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Introducción
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), cuyo agente causal es el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), se manifiesta generalmente en forma asintomática o con síntomas leves. Los casos severos (hasta en el 13.9% de pacientes) se caracterizan por presentar frecuencia respiratoria > 30 rpm, saturación arterial de oxígeno < 93% en reposo, cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de O2 (PaO2/FiO2) < 300 mmHg y/o infiltrados > 50% de campos pulmonares en 24-48 horas; y pueden progresar a casos críticos (hasta en el 4.7% de pacientes), presentando deterioro clínico rápido y desarrollo de síndrome de dificultad respiratorio agudo, shock séptico, acidosis metabólica y coagulopatía que incluye coagulación intravascular diseminada (CID) y tormenta de citocinas1-8.
Hasta un 20 a 50% de pacientes hospitalizados con COVID-19 tienen alteraciones hematológicas relacionadas con coagulopatía (dímero D elevado, tiempo de protrombina [TP] prolongado, trombocitopenia y/o fibrinógeno bajo). Esta alteración hematológica se caracteriza por la presencia de eventos trombóticos más que hemorrágicos, asociados a coagulopatía, específicamente tromboembolia venosa (TEV). De otro lado, se presenta disfunción endotelial que resulta en niveles elevados de dímero D, productos de degradación de fibrina y trombina, trombocitopenia y prolongación de tiempos de coagulación, que conllevan hipoxia y congestión pulmonar mediada por trombosis y oclusión microvascular (no solo debido a viscosidad vascular, sino también mediada por fenómenos inflamatorios). También se presenta trombosis de líneas o catéteres centrales, y eventos oclusivos vasculares (eventos cerebrovasculares, isquemia de extremidades, etc.) que ocurren generalmente en la unidad de cuidados intensivos (UCI); al igual que se puede observar una respuesta procoagulante aumentada en la fase aguda de la disfunción endotelial, en donde los reactantes de fase aguda (como el factor VIII, el factor von Willebrand y fibrinógeno) se asocian a mayor riesgo de trombosis, relacionados directamente con niveles elevados de fibrinógeno2,9-13.
Las alteraciones de laboratorio más típicas en pacientes con COVID-19 y coagulopatía incluyen dímero D elevado (> 0.5 mg/l), disminución moderada del recuento plaquetario (< 150 x 109/l) y prolongación del TP. El empeoramiento de los parámetros de laboratorio relacionados con la coagulación indica progresión en la severidad de la infección por COVID-19 y predicen la necesidad de cuidados intensivos más agresivos, mientras que la mejoría de estos parámetros junto con la mejoría o estabilidad clínica sugieren adecuada evolución3,11,14.
La infección por SARS-CoV-2 puede predisponer a TEV o trombosis arterial debido a una respuesta inflamatoria aumentada, hipoxia, inmovilización y CID. Evaluaciones post mortem en pacientes con COVID-19 evidencian depósitos trombóticos microvasculares típicos, ricos en plaquetas en vasos pequeños de pulmones y otros órganos. Sin embargo, no se han observado signos de hemólisis o esquistocitos en sangre15.
La Asociación Colombiana de Antitrombosis, Tromboprofilaxis y Anticoagulación (ACATA), en conjunto con la Asociación Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC CCV), la Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI) y la Asociación Colombiana de Medicina Vascular (ACMV) han realizado este documento con el objetivo de examinar la bibliografía publicada y situarla en cierta perspectiva para brindar una aproximación práctica y actualizada en el manejo del paciente con riesgo elevado o que presentan eventos tromboembólicos en el marco de la actual pandemia por COVID-19, y también se incluyen recomendaciones adicionales para el manejo de posibles complicaciones relacionadas con la alteración de la hemostasia.
Metodología
Se realizó una revisión narrativa que incluyó estudios observacionales descriptivos. Se efectuó una búsqueda de la literatura de evidencia médica en diferentes buscadores como Science Direct, PubMed; usando las palabras claves thromboprophylaxis, anticoagulation, thrombosis, anticoagulant, COVID-19, SARS-CoV-2, coronavirus. Posteriormente se escribieron las recomendaciones generales referentes al tema.
Una vez seleccionadas las publicaciones, se agruparon en una matriz que integra el tipo de características de los participantes (edad, sexo, etc.), métodos diagnósticos para la determinación de la enfermedad, metodología desarrollada en cada publicación y resultados. La evidencia fue revisada por al menos un delegado de cada una de las asociaciones previamente mencionadas.
Evidencia de tromboembolia venosa
En un estudio de 81 pacientes hospitalizados por neumonía asociada a COVID-19 se les realizó reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa para SARS CoV-2, pruebas de laboratorio (que incluyeron TP, tiempo de tromboplastina [PTT], índice internacional normalizado [INR], fibrinógeno y dímero D), tomografía de tórax y Doppler venoso de miembros inferiores; todos recibieron manejo antiviral con manejo de soporte, y ninguno recibió tromboprofilaxis farmacológica. Se reportó que 20 pacientes (25%) desarrollaron TEV, de los cuales 8 (10%) fallecieron. Los pacientes que desarrollaron TEV fueron mayores, tenían mayor linfopenia, mayor PTT y mayor dímero D comparado con aquellos que no desarrollaron TEV. Un punto de corte de dímero D de 1.5 µg/l se asoció a una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del 85.0, 88.5, 70.8 y 94.7%, respectivamente, para TEV. Con valores más elevados de dímero D de 3.0 µg/l en otros estudios se ha reportado una sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo del 76.9, 94.9 y 92.5%, respectivamente, para TEV16.
Un estudio en 143 pacientes hospitalizados por COVID-19 realizó ultrasonido de miembros inferiores y reportó que 66 pacientes desarrollaron trombosis venosa profunda (TVP) (46.1%, de los cuales 23 [34.8%] con TVP proximal y 43 [65.2%] con TVP distal). Estos pacientes eran mayores, presentaban menor índice de oxigenación, mayor lesión miocárdica, más ingresos a UCI y peor pronóstico (mayor mortalidad [23 vs. 9] y mayor estancia hospitalaria). El análisis multivariante demostró una asociación directa con escala CURB-65 de 3 a 5, escala de Padua ≥ 4 y dímero D > 1.0 µg/ml, con una sensibilidad del 88.52% y especificidad del 61.43% para tamizaje de TVP. En el subgrupo de pacientes con escala de Padua ≥ 4 con ultrasonido realizado a las 72 horas después del ingreso hospitalario, la TVP estaba presente en 18 pacientes (34%) recibiendo tromboprofilaxis y en 35 pacientes (63.3%) que no recibían tromboprofilaxis (p = 0.010)17.
Un estudio de 198 pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2 (173 [87%]) o con prueba negativa (25 [13%]) pero con enfermedad consistente con COVID-19 por síntomas, ausencia de otro posible diagnóstico y tomografía de tórax con hallazgos altamente sospechosos de compromiso pulmonar típico por COVID-19, que habían sido hospitalizados en sala general (50 [25%]) o UCI (148 [75%]), reportó que la tromboprofilaxis farmacológica se inició en 167 pacientes (84%), mientras que 19 (9.6%) continuaron anticoagulación por otras indicaciones (p. ej., fibrilación auricular). Durante un seguimiento medio de 7 días, 39 pacientes (20%) fueron diagnosticados con TEV (tromboembolia pulmonar [TEP] con/sin TVP en 13 pacientes [6.6%], TVP proximal en 14 [7.1%], TVP distal en 11 [5.6%] y TVP en miembros superiores en 1 [0.5%]) (Tabla 1). La TEV fue sintomática en 25 (13%) y un hallazgo incidental en 14 (7.1%) pacientes. Todos los pacientes con diagnóstico de TEV estaban recibiendo tromboprofilaxis farmacológica. La proporción de pacientes con TEV fue mayor en pacientes en UCI (47%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 36-58) que en sala general (3.3%; IC 95%: 1.3-8.1). Los factores de riesgo para TEV que se identificaron incluyen hospitalización en UCI, mayor recuento leucocitario, mayor relación neutrófilo/linfocito y mayor valor de dímero D18.
Tabla 1 Incidencia acumulada de tromboembolia venosa
| TEV Total | TEV en UCI | TEV en sala general | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Asintomático | Sintomático | Asintomático | Sintomático | Asintomático y sintomático | |
| 7 días | 16% (IC 95%: 10-22) | 10% (IC 95%: 5.8-16) | 26% (IC 95%: 17-37) | 15% (IC 95%: 8.0-24) | 5.8% (IC 95%: 1.4-15) |
| 14 días | 33% (IC 95%: 23-43) | 21% (IC 95%: 14-30) | 47% (IC 95%: 34-58) | 28% (IC 95%: 18-39) | 9.2% (IC 95%: 2.6-21) |
| 21 días | 42% (IC 95%: 30-54) | 25% (IC 95%: 16-36) | 59% (IC 95%: 42-72) | 34% (IC 95%: 21-46) | 9.2% (IC 95%: 2.6-21) |
IC: intervalo de confianza; TEV: tromboembolia venosa; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Un estudio de 184 pacientes hospitalizados en UCI por neumonía asociada a COVID-19, en donde todos recibieron al menos tromboprofilaxis convencional (nadroparina), reportó que el 31% de los pacientes tenían eventos embólicos (TEP, TVP, evento cerebrovascular isquémico, infarto agudo de miocardio [IAM] o embolia arterial sistémica), siendo la TEP aguda la complicación más frecuente (27%), y los principales predictores independientes de trombosis fueron edad y coagulopatía (definido como aumento espontáneo de TP [> 3 s] o PTT [> 5 s])19.
Finalmente, un estudio de 388 pacientes hospitalizados por COVID-19 (61 en UCI y 327 en salas generales), en donde el 100% de pacientes en UCI y el 75% de pacientes en salas generales recibieron tromboprofilaxis, reportó que el 7.7% (n = 28) de la población presentó al menos una complicación tromboembólica, principalmente venosa pero también arterial TEV (n = 16), TEP con/sin TVP (n = 10), TVP (n = 5), evento cerebrovascular (ECV) (n = 9) y/o síndrome coronario agudo/IAM (n = 4). Estas complicaciones se presentaron en el 16.7% (n = 8) de pacientes en UCI y 6.4% (n = 20) de pacientes en salas generales6.
Consideraciones en tromboprofilaxis
Los pacientes hospitalizados con COVID-19 presentan factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos para TEV similares al resto de la población hospitalizada como edad avanzada, obesidad, inmovilización, eventos neurológicos, cáncer, manejo en UCI, eventos tromboembólicos previos o trombofilia; sin embargo, el manejo profiláctico en esta población es un reto en la actualidad20(Tablas 2-4).
Tabla 2 Indicación de pruebas de coagulación, tromboprofilaxis y anticoagulación
| COVID-19 positiva | Pruebas de coagulación | Tromboprofilaxis convencional | Tromboprofilaxis de dosis escalada | Anticoagulación |
|---|---|---|---|---|
| Ambulatorio | Considerar | |||
| Hospitalizado | Sí | |||
| Sala general | Sí | Sí | ||
| UCI | Sí | Sí | ||
| TEV confirmada | Sí | Sí | ||
| TEP confirmada | Sí | Sí | ||
| SDRA | Sí | Sí |
SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; TEP: tromboembolia pulmonar; TEV: tromboembolia venosa; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Tabla 3 Puntaje de coagulopatía inducida por sepsis SIC, ISTH
| Ítem | Puntaje | Rango |
|---|---|---|
| Recuento de plaquetas (x 109/l) | 1 | 100-150 |
| 2 | < 100 | |
| PT - INR | 1 | 1.2-1.4 |
| 2 | > 1.4 | |
| Puntaje SOFA | 1 | 1 |
| 2 | ≥ 2 | |
| Puntaje total SIC | ≥ 4 |
INR: International Normalized Ratio: ISTH: Sociedad Internacional de Hemostasis y Trombosis; PT: tiempo de protrombina; SIC: coagulopatía inducida por sepsis; SOFA: escala de evaluación secuencial de disfunción orgánica asociada a sepsis.
Tabla 4 Recomendaciones para tromboprofilaxis y/o anticoagulación hospitalaria
| Paciente sin COVID | Paciente que sí viene recibiendo anticoagulación oral (warfarina o ACOD) | – Se debe cambiar a HBPM (enoxaparina) a dosis terapéutica (1.0 mg/kg cada 12 horas) Ajustar en disfunción renal (TFG < 30 ml/min): 1.0 mg/kg cada 24 horas y 0.5 mg/kg cada 12 horas en pacientes con prótesis valvular mecánica – Si viene recibiendo warfarina*, iniciar HBPM (enoxaparina) según indicación: En prótesis mecánica mitral: 1.0 mg/kg cada 12 horas cuando INR < 2.5 En otras indicaciones: 1.0 mg/kg cada 12 horas cuando INR < 2.0 – Si viene recibiendo dabigatrán o apixabán*, iniciar HBPM (enoxaparina) 1.0 mg/kg cada 12 horas a las 12 horas después de la última dosis –Si viene recibiendo rivaroxabán*, iniciar HBPM (enoxaparina) 1.0 mg/kg cada 12 horas a las 24 horas después de la última dosis – Contraindicación para tromboprofilaxis/anticoagulación: Recuento plaquetario < 20.000-30.000 mm3 Sangrado activo o reciente INR > 1.5 *Se debe ajustar el inicio y dosis de enoxaparina según función renal (TFG < 50 ml/min). Se puede considerar medición de cromógenos después de 48-72 horas de iniciado el tratamiento parenteral |
| Paciente que no viene recibiendo anticoagulación ambulatoria | – Tromboprofilaxis no farmacológica: incluyendo deambulación precoz –Tromboprofilaxis farmacológica: según escalas de riesgo (Padua y Caprini) o según protocolos institucionales |
|
| Paciente con COVID o con sospecha de COVID | Hospitalización en sala general o en pisos | – Tromboprofilaxis no farmacológica: incluyendo deambulación precoz – Tromboprofilaxis farmacológica: < 80 kg: HBPM (enoxaparina) 40 mg SC cada 24 horas 80-100 kg: HBPM (enoxaparina) 60 mg SC cada 24 horas > 100 kg: HBPM (enoxaparina) 80 mg SC cada 24 horas TFG < 30 ml/min: HBPM (enoxaparina) 20 mg SC cada 24 horas TFG < 1 5 ml/min o con terapia de reemplazo renal: considerar uso de HnoF |
| Hospitalización en unidad de cuidados intensivos | – Manejo tromboprofiláctico/anticoagulante según valor de dímero D: Si dímero D < 1.000: < 100 kg: HBPM (enoxaparina) 40 mg cada 24 horas 100-150 kg: HBPM (enoxaparina) 40 mg cada 12 horas Si dímero D 1.000-3.000: < 100 kg: HBPM (enoxaparina) 40 mg cada 12 horas 100-150 kg: HBPM (enoxaparina) 80 mg cada 12 horas Si dímero D > 3.000: HBPM (enoxaparina) 80 mg/kg cada 12 horas HBPM (tinzaparina) 175 UI/kg cada 24 horas †La utilización de dosis elevadas de tromboprofilaxis no debe ser tomada solo por el valor de dímero D, sino que se recomienda se realice de forma individualizada, teniendo en cuenta riesgo trombótico y hemorrágico del paciente – Manejo tromboprofiláctico/anticoagulante según criterios de gravedad: Insuficiencia respiratoria: PaO2/FiO2 < 200 o SaO2/FiO2 < 300 y/o inestabilidad hemodinámica Alto riesgo tromboembólico: parámetros proinflamatorios (2 o más de los siguientes: PCR > 15 mg/l, dímero D > 3 veces valor normal, IL-6 > 40 pg/ml, ferritina > 1.000 ng/ml y/o linfopenia < 800 mm3), antecedente de alto riesgo (TEV previa o patología isquémica arterial), catéter venoso central o dímero D > 6 veces valor normal Insuficiencia respiratoria + alto riesgo tromboembólico: HBPM (enoxaparina) 1.0 mg/kg cada 12 horas Con disfunción renal (TFG < 30 ml/min): 1.0 mg/kg cada 24 horas Insuficiencia respiratoria o alto riesgo tromboembólico: HBPM (enoxaparina) 1.0 mg/kg cada 24 horas Con disfunción renal (TFG < 30 ml/min): 0.5 mg/kg cada 24 horas – Repetir el dímero D (hasta cada 48 horas) para ajustar la dosis de HBPM |
|
| Sospecha de TEP | –Considerar en pacientes con hipoxemia refractaria, inestabilidad hemodinámica, dímero D > 4 veces, SIC-ISTH > 4 – Anticoagulación HBPM (enoxaparina) 1.0 mg/kg cada 12 horas HBPM (enoxaparina) 1.5 mg/kg cada 24 horas – Ajustar según disfunción renal (TFG < 30 ml/min): 1.0 mg/kg cada 24 horas |
ACOD: anticoagulantes orales directos; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HnoF: heparina no fraccionada; IL-6: interleucina 6; INR: International Normalized Ratio; SC: subcutánea; PCR: proteína C reactiva; SIC-ISTH: puntaje de coagulopatía inducida por sepsis; TEV: tromboembolia venosa; TEP: Tromboembolia pulmonar; TFG: tasa de filtración glomerular.
Adaptada de Bikdeli, et al., 20203; British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force, 200321; Hiippala, 199822; Hirshberg, et al., 200323;
La tromboprofilaxis farmacológica se debe considerar en todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 que estén inmovilizados o severamente enfermos a menos que existan contraindicaciones (como hemorragia activa o trombocitopenia severa). Se pueden utilizar diferentes escalas para evaluar el riesgo hospitalario de trombosis como Padua, Caprini o IMPROVE. De otro lado, se debe ajustar la dosis de los medicamentos para tromboprofilaxis según la función renal. Si bien la selección del medicamento se debe guiar por los protocolos institucionales disponibles, la Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de heparina no fraccionada (HnoF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) y, si están contraindicadas, se debe considerar la tromboprofilaxis mecánica. Se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica una vez al día, ya que disminuye el riesgo de olvidar dosis adicionales y además se asocia a menor exposición del personal de la salud para su administración. En caso de no disponibilidad de HBPM, pacientes con enfermedad renal crónica terminal (tasa de filtración glomerular [TFG] <15 ml/min) o en terapia de reemplazo renal, se puede considerar HnoF, teniendo presente que esto requiere inyecciones más frecuentes y, por ende, mayor exposición del personal de salud, pero siendo una posibilidad de evitar la exposición a la vía de administración subcutánea. Se puede considerar también el fondaparinux, pero no hay evidencia de que esta molécula tenga las mismas propiedades antiinflamatorias que las heparinas. Los pacientes con infecciones más severas pueden llegar a requerir dosis mayores de tromboprofilaxis debido al estado hipercoagulable que presentan. El uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) en tromboprofilaxis no se recomienda en este contexto debido a las posibles interacciones farmacológicas que se pueden presentar con los diferentes medicamentos, terapias disponibles y en investigación para el tratamiento de COVID-197,11,15,20, además, no hay evidencia suficiente con respecto al uso de ACOD en este escenario.
Se sugiere que la HBPM administrada en etapas tempranas de la infección por SARS-CoV-2 puede ejercer un efecto positivo no solo en términos de prevención de trombosis, sino también disminuyendo la inflamación sistémica y pulmonar, limitando la invasión viral (modelos experimentales), disminuyendo depósitos de colágeno y propiedades antiarrítmicas (modelos animales), así como modulación de la disfunción endotelial, mejoría de la disfunción microvascular y mitigación de la coagulopatía pulmonar14,26.
En pacientes que permanecen con inmovilización completa puede existir un beneficio adicional con la compresión neumática intermitente además de la tromboprofilaxis farmacológica. Sin embargo, si el paciente puede recibir tromboprofilaxis farmacológica en otras patologías médicas y en COVID-19, para disminuir el riesgo de exposición personal que debe aplicar y revisar frecuentemente el correcto funcionamiento del equipo de compresión neumática, se sugiere no combinar la profilaxis mecánica con la farmacológica en estos pacientes. También se debe considerar la compresión neumática intermitente si hay trombocitopenia severa (plaquetas < 25.000 a 50.000/mm3)20,27-29.
El uso de tromboprofilaxis ambulatoria extendida (desde 14 hasta 28 días) se debe considerar en pacientes con riesgo elevado de TEV, independiente de la infección por SARS-CoV-2, y que incluye movilidad reducida, eventos tromboembólicos previos, comorbilidades (p. ej., cáncer activo) y dímero D elevado (> 2 veces del valor normal). La tromboprofilaxis para pacientes que están en cuarentena por COVID-19 leve pero con comorbilidades importantes o pacientes sin COVID-19 pero que están muy limitados funcionalmente por la cuarentena no está recomendada. Se debe recomendar a estos pacientes que permanezcan activos en sus hogares3,20,29.
Consideraciones en anticoagulación
El riesgo de presentar TEV en pacientes críticamente enfermos es mayor en presencia de COVID-19. Además de las alteraciones hemostásicas, la inmovilidad, el estado inflamatorio sistémico, la ventilación mecánica y los catéteres centrales que pueden estar presentes en estos pacientes y aumentan el riesgo de eventos tromboembólicos, se pueden presentar alteraciones nutricionales y hepáticas que alteran la producción de factores de coagulación3 (Tablas 2, 5 y 6).
Tabla 5 Recomendaciones para tromboprofilaxis y/o anticoagulación al egreso hospitalario
| Tromboprofilaxis no farmacológica en todos los pacientes | – Fomentar la deambulación dentro del domicilio – Movimientos de flexoextensión y movimientos circulares de pies en forma regular – Adecuada hidratación – Dormir con piernas ligeramente elevadas |
| Si tiene alto riesgo tromboembólico al egreso | – Tromboprofilaxis: HBPM (enoxaparina) 40 mg SC cada 24 horas (15 hasta 28 días) – Reevaluar condición clínica y riesgo tromboembólico cada 7 días |
| Continuar manejo anticoagulante | –Manejo previo con HBPM o warfarina: continuar HBPM (enoxaparina) 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg cada 24 horas. Ajustar según disfunción renal (TFG < 30ml/min) –Manejo previo con ACOD (apixabán, rivaroxabán o dabigatrán): reiniciar ACOD ajustando dosis según función renal (TFG > 50 ml/min), peso y edad (para apixabán) – Cita asignada en forma ambulatoria por Clínica de Anticoagulación (< 1 semana) |
HBPM: heparinas de bajo peso molecular; SC: subcutánea; TFG: tasa de filtración glomerular; ACOD: anticoagulantes orales directos
Adaptada de Bikdeli, et al., 20203; British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force, 200321; Hiippala, 199822; Hirshberg, et al., 200323;
Tabla 6 Recomendaciones para uso de hemoderivados en coagulopatía, sangrado activo, necesidad de procedimientos invasivos o riesgo elevado de sangrado
| Producto | Consideraciones |
|---|---|
| Plaquetas | – Si recuento < 50.000 mmƷ – 1 aféresis de plaquetas o 4 unidades de plaquetas |
| Plasma fresco congelado | – Si INR > 1.5-1.8 – 12-15 ml/kg (1 bolsa por cada 20 kg o 4 unidades en adultos) – Dosis posteriores según resultados de laboratorio |
| Crioprecipitado | – Si fibrinógeno < 1.5 g/l –5 unidades de crioprecipitado aumentan aproximadamente 1 g/l de fibrinógeno en adultos |
| Ácido tranexámico | – No se recomienda en sangrado/coagulopatía y COVID-19 |
| Factor VIIa recombinante activado | – No se recomienda en sangrado/coagulopatía y COVID-19 |
| Concentrado de complejo protrombínico activado | – No se recomienda en sangrado/coagulopatía y COVID-19 |
| Metas en pacientes sin sangrado | – Plaquetas > 20.000 x mmƷs – Fibrinógeno > 2.0 g/l |
| Metas en pacientes con sangrado | – Plaquetas > 50.000 x mmƷ – Fibrinógeno > 2 g/l – Relación PT < 1.5 (diferente al INR) |
INR: International Normalized Ratio; COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019; PT: tiempo de protrombina.
Adaptada de Bikdeli, et al., 20203; British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force, 200321; Hiippala, 199822; Hirshberg, et al., 200323;
Se ha demostrado que el tratamiento anticoagulante inicial con HBPM reduce la mortalidad un 48% a los 7 días y un 37% a los 28 días, logrando una mejoría significativa del cociente PaO2/FiO2 al mitigar la formación de microtrombos y la coagulopatía pulmonar asociada, además de disminuir la inflamación complementaria14,30,31.
Se debe considerar la anticoagulación si hay evidencia de TEV o si viene previamente anticoagulado, a menos que tenga trombocitopenia significativa o sangrado activo. El medicamento seleccionado depende de la función renal, función hepática, recuento plaquetario y función gastrointestinal. En pacientes críticamente enfermos se recomienda la anticoagulación parenteral, ya que puede suspenderse temporalmente y no presenta interacciones importantes con los medicamentos considerados para el tratamiento de la COVID-19. Teniendo en cuenta la exposición del personal de salud con el uso de HnoF por la toma de paraclínicos (PTT) y ajuste de la dosis de la infusión o goteo, se prefiere el uso de HBPM. El beneficio de la anticoagulación oral con ACOD se basa en que no requiere monitoreo sanguíneo y cuenta con un fácil manejo ambulatorio, sin embargo, los riesgos potenciales pueden incluir su uso en presencia de deterioro clínico y la falta de disponibilidad de un agente reversor en todas las instituciones3,8.
En los pacientes que van a ser dados de alta se prefiere el uso de ACOD y HBPM, ya que con estos medicamentos se evita la realización frecuente de INR para control de anticoagulación con warfarina. Se debe evaluar siempre el potencial de interacciones farmacológicas de estas sustancias con los tratamientos potenciales para COVID-19. Una disminución del 30-50% en el recuento plaquetario desde el inicio del tratamiento con heparinas (4 a 14 días) debe hacer pensar en trombocitopenia inducida por heparina, ya que esto obligaría a suspender este tratamiento anticoagulante, y puede explicar algunos casos de isquemia de extremidades que se han observado en casos de COVID-1910,15,32.
En pacientes que presentan deterioro súbito de saturación de oxígeno, dificultad respiratoria, disminución de presión arterial o disfunción de ventrículo derecho se debe considerar la posibilidad de TEP. El diagnóstico puede ser difícil, ya que los pacientes con COVID-19 pueden tener valores elevados de dímero D aun en ausencia de eventos tromboembólicos venosos. Los estudios imagenológicos no se pueden hacer de forma sistemática debido al riesgo de transmisión de la infección, las limitaciones para traslado y la inestabilidad clínica que pudiera presentar en un momento dado el paciente. En estos casos, y teniendo en cuenta el valor del dímero D, se podría considerar el uso de anticoagulantes a dosis terapéuticas, intermedias o como profilaxis. El uso de pruebas al lado del paciente como la ultrasonografía de compresión para el diagnóstico de TVP y la ecocardiografía para evaluar la función del ventrículo derecho asociado a TEP, pueden ser difíciles de obtener en pacientes inestables, pronados o críticamente enfermos, sin tener suficiente especificidad y sensibilidad para diagnosticar TEV, pero que en ciertos escenarios clínicos pueden aumentar el índice de sospecha clínica, pudiendo considerarse su uso3,20.
Consideraciones en coagulopatía
En los pacientes hospitalizados por COVID-19 sospechoso o confirmado se sugiere realizar un perfil de coagulación que debe incluir dímero D, TP, PTT, recuento plaquetario y fibrinógeno. Las alteraciones de estos parámetros se pueden presentar a los 7-11 días después del inicio de los síntomas o 4-10 días después de la hospitalización. Se recomienda repetir estas pruebas de laboratorio para evaluación de coagulopatía (dímero D, tiempo de protrombina y recuento plaquetario) en pacientes con COVID-19 severo al menos cada 2-3 días13,15.
La combinación de trombocitopenia, TP prolongado y dímero D elevado sugieren una CID, sin embargo, su presentación es diferente a la presentación observada en sepsis, donde la trombocitopenia es mucho más profunda y la elevación del dímero D no alcanza los valores observados en COVID-19. La evidencia actual sugiere que la coagulopatía asociada a COVID-19 es una combinación de una CID de bajo grado y una microangiopatía trombótica pulmonar, que pudiera tener un impacto importante en disfunción orgánica en la mayoría de los pacientes con enfermedad severa15.
La presencia de coagulopatía como parte del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es una característica frecuente de la infección severa por COVID-19, ya que cerca del 20 al 50% de pacientes hospitalizados con COVID-19 tienen alteraciones hematológicas de coagulopatía (dímero D elevado, TP prolongado, trombocitopenia y fibrinógeno bajo)2,9-13.
La Sociedad Internacional de Hemostasis y Trombosis (ISTH) ha propuesto una nueva categoría para identificar una etapa temprana de CID asociada a sepsis, llamada coagulopatía inducida por sepsis, en donde los pacientes que cumplen estos criterios se benefician de manejo anticoagulante, y podría ser aplicable a pacientes con COVID-19 (Tabla 3)2,8.
Conclusiones
Existen diferentes formas en las que la pandemia por COVID-19 puede predisponer al desarrollo de enfermedades trombóticas o tromboembólicas. Primero, el efecto directo del COVID-19 o el efecto indirecto relacionado con la tormenta de citocinas que precipita el inicio del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y predispone al desarrollo de eventos trombóticos; segundo, las intervenciones disponibles para tratar la COVID-19 (p. ej., lopinavir/ritonavir, remdesivir, bevacizumab, tocilizumab, sarilumab, fingolimod, cloroquina/hidroxicloroquina, interferón, azitromicina) pueden tener interacciones farmacológicas con antiagregantes y/o anticoagulantes; y tercero, la pandemia, por redistribución de recursos y recomendaciones sociales de distanciamiento, puede afectar adversamente el cuidado de pacientes sin COVID-19 pero que presentan eventos trombóticos, y el miedo a adquirir COVID-19 o presentar complicaciones lleva a no recibir o suspender el tratamiento anticoagulante3.
