Definición y epidemiología de la muerte súbita

De acuerdo con el American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la Heart Rhythm Society (HRS), la muerte súbita cardiaca (MSC) se define como un evento fatal, no esperado, no traumático, que ocurre dentro de 1 hora de haber iniciado los síntomas, o la ocurrida en un sujeto encontrado muerto dentro de las 24 horas de estar asintomático y presuntamente debida a arritmia o catástrofe hemodinámica¹. Esta condición patológica puede ser secundaria a arritmias ventriculares o asistolia, así como a causas no arrítmicas. A pesar de la disminución en la mortalidad asociada a la enfermedad coronaria, de los avances en el tratamiento de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y del uso de cardiodesfibriladores implantables (CDI) en los pacientes de alto riesgo en las últimas décadas, la prevalencia de la MSC sigue siendo elevada².

La MSC es responsable de alrededor del 50% de las muertes de causa cardiovascular; la incidencia global puede estar en unos 5 millones de casos/año aproximadamente³. En Colombia, la muerte por causa cardiovascular se encuentra entre las 10 etiologías más frecuentes, siendo las enfermedades isquémicas del corazón el 17% del total de las defunciones⁴.

Existen dos picos de alta prevalencia para MSC según la edad. El primero es en el primer año de vida, conocida como muerte súbita del lactante, que se presenta con una incidencia de 1/50.000 por año; una autopsia negativa para la presencia de anomalías en la morfología cardiaca hace que la causa más común sea una arritmia ventricular primaria genéticamente determinada, en general asociada a canalopatías y cardiomiopatías⁵. El segundo pico inicia después de los 40 años, con una incidencia estimada de 0.09/1000 personas/año, en relación con la fase aguda del infarto agudo al miocardio o con una cardiomiopatía isquémica ya instaurada⁶. En este rango de edad, el 30-40% de las causas no relacionadas con isquemia tienen que ver con miocardiopatía dilatada, hipertrófica, infiltrativa o valvular⁷. La fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV) son las causas más frecuentes de MSC, y los factores de riesgo más comúnmente asociados son la cardiopatía isquémica en el contexto agudo o crónico, la hipertensión arterial, la cardiopatía dilatada y la ICC cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se encuentra por debajo del 35%⁷ (Fig. 1).

Figura 1 Epidemiología de la muerte súbita cardiaca (adaptada de De Asmundis y Brugada⁵). 

El cardiodesfibrilador implantable en la prevención primaria de la muerte súbita en cardiopatía isquémica y no isquémica

La cardiopatía isquémica es la principal causa de ICC en el mundo, y la terapia con CDI está indicada para la prevención primaria de arritmias ventriculares en este grupo de pacientes⁸. Diferentes estudios han demostrado su eficacia (Tabla 1) y respaldan las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas.

En el ensayo MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators) se incluyeron pacientes con cardiopatía isquémica y FEVI reducida, quienes presentaron episodios de TV no sostenida (TVNS) asintomática. Aleatorizaron a los pacientes en dos grupos; los que tenían TV inducible los incluyeron en el grupo de tratamiento (CDI o medicamentos antiarrítmicos) y aquellos en los que la TV no era inducible recibían manejo médico usual. El seguimiento fue a 5 años y encontraron una reducción en la mortalidad del 31% a favor del grupo en que se instauró CDI⁹. El estudio MADIT II encontró una reducción del 31% en la mortalidad con la implantación del CDI, comparado con la terapia estándar. Gracias a estos hallazgos, la Food and Drug Administration aprobó el uso de CDI en pacientes con falla cardiaca crónica y fracción de eyección deprimida¹⁰.

Recientemente se ha publicado un metaanálisis comparando la terapia médica con el uso de CDI. En total fueron 8176 pacientes, con una mediana de seguimiento de 3.2 años, y se encontró una reducción en la mortalidad por cualquier causa del 28% en comparación con la terapia convencional, descenso impulsado por tasas reducidas de muerte súbita arrítmica¹¹.

Cabe resaltar que no todos los estudios realizados han tenido resultados a favor del CDI. El CABG-PATCH evaluó desenlaces en pacientes que iban a ser llevados a revascularización a quienes, de manera profiláctica, independientemente de la FEVI, se les instauró de manera profiláctica un CDI, y luego de un seguimiento de 2 años no se encontró diferencia en cuanto a mortalidad. Por otro lado, el estudio DINAMIT incluyó pacientes en la fase precoz del infarto (primeros 40 días) para realizar un implante de CDI en comparación con manejo convencional, y como resultado no se obtuvo beneficio en cuanto a mortalidad global en este grupo de pacientes¹².

En cuanto a la cardiomiopatía no isquémica (CMNI), la evidencia para el implante del CDI en prevención primaria de muerte súbita no se logró comprobar en seis ensayos clínicos⁸. El estudio SCD-HeFT, el cual incluyó un 52% de pacientes con cardiomiopatía isquémica y un 48% con CMNI, demostró que el implante de CDI se asoció con una disminución relativa del riesgo de muerte del 23% en la población global estudiada, pero no hubo diferencias significativas en el subgrupo de pacientes con CMNI⁹. Estos resultados son consistentes con los de un estudio recientemente publicado en el cual el seguimiento de los pacientes del SCD-HeFT hasta los 11 años demostró que el beneficio en cuanto a supervivencia a largo plazo fue más evidente para los pacientes con insuficiencia cardiaca isquémica y para aquellos con síntomas de clase funcional II de la New York Heart Association (NYHA)¹⁰. En 2004 se publicó un metaanálisis con ocho ensayos clínicos aleatorizados, en el que se demostró una reducción del 31% en la mortalidad con la instauración del CDI en comparación con la terapia convencional¹¹.

En el estudio DANISH fueron incluidos pacientes sintomáticos en clase II o III de la NYHA (o clase IV si se planificaba el implante de terapia de resincronización cardíaca [TRC]), con FEVI < 35% y niveles aumentados de propéptido natriurético cerebral (proBNP), en quienes se había descartado la cardiopatía isquémica como etiología de la disfunción del ventrículo izquierdo. El resultado primario (muerte por cualquier causa) se presentó en el 21.6% en el grupo de CDI y en el 23.4% en el grupo control. Si bien estos datos indican que no hubo diferencias significativas respecto al punto final primario, en el análisis de subgrupos se observó una reducción en el riesgo de muerte súbita cardiaca del 50% en los pacientes del grupo de CDI¹².

Los resultados de estos estudios han sido controvertidos, subrayando la heterogeneidad de los pacientes con CMNI y la eficacia del CDI, principalmente en pacientes jóvenes, en quienes la existencia de menos comorbilidad podría explicar el beneficio real del implante del CDI. Un metaanálisis publicado recientemente encontró que, en pacientes menores de 65 años, el número necesario a tratar para el uso de CDI es de 10, y por lo tanto el rol del CDI en los pacientes con CMNI debe ser evaluado según subgrupos específicos, como es el caso de la cardiomiopatía dilatada o hipertrófica⁸.

Las principales indicaciones para el implante de un CDI en esta población se resumen en las tablas 2 y 3.

Los registros muestran que solo una minoría de los pacientes con CMNI que experimentan un episodio de muerte súbita cumplen los criterios para implante de CDI⁸, y por esta razón es importante realizar una estratificación de acuerdo con la edad, los antecedentes, la etiología de la CMNI, los procedimientos de electrofisiología y las imágenes. La duración de la enfermedad, haber tenido un episodio no explicado de síncope y la historia familiar de MSC son predictores independientes de arritmias ventriculares mayores. En el electrocardiograma, los hallazgos con mayor evidencia para la predicción de arritmias de QRS largo, son: taquicardia ventricular no sostenida y extrasístoles ventriculares frecuentes (definidas como 1000 en 24 horas) y dupletas (> 50 en 24 horas), y en cuanto al ecocardiograma, el hallazgo de FEVI < 35% también es un factor predictor fuerte, pero este hallazgo se debe evaluar con precaución puesto que se ha encontrado que la FEVI en pacientes con CMNI se comporta de manera dinámica; por último, el hallazgo en estudios de electrofisiología de ondas T alternantes⁸. El uso de la resonancia magnética (RM) se abordará en el apartado dedicado a la cardiomiopatía dilatada.

En un estudio publicado en 2020 por Cánata, et al.¹³ se propone una estratificación personalizada basada en hallazgos ecocardiográficos, electrocardiográficos, de RM y estudios genéticos con un seguimiento en el tiempo a los pacientes, y se recomienda el implante de CDI en los pacientes con FEVI < 35% luego de 3 meses de manejo médico óptimo, y en aquellos con FEVI entre el 35% y el 45% con hallazgos anormales en la RM, especialmente se si asocia con antecedentes familiares, cambios electrocardiográficos y hallazgos anormales en los test electrofisiológicos⁸.

Impacto temprano del cardiodesfibrilador implantable posinfarto

A pesar de la incidencia de MSC posterior a un infarto agudo de miocardio, especialmente en los pacientes con FEVI reducida, la instauración de un CDI en los primeros 40 a 90 días del evento, en estudios grandes, hasta el momento no ha mostrado beneficio en cuanto a reducción de la mortalidad. El primer estudio en evaluar el beneficio de la instauración de un CDI, el DINAMIT, incluyó un total de 640 pacientes con fracción de eyección reducida (< 35%) y antecedente de infarto previo (6-40 días antes de ingresar al estudio), y el grupo de comparación recibió terapia médica convencional. Luego de un seguimiento de 30 meses, las muertes por cualquier causa (desenlace primario) fueron similares en los dos grupos, pero se encontró una ligera reducción en el subgrupo de muertes por causa arrítmica; sin embargo, no se encontró beneficio en la supervivencia global por el aumento de muertes por causas no arritmogénicas¹². Resultados similares se encontraron en el estudio IRIS, publicado en el año 2009¹⁴.

Los dos estudios que se mencionaron previamente soportan la no indicación del uso de CDI en prevención primaria en el periodo agudo posterior a un infarto agudo al miocardio, dado que la mortalidad por otras causas es mayor. Por otro lado, un estudio publicado en el año 2020 evalúo el implante de CDI entre los 30 y 60 días posteriores a la angioplastia. El estudio fue aleatorizado, prospectivo y patrocinado por la industria (Medtronic), y en total se reclutaron 262 pacientes con FEVI < 30%, clase Killip ≥ 2 o flujo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) < 3 luego de la PCI primaria. En este estudio sí se encontró que el implante de CDI se asoció con una disminución relativa del riesgo del 42% en la mortalidad por cualquier causa a los 10 años de seguimiento, y sugiere que el implante profiláctico de CDI en pacientes con alto riesgo podría ser beneficioso, aunque es necesario tener estudios con un mayor número de pacientes¹⁵.

Hasta el momento, las guías de manejo son claras en la indicación en contra del uso de CDI en pacientes durante los primeros 40 a 90 días posteriores al infarto¹,¹⁶.

Eficacia del chaleco desfibrilador

Se han realizado estudios para evaluar la utilidad del chaleco cardiodesfibrilador con el fin de evitar la MSC durante el periodo inmediato después del infarto y antes de que haya indicación de instauración de un CDI. En el año 2018 se publicó el estudio VEST para evaluar el uso del chaleco, en el cual se aleatorizaron 2302 pacientes que estuvieron hospitalizados por infarto agudo de miocardio y FEVI reducida. De estos, a 1524 se les instauró un CDI y los demás recibieron manejo médico guiado para falla cardiaca. El desenlace primario fue la MSC por taquiarritmias a los 90 días. No se encontró diferencia significativa en cuanto a muerte arrítmica entre el grupo de intervención y el grupo de control (1.6% en el grupo con dispositivo y 2.4% en el grupo control), y tampoco se encontró diferencia en la mortalidad total entre los grupos¹⁷.

Es de anotar que en el estudio VEST, a diferencia de los demás, el desenlace primario fue la muerte por arritmias y no la mortalidad por cualquier causa, y la primera es más difícil de atribuir que la segunda, lo que podría generar un sesgo por mala clasificación de la etiología de la muerte y explicar por qué no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad en los dos grupos. Por otra parte, se encontró que la adherencia al uso del chaleco fue baja y los investigadores reportaron que por lo menos tres de cada cuatro pacientes que fallecieron no estaban utilizando el chaleco en el momento de la muerte, por lo que la adherencia al tratamiento puede ser una limitación grande del estudio y se requieren más investigaciones para poder definir la utilidad o no del chaleco desfibrilador¹⁸.

El cardiodesfibrilador implantable en la cardiomiopatía chagásica

La cardiomiopatía chagásica crónica es la causa más frecuente de falla cardiaca de etiología no isquémica en Latinoamérica. La miocarditis presente en estos pacientes es el sustrato anatómico que favorece un aumento en el automatismo y otras condiciones que producen fenómenos de reentrada y precipitan la presencia de arritmias ventriculares de alto riesgo y muerte súbita¹⁹.

La prevención de la MSC con un CDI es una terapia cada vez más utilizada en estos pacientes. El registro latinoamericano de CDI y enfermedad de Chagas, publicado en 2009, encontró que en el 91% de los casos se implantó el dispositivo como prevención secundaria. Después de un seguimiento promedio de 12 meses, el 42% de los pacientes recibieron una o más terapias apropiadas, y de estos, más de dos tercios fueron descargas asociadas a TV. Las tasas de intervención del CDI apropiadas fueron similares en los pacientes que presentaban muerte súbita (50%), TV con deterioro hemodinámico (50%) o síncope inexplicable (50%)²⁰.

Recientemente se ha publicado un metaanálisis acerca del uso de CDI en esta población, con un total de 115 pacientes en el grupo de manejo médico con amiodarona y 483 pacientes en el grupo de CDI. No se encontraron diferencias en la mortalidad entre ambos grupos; tan solo un estudio publicado en 2014 logró demostrar una menor mortalidad asociada al uso de CDI más amiodarona en comparación con amiodarona en monoterapia, y en los pacientes con FEVI < 40% se obtuvo un mayor impacto de supervivencia con la terapia de CDI²¹.

Se han descrito algunos puntajes de riesgo para estimar la probabilidad de MSC en la cardiopatía chagásica. El más reconocido es el Rassi score, el cual utiliza seis variables, entre las cuales se combinan factores clínicos, paraclínicos y demográficos, para clasificar a los pacientes por riesgo de mortalidad a 10 años²².

En la actualidad, la implantación de un CDI está indicada en pacientes con cardiomiopatía chagásica crónica y TV sostenida, en pacientes que hayan sobrevivido a un episodio de muerte súbita (indicación de clase I) y en pacientes con disfunción ventricular izquierda, arritmias ventriculares complejas, que no han mejorado con ablación o con tratamiento farmacológico (indicación de clase IIA). El estudio CHAGASICS será el primer estudio aleatorizado que evalué el impacto del implante del CDI en prevención primaria²².

El cardiodesfibrilador implantable en la prevención de la muerte súbita en la miocardiopatía hipertrófica

La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad del músculo cardiaco de etiología genética, causada por mutaciones en uno de varios genes sarcoméricos que codifican componentes del aparato contráctil. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda y arritmias ventriculares predispone a estos pacientes a sufrir MSC. Los factores de riesgo reconocidos para muerte súbita en la miocardiopatía hipertrófica se resumen en la tabla 4 ²³. El CDI ha mostrado ser efectivo en la prevención de la MSC en varios escenarios clínicos de la miocardiopatía hipertrófica, en prevención tanto primaria como secundaria²⁴.

Una revisión sistemática y metaanálisis publicada en el año 2017 reportó una mortalidad cardiaca en el seguimiento del 0.9% por año, y la tasa de intervención apropiada fue del 4.8%, lo cual demuestra una baja tasa de mortalidad cardiaca asociada al uso del CDI²⁵. Un estudio multicéntrico que incluyó 506 pacientes con miocardiopatía hipertrófica y CDI reportó que en un 35% de los pacientes que en prevención primaria recibieron la descarga apropiada del dispositivo se había implantado el CDI con solo un factor de riesgo reconocido para MSC, y no se observaron diferencias significativas entre los pacientes con uno, dos o más factores de riesgo, lo cual demuestra la importancia que tiene la identificación precoz de cualquier factor de riesgo en esta población²⁶.

Los modelos de predicción ofrecen la oportunidad de tener una estimación del riesgo más precisa para ofrecer intervenciones apropiadas. Estos scores han sido validados en múltiples poblaciones, como en el estudio EVIDENCE-HCM, con más de 2000 pacientes en cuatro continentes y un seguimiento a 5 años. Entre los pacientes con alto riesgo (≥ 6%), la incidencia de MSC fue significativamente mayor (8.9%) que en los pacientes con nivel intermedio (4-6%) o bajo (< 4%)²⁷. En la práctica clínica se utiliza ampliamente el HCM Risk-SCD Calculator (https://doc2do.com/hcm/webHCM.html), el cual ha sido validado en diferentes poblaciones con resultados similares²⁸,²⁹. Sin embargo, en el año 2018 se publicó una cohorte de 288 pacientes en la cual se compararon el HCM Risk-SCD Calculator y un algoritmo basado en factores de riesgo convencionales del ACC/AHA. Este estudio demostró una mayor especificidad con el score europeo en los pacientes de bajo riesgo que no se beneficiaban de la terapia con CDI, pero la mayor sensibilidad para detectar pacientes de alto riesgo y prevenir la MSC se logró con el algoritmo americano³⁰.

En la actualidad, en los pacientes que han sobrevivido a una MSC debida a TV o FV, la presencia de TV sostenida espontánea que causa síncope o compromiso hemodinámico, miocardiopatía hipertróficay un factor de riesgo de MSC son las principales características para el implante de CDI en la miocardiopatía hipertrófica¹.

El cardiodesfibrilador implantable en Latinoamérica

La evidencia en la disminución de la mortalidad con el uso del CDI por FV o TV no solo se ha demostrado en los países del Primer Mundo. En Latinoamérica se realizó el registro CDI-LABOR (Latin American Bioelectronic Ongoing Registry), que incluyó pacientes en prevención secundaria de muerte súbita. El objetivo principal fue evaluar el impacto en la mortalidad por todas las causas y los objetivos secundarios fueron la MSC y la muerte por ICC. Los factores de riesgo independientes asociados a mayor mortalidad en esta población fueron la edad > 70 años, el sexo masculino, la clase III-IV de la NYHA y la FEVI < 30%. No hubo diferencias en la mortalidad según la etiología de la ICC. Estos hallazgos coinciden con lo reportado en los registros mundiales⁴¹.

En el año 2018 se publicó un estudio que evaluó el impacto pronóstico de las descargas del CDI en una cohorte colombiana. El objetivo principal de este estudio fue la asociación entre las terapia apropiadas e inapropiadas del CDI y la mortalidad en estos pacientes. Un total de 530 pacientes de diferentes centros hospitalarios de la ciudad de Medellín fueron evaluados de manera prospectiva. Se encontró una mortalidad del 12.8%, mayormente representada por pacientes con etiología isquémica, los cuales tuvieron un riesgo 1.8 veces mayor que los pacientes con CMNI. En total, el 14% de los pacientes recibieron descargas apropiadas del CDI y aproximadamente el 13% de los pacientes recibieron descargas inapropiadas; hubo un 65% más de probabilidad de presentar terapia apropiada en los pacientes con cardiopatía isquémica. La hipertensión arterial, la edad > 60 años y la FEVI < 35% fueron factores de riesgo asociados a la mortalidad. La frecuencia de las terapias apropiadas del CDI fue inferior que en informes previos, probablemente relacionado con una mejor TMO y mayores controles del dispositivo en la población estudiada⁴².

Situaciones especiales

Cardiodesfibriladores implantables subcutáneos

Los CDI usualmente son posicionados en la región infraclavicular izquierda y tienen uno o más electrodos que conectan el generador con el endocardio mediante cables por vía transvenosa. Los avances de estos dispositivos, tanto en las técnicas como en los materiales, hacen que sea un procedimiento seguro en la mayoría de los casos; sin embargo, al ser un procedimiento invasivo no está exento de complicaciones precoces (perforación de cámara cardiaca, derrame y taponamiento pericárdico, hemotórax, neumotórax) y tardías, como son las infecciones (incidencia de 9 por 1000 dispositivos/año) y la falla de los electrodos⁴⁷. Con el fin de disminuir este tipo de complicaciones, en los últimos años ha venido en aumento en el uso de los CDI subcutáneos, los cuales han demostrado su efectividad en pacientes seleccionados¹ (Tabla 5).

Los CDI subcutáneos son dispositivos en los cuales la detección de la arritmia ventricular y la desfibrilación se producen mediante un cable que se ubica fuera del tórax, en el tejido subcutáneo, y con esto se disminuyen las complicaciones vasculares de los CDI tradicionales. Como se mencionó anteriormente, la ventaja que ofrecen es disminuir las complicaciones vasculares e infecciosas del implante convencional. La limitación principal de este dispositivo es la imposibilidad de ofrecer terapia de estimulación permanente (función de marcapasos), terapia de resincronización y terapia de estimulación ventricular antitaquicardia⁴⁷.

El PRAETORIAN fue un ensayo de no inferioridad, aleatorizado y controlado, que incluyó 423 pacientes en un grupo de CDI convencional y 426 en otro grupo con CDI subcutáneo para evaluar como objetivo primario la no inferioridad en un compuesto de complicaciones asociadas con el dispositivo y descargas inapropiadas. A los 48 meses, la incidencia acumulada estimada de Kaplan-Meier del punto final primario fue del 15.1% en el grupo de CDI subcutáneo y del 15.7% en el grupo de CDI transvenoso (índice de riesgo: 0.99; intervalo de confianza del 95%: 0.71-1.39; p = 0.01 para no inferioridad). Por lo tanto, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto al desenlace primario, pero las complicaciones relacionadas con el dispositivo fueron mayores en el grupo de CDI convencional⁴⁸.

Si bien hasta la fecha no existen claras indicaciones para la selección de un CDI subcutáneo sobre un CDI convencional, el conocimiento de algunas características clínicas de los pacientes y de las limitaciones de estos dispositivos podría mejorar la selección de pacientes para esta terapia.

Terapia médica dirigida por guías para falla cardiaca previa a la instauración de un cardiodesfibrilador implantable

Las guías de manejo recomiendan el uso de TMO al menos 3 meses antes de la instauración del CDI, dado que esta intervención podría evitar la instauración de dispositivos en algunos pacientes, y además es bien conocido que la no adherencia aumenta la mortalidad⁴⁹. Medicamentos como los betabloqueadores, los antagonistas de los receptores de la angiotensina, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y el inhibidor de la neprilisina ivabradina hacen parte del arsenal terapéutico con que se cuenta para el manejo de estos pacientes. Los CDI deben ser considerados en pacientes seleccionados, que cumplan con el algoritmo de manejo médico previo al implante del dispositivo, dado que algunos estudios han demostrado que tan solo el 60% de los pacientes cumplen con la TMO y menos del 30% son constantes en la adherencia a este manejo, lo cual tiene un impacto negativo en los desenlaces mayores y disminuye la efectividad de los CDI en cuanto a prevención de la mortalidad⁴⁷. Si bien el implante de CDI es una terapia costo-efectiva, inclusive en nuestro sistema de salud⁵⁰,⁵¹ se deben establecer sistemas de atención que agilicen los tratamientos dirigidos y mejoren la adherencia a la medicación del paciente para así maximizar la salud de este, mejorar la supervivencia y prevenir la utilización innecesaria de la atención médica⁴⁹.

Recomendaciones de las guías

Las guías de la AHA/ACC y de la European Society of Cardiology (ESC) para el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y prevención primaria de MSC fueron publicadas en 2017 y 2015, respectivamente; en las tablas 2, 3, 6 y 7 se muestran las indicaciones para el implante de CDI de acuerdo con estas guías¹,¹⁶.