de ciertos fármacos que suelen usarse en pacientes con IC, los efectos de la terapia farmacológica sobre la lactancia materna y, por otra parte, las decisiones relacionadas con la vía de obtención del producto de la gestación. La estrategia farmacológica recomendada en la actualidad puede ser resumida en cinco pilares fundamentales que se agrupan bajo el acrónimo BOARD (Bromocriptina, fármacos Orales para la IC, Anticoagulación, fármacos vasoRrelajantes y Diuréticos), el cual fue propuesto por Arrigo, et al.⁸ en 2017 y probado con buenos resultados en Alemania; de acuerdo con esa experiencia, plantearon que estos cinco aspectos deben ser la base del tratamiento de estas pacientes según los datos provenientes de la evidencia.

Bromocriptina

Empleada inicialmente junto con la cabergolina como agente terapéutico para la supresión de la lactancia mediante la inhibición de la secreción de prolactina, su aprobación fue retirada para este uso en 1995 en los Estados Unidos de América por su asociación con complicaciones trombóticas, como infarto de miocardio e ictus⁹. Años después, al realizarse algunas investigaciones que asociaron estrés oxidativo, la liberación de una forma de prolactina de 16kDa y otros factores con la ocurrencia de MCPP, se realizaron estudios experimentales en ratas a las cuales se indujo la secreción de esta proteína, que demostraron que la inhibición de la síntesis de prolactina mediante el uso de bromocriptina produjo resultados favorables en la evolución de la patología¹⁰. Posterior a esto se publicaron reportes de casos en humanos que demostraron efectos beneficiosos de su uso como terapia adicional al tratamiento convencional para la IC¹¹,¹². A raíz de lo anteriormente mencionado se han realizado hasta la fecha tres ensayos clínicos importantes sobre el uso de bromocriptina en pacientes con MCPP. El primero de ellos, realizado en Sudáfrica y publicado en 2010, incluyó 20 mujeres ingresadas por MCPP que fueron aleatorizadas para recibir terapia convencional para la IC o terapia convencional más bromocriptina a dosis de 2.5 mg dos veces al día por 2 semanas, y luego una vez al día por 6 semanas. El grupo que recibió terapia convencional más bromocriptina tuvo mejor evolución clínica a los 6 meses, y todas las pacientes evolucionaron de clase funcional III-IV de la New York Heart Association, mientras que en el otro grupo todas se mantuvieron en clase funcional III-IV (p = 0.008); por otra parte, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) incrementó a los 6 meses del 27 ± 8% al 57 ± 11%, y en el otro grupo del 27 ± 8% al 36 ± 11% (p = 0.007). Hubo un deceso en el grupo experimental y cuatro en el grupo control, y no se registraron complicaciones trombóticas¹³. El segundo estudio, también realizado en África y publicado en 2017, con una metodología similar al anterior, aleatorizó 96 mujeres con MCPP para recibir terapia convencional o terapia convencional más bromocriptina 2,5 mg dos veces al día por 4 semanas. A los 12 meses de seguimiento, el grupo experimental tuvo una FEVI en promedio del 53.9%, frente al 45.9% en el grupo control (p = 0.001), y la excursión sistólica del anillo tricuspídeo fue de 22.7 mm y 20.9 mm, respectivamente (p = 0.001). La mortalidad fue elevada, pero significativamente menor en el grupo que recibió bromocriptina: 17% frente a 29% (p = 0.0001)¹⁴. El tercer estudio fue llevado a cabo en Alemania y se publicó en 2017, y en él se aleatorizó a 63 pacientes con MCPP y FEVI < 35% para recibir terapia convencional más un régimen corto de bromocriptina (2.5 mg por 1 semana) o un régimen extendido (2.5 mg dos veces al día por 2 semanas y 2.5 mg por 6 semanas). No hubo diferencias significativas en el incremento de la FEVI ni en la recuperación completa definida como FEVI > 50%. El grupo que recibió el régimen corto de bromocriptina presentó un incremento del 21 ± 11% en la FEVI, y el grupo que recibió el régimen extendido del 24 ± 11% (p = 0.381). El 52% de las pacientes en el grupo del régimen corto alcanzaron una FEVI > 50%, frente al 68% en el otro grupo (p = 0.651). Hubo tres eventos tromboembólicos en el grupo del régimen corto, y no hubo ningún deceso¹⁵.

Basándose en los hallazgos de estos ensayos, en la actualidad se recomienda el uso de bromocriptina para el tratamiento de la MCPP a dosis de 2.5 mg al día durante 1 semana en casos no complicados y 2.5 mg dos veces al día por 2 semanas, seguido de 2.5 mg al día por 6 semanas, en casos con FEVI < 25% o shock cardiogénico, siempre acompañado de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada, por su asociación con eventos tromboembólicos¹⁶. El uso de este fármaco sigue siendo considerado una alternativa experimental. Recientemente, el grupo Investigation in Pregnancy Associate Cardiomyopathy (IPAC) propuso la realización de un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo, para evaluar el efecto de la bromocriptina en la recuperación miocárdica y sus desenlaces clínicos, bajo el nombre de REBIRTH (Randomized Evaluation of Bromocriptine In Myocardial Recovery Therapy), el cual se encuentra en planificación¹⁷.

Fármacos convencionales para la insuficiencia cardíaca

La terapia convencional de fármacos orales para la IC debe instaurarse tan pronto como las condiciones de la paciente lo permitan, tomando en cuenta el periodo en el cual se realice el diagnóstico por la contraindicación de algunos fármacos durante el embarazo debido a sus efectos teratogénicos, y otros durante el puerperio por ser excretados en la leche materna. La tabla 2 resume el estado de los diferentes fármacos para la IC en relación a su indicación o contraindicación en el embarazo o durante la lactancia. Se conoce con claridad que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y más recientemente los inhibidores de los receptores de angiotensina-neprilisina, tienen efectos teratogénicos, por lo que están contraindicados en el embarazo¹⁸,¹⁹. Durante el puerperio, algunos pueden ser usados con seguridad en pacientes que practican lactancia materna. Los betabloqueadores pueden usarse, tal como en la IC en el resto de la población, iniciándose de forma cuidadosa según sea el estado hemodinámico, y titularse hasta la dosis máxima tolerada. Se consideran seguros los cardioselectivos por no tener efecto sobre la musculatura uterina; entre estos se prefieren el metoprolol y el bisoprolol por asociarse con menor frecuencia a restricción del crecimiento intrauterino²⁰. En pacientes con FEVI < 35% pueden utilizarse los inhibidores de los receptores de mineralocorticoides, como espironolactona o eplerenona, los cuales se consideran seguros durante la lactancia, pero no así durante el embarazo por sus efectos antiandrogénicos²¹. La digoxina en pacientes con indicación puede usarse, siendo considerada segura tanto en el embarazo como durante la lactancia²². No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de ivabradina durante el embarazo o la lactancia.

Anticoagulación

Múltiples factores son la base de que se recomiende la anticoagulación en algunos casos de MCPP; por ejemplo, el conocimiento del embarazo per se como una condición protrombótica, la existencia de múltiples reportes de casos de pacientes con MCPP asociados a complicaciones tromboembólicas (enfermedad tromboembólica venosa, trombos intracavitarios específicamente a nivel del VI) y la asociación del tratamiento con bromocriptina con la ocurrencia de eventos trombóticos. La American Heart Association recomienda la anticoagulación en pacientes con MCPP y FEVI < 30%, mientras que la Sociedad Europea de Cardiología lo hace en pacientes con FEVI < 35% hasta aproximadamente la sexta a octava semana del puerperio²³; además, señalan que debe considerarse la anticoagulación en todas las pacientes que reciben tratamiento con bromocriptina¹⁶. Con respecto a la elección del agente, debe tenerse en cuenta que la warfarina está contraindicada durante gran parte del embarazo y puede usarse durante la lactancia, mientras que las heparinas de bajo peso molecular son seguras en ambos contextos²⁴. No hay estudios disponibles sobre los anticoagulantes orales directos en estas situaciones, razón por la cual no se recomiendan.

Fármacos vasodilatadores

Tanto la hidralazina como los nitratos de uso oral y parenteral (preferiblemente la nitroglicerina) pueden ser usados con seguridad en las pacientes con MCPP en aquellos casos con hipertensión, disfunción grave del VI o congestión pulmonar sin hipotensión¹⁶.

Diuréticos

Como parte del tratamiento para los signos y síntomas de congestión y sobrecarga de volumen pueden usarse los diuréticos de asa, específicamente la furosemida, la cual es segura durante el embarazo y la lactancia. Debe evitarse la sobredosificación y su uso en pacientes sin signos ni síntomas de congestión pulmonar ni sistémica, ya que la deshidratación secundaria a la diuresis excesiva puede disminuir la perfusión placentaria²⁵.

Casos complicados y terapia avanzada

Es importante tomar en cuenta las medidas de las cuales disponemos en la actualidad y sus indicaciones que deben considerarse en los casos que se presentan en emergencias como shock cardiogénico, así como en aquellas pacientes que egresan con disfunción grave del VI. Ante la presencia de shock cardiogénico, dependiendo de las características hemodinámicas con las cuales se presente, puede iniciarse infusión continua de fármacos vasoactivos o inotrópicos, o ambos. Posibles alternativas en estos casos son la dobutamina, el levosimendán y la milrinona. Entre estas drogas, el levosimendán y la milrinona han tenido mejores resultados en cuanto a mejoría de la función sistólica a largo plazo en pacientes con MCPP²⁶,²⁷, mientras que un estudio reportó posibles efectos adversos y evolución no favorable en pacientes que recibieron infusión continua de dobutamina²⁸; sin embargo, para los tres fármacos es escasa la evidencia publicada específicamente en MCPP. En casos de inestabilidad hemodinámica que ha sido refractaria al uso de drogas vasoactivas e inotrópicas, el uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda temporal y de larga duración y las terapias de oxigenación extracorpórea han logrado buenos resultados en pacientes con MCPP, por lo que su uso debe considerarse según los algoritmos de manejo de la IC aguda²⁵,²⁹. En aquellas pacientes con MCPP y disfunción ventricular grave a largo plazo, el trasplante cardiaco ha tenido una alta tasa de complicaciones³⁰.

Con respecto al manejo de las arritmias, debe tenerse en cuenta el riesgo de taquiarritmias ventriculares en aquellas pacientes con disfunción grave del VI. En fase aguda, según las guías para el manejo de la enfermedad cardiovascular durante el embarazo de la SEC publicadas en 2018¹⁶, está recomendada y es segura la cardioversión eléctrica inmediata en las pacientes con inestabilidad hemodinámica, y debe considerarse, de igual forma, como terapia de primera línea en presencia de taquicardia ventricular sostenida monomórfica estable. Opciones para la cardioversión farmacológica son la procainamida, el sotalol, los betabloqueadores y supresión por estimulación¹⁶. Para la prevención de la muerte súbita a largo plazo en presencia de FEVI < 35%, tomando en cuenta que una proporción importante de las pacientes presentan recuperación de la función sistólica del VI en los meses próximos a la culminación del embarazo, no se recomienda el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) de forma precoz al egreso¹⁶. En estos casos se han usado chalecos desfibriladores como terapia puente durante los primeros 6 meses posteriores a la culminación del embarazo, obteniendo buena tasa de choques apropiados y reversión a ritmo sinusal, considerando este un tiempo de espera prudencial para la recuperación de la función sistólica y la reducción del riesgo de muerte súbita para entonces, en caso de requerirlo, implantar un DAI³¹.

Conclusiones

Ha ocurrido un incremento en el conocimiento de ciertos aspectos de la MCPP en los últimos años, pero queda mucho por saber respecto a sus mecanismos patogénicos. Si bien la bromocriptina parece ofrecer buenos resultados, es necesaria la realización de más estudios para conocer su verdadero rol en esta condición. En pleno año 2021, el tratamiento de la MCPP sigue estando básicamente orientado al manejo de la IC y sus particularidades inherentes al embarazo y el puerperio, y a la prevención de sus complicaciones. Los estudios experimentales practicados en animales que han aportado datos sobre la participación de aspectos genéticos, inflamación y vías moleculares han expuesto posibles alternativas terapéuticas mediante el uso de fármacos dirigidos hacia el micro-ARN-146, y otros han propuesto el uso de factores de crecimiento endotelial vascular y fármacos como la serelaxina, la perhexilina y la pentoxifilina³². Deben realizarse más estudios para evaluar los posibles beneficios y la seguridad de estas alternativas en este grupo de pacientes.