Introducción

La hipertensión arterial es una de las principales causas prevenibles de enfermedad cardiovascular y de muerte en el mundo. Su prevalencia global en adultos oscila entre el 30% y el 45%, siendo mayor en hombres (24%) que en mujeres (20%). La alta prevalencia concuerda en todos los países, independientemente del estado de ingresos económicos de estos¹. En Colombia, según la Encuesta Nacional de Salud 2007, de cada 100 personas entre 18 y 69 años, ocho refieren haber sido diagnosticadas como hipertensas en dos o más consultas; esta prevalencia disminuye al 6.7% cuando se tiene en cuenta el consumo de medicamentos antihipertensivos. No obstante, esta misma encuesta determinó una prevalencia del 22.8% de hipertensión arterial (cifras de presión arterial ≥ 140/90 mmHg) después de realizar una medición a una muestra representativa de la población encuestada².

La hipertensión arterial es una enfermedad crónica, silenciosa, pues rara vez se acompaña de síntomas, lo que dificulta su diagnóstico y tratamiento. Se calcula que más de la mitad de los pacientes hipertensos desconocen que la padecen, lo cual retrasa el tratamiento precoz y eleva el riesgo de complicaciones y secuelas³.

La asociación epidemiológica entre la presión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular se detecta desde niveles bajos de presión arterial. El aumento de 20 mmHg en la presión sistólica y de 10 mmHg en la diastólica (> 115/75 mmHg) duplica el riesgo de muerte independientemente de otros factores, y para ambos sexos. Así, una reducción discreta de las cifras de presión arterial redunda en una disminución significativa del riesgo de enfermedad cardiovascular⁴,⁵.

Las tendencias mundiales del incremento de la expectativa de vida (en la mayoría de los países) ha propiciado que gran cantidad de personas transite al envejecimiento y, por ende, más personas padezcan hipertensión arterial. Esta enfermedad presenta una prevalencia del 60% en los mayores de 60 años¹,⁶. Así, la transición demográfica es un factor necesario para comprender su comportamiento epidemiológico.

La hipertensión arterial rara vez ocurre de manera aislada y a menudo se relaciona con otros factores de riesgo, como tabaquismo, inactividad física, alimentación inadecuada, dislipidemia, intolerancia a la glucosa y obesidad; estos constituyen los principales factores de riesgo en la génesis de las enfermedades cardiovasculares, y de ahí su complejidad y la necesidad de manejo integral y control⁷,⁸.

El control de la presión arterial es un pilar fundamental para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad prematura; sin embargo, el logro de la meta terapéutica sigue siendo un problema en la población hipertensa en el mundo. Se estima que menos de la mitad de los pacientes diagnosticados y que reciben tratamiento logran un adecuado control de las cifras de presión arterial⁹,¹⁰. En diversas investigaciones se refieren numerosos factores como causas del inadecuado control de la presión arterial: el nivel socioeconómico, la baja adherencia al tratamiento farmacológico, la obesidad y la inercia médica; sin embargo, estos factores no son consistentes en poblaciones diferentes¹¹,¹². Por todo ello, resulta pertinente identificar la proporción de hipertensos no controlados y sus factores asociados, en las poblaciones que asisten a los programas de riesgo cardiovascular.

Método

Estudio transversal de asociación. Se seleccionó una muestra aleatoria de 272 pacientes, a partir de un universo de 924 pacientes inscritos en el programa de hipertensión arterial del Hospital San Vicente de Paúl, Municipio de Pueblorrico, Antioquia, Colombia, en 2018. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial primaria con más de 12 meses de seguimiento en el programa, de ambos sexos y mayores de 18 años. Para el cálculo de la muestra se utilizó el programa Epi-Info Versión 7, con un nivel de confianza del 95%, una proporción de hipertensión no controlada esperada del 32.5%³, un error máximo permisible del 5% y una sobreestimación del 10% (anticipando datos perdidos).

Los datos fueron captados a través de la evaluación física del paciente, a cargo una enfermera profesional entrenada y con equipos calibrados. Las demás variables se obtuvieron de la aplicación de una encuesta y de la revisión de las historias clínicas, previa autorización del paciente mediante la firma del consentimiento informado.

Resultados

En los 272 pacientes, la edad promedio fue de 56 ± 14 años. El 67.3% eran de sexo femenino. Más de la mitad pertenecían al área urbana, con predominio de los estratos 1 y 2, y el nivel educativo preponderante fue básica primaria. Respecto a los factores de riesgo, se encontró que la mayor prevalencia corresponde a la inactividad física, seguida del tabaquismo y el consumo de licor; también se evidencia un porcentaje significativo de pacientes que toman más de tres medicamentos por día y, a su vez, un alto porcentaje de pacientes que no son adherentes al tratamiento antihipertensivo prescrito en el programa. Más de la mitad de los pacientes presentan algún grado de sobrepeso u obesidad (Tabla 1).

Se halló que la tercera parte de los pacientes del programa no alcanzan la meta de control de la presión arterial (35.2%). Al separar la población de no controlados por edad y sexo, se encontró que el mayor porcentaje de no control corresponde a las mujeres menores de 60 años (Fig. 1).

Figura 1 Proporción de pacientes hipertensos no controlados del programa, e intervalos de confianza, según sexo y edad. ESE Hospital San Vicente de Paúl, Pueblorrico, Antioquia, 2018. 

Sumadas a la hipertensión arterial, la más predominante fue la dislipidemia, seguida de la diabetes mellitus (Fig. 2).

Figura 2 Comorbilidad en los pacientes hipertensos del programa de hipertensión del ESE Hospital San Vicente de Paúl, Pueblorrico, Antioquia, 2018. 

Luego de ajustar por covariables en el análisis de regresión logística, se identificó que las variables asociadas significativamente con el no control de la presión arterial fueron la obesidad (OR: 2.1; IC95%: 1.05-4.31), utilizar más de tres medicamentos al día (OR: 2.0; IC95%. 1.19-3.44) y asistir a menos de cuatro controles de seguimiento al año (OR: 2.2; IC95%: 1.03-4.74). Tener una excelente percepción de la calidad del programa de hipertensión arterial se halló como un factor protector (OR: 0.5; IC95%: 0.28-0.87) (Tabla 2).

Discusión

Este estudio identificó una proporción de hipertensos no controlados del 35.3%, situación similar a la encontrada en investigaciones realizadas en Canadá y Alabama, en las que los participantes tenían mal control de la hipertensión arterial en un 38.5% y un 33.9%, respectivamente¹³,¹⁴. En contraste, otros estudios realizados en los Estados Unidos de América, Irán y Líbano reportaron que más de la mitad de los adultos con hipertensión no controlan sus valores de presión arterial¹⁵-¹⁷. Situación análoga encontraron los investigadores del estudio PURE, en el que participaron 17 países de ingresos altos, medios y bajos, y reportaron que el 67.5% de los participantes correspondían a hipertensos no controlados³. Esta situación hace evidente que el mal control de la presión arterial es un problema de salud pública, con cifras críticas en todo el mundo, y que, por tanto, requiere el diseño de nuevas estrategias con trabajo articulado entre pacientes, cuidadores, sistema y personal de salud.

El cumplimiento del tratamiento farmacológico (adherencia) constituye un punto clave para el control de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial¹⁸; sin embargo, en la población estudiada se evidenció una baja adherencia al tratamiento (19.5%), resultado que concuerda con los de otras investigaciones¹⁹,²⁰. Las razones para la falta de adherencia son multifactoriales y, con frecuencia, obedecen a una combinación de factores relacionados no solo con el paciente, sino además con el médico tratante, la familia, el servicio y el sistema de salud. Esta situación exige monitorización y compromiso en el marco del seguimiento de los programas de riesgo cardiovascular.

El 53.3% de los pacientes del estudio presentaron una o más comorbilidad sumada a la hipertensión arterial, hallazgo que también concuerda con los resultados de otros estudios⁷,²¹. Con mayor frecuencia, la hipertensión arterial tiende a estar acompañada de otros diagnósticos y de factores de riesgo (modificables y no modificables), tales como obesidad, inactividad física, tabaquismo y malos hábitos nutricionales, que en su conjunto aumentan el riesgo cardiovascular y dificultan el manejo adecuado, el tratamiento y el control de la hipertensión.

La asociación entre la obesidad y la hipertensión arterial no controlada se ha demostrado en estudios anteriores⁶,¹²,²². Esta puede estar explicada en la medida en que la obesidad induce mecanismos fisiopatológicos, como la retención de sodio y de agua, y el aumento del gasto cardiaco, que desempeñan un papel importante en la patogénesis de la hipertensión, lo cual aumenta el nivel de dificultad para el tratamiento y el control satisfactorio de las cifras de presión arterial. Por lo anterior, se puede considerar que trabajar sobre la pérdida de peso en los pacientes hipertensos-obesos debe ser una medida no farmacológica de primera línea para lograr la consecución de la meta terapéutica.

En este estudio, la polimedicación se asoció como factor de riesgo del no control de la presión arterial, hallazgo que concuerda con otros resultados²³-²⁵. La polimedicación en algunos pacientes hipertensos se presenta por dos grandes razones: 1) cuando el tratamiento con monoterapia es insuficiente, por lo que se hace necesario el uso de una combinación de medicamentos para el control de las cifras de presión arterial, tal como sugieren las sociedades científicas a través de sus guías clínicas; y 2) para el manejo de la comorbilidad identificada en los pacientes (en muchas ocasiones en estadios avanzados). Paralelamente debe considerarse que, a mayor número de medicamentos que tenga que tomar el paciente, mayor será el riesgo de interacción medicamentosa y efectos secundarios, y mayor tendencia a olvidar o confundir los tratamientos; por consiguiente, el riesgo de una menor adherencia al tratamiento antihipertensivo y, con ello, un menor control de la presión arterial²⁶. Según lo anterior, la simplificación de la farmacoterapia, en cuanto a cantidad y frecuencia de dosificación, es un aspecto que puede favorecer la adherencia y mejorar el control de la presión arterial en los pacientes con hipertensión arterial.

En las instituciones de salud, los pacientes hipertensos acuden a citas programadas para su valoración y seguimiento, con el objetivo de lograr un control efectivo y sostenido de la presión arterial y sus factores de riesgo. Según los resultados de esta investigación, asistir a menos de cuatro citas de seguimiento por año es un factor de riesgo para el no control de la hipertensión arterial. Resultados similares evidenciaron Barreto, et al.²³ en un estudio en Brasil en el año 2016. La asistencia frecuente a las citas de control permite un seguimiento detallado para la modificación de los factores de riesgos, la determinación de la condición actual del paciente y el análisis del comportamiento de la presión arterial. Además, facilita la educación en salud sobre los cambios requeridos en el estilo de vida y el autocuidado, la evaluación y el fortalecimiento en el cumplimiento de la terapia farmacológica, y por último, la identificación temprana de complicaciones. Esto tampoco quiere decir que, por sí sola, la asistencia a las citas programadas sea suficiente para el adecuado control de la hipertensión arterial.

Por otra parte, se halló que tener una excelente percepción de la calidad del programa (opinión del paciente) es un factor que reduce la posibilidad de no control de la presión arterial en un 50%. Esta situación puede estar explicada por un mayor grado de cercanía con el paciente, la monitorización continua, las orientaciones permanentes y el apoyo de los profesionales, lo cual permite a los pacientes un mejor acercamiento a su enfermedad y los objetivos del programa, y con ello la adopción de prácticas para el cuidado de su salud²⁷.

Entre las limitaciones del estudio se debe tener en cuenta que no se midieron factores que podrían ser relevantes en el control de la presión arterial, como el patrón nutricional de los pacientes, los hábitos de sueño, el estrés, el nivel de conocimiento de los profesionales de la salud sobre el manejo de la hipertensión y la inercia médica, etc. También debe considerarse que la población objeto de estudio eran adultos de un hospital de primer nivel, por lo cual las conclusiones no son extrapolables a otros niveles de atención. Igualmente, pudo haberse presentado un sesgo de selección, dado que quienes acuden al programa pueden proceder en mayor medida del casco urbano o del área rural cercana del municipio, subestimando así la magnitud del problema estudiado, por limitaciones de acceso geográfico.

En este estudio transversal de asociación se tienen limitaciones para la demostración de la causalidad, dado que mide exposiciones y el desenlace en un único momento del tiempo. En paralelo, deben considerarse las limitaciones relacionadas con la medición de los factores comportamentales, como tabaquismo, consumo de alcohol, adherencia farmacológica y actividad física, por medio de cuestionario con autorreporte del paciente, situación que puede generar sesgos de información que comprometen la validez de los datos e impiden evaluar su posible asociación con el no control de la hipertensión arterial. Otra limitante a considerar es que la calidad del programa se midió por la percepción que los pacientes tienen del programa de hipertensión arterial, y no por un estudio detallado de recursos, talento humano, procesos y resultados en salud del programa.

Los resultados señalan la importancia de diseñar indicadores y establecer metas que permitan evaluar aspectos clave, como la inasistencia a las citas programas, la adherencia al tratamiento farmacológico, el cumplimiento de las recomendaciones médicas, las modificaciones en el estilo de vida, la reducción del peso corporal (porcentaje de grasa), los efectos de la polimedicación y las posibles interacciones medicamentosas. Así, será fundamental emplear los resultados de los indicadores para evaluar la efectividad del programa y hacer los ajustes del caso, considerando un modelo de seguimiento clínico-epidemiológico. Otra estrategia radica en promover el empoderamiento de los pacientes en cuanto a la enfermedad, el cuidado y su control; este es un eslabón que exige trabajo para la oferta de un modelo renovado para el cuidado del paciente crónico. Finalmente, cobra relevancia el diseño de estrategias de intervención que involucren de manera activa al paciente, los cuidadores, la familia y los equipos interdisciplinarios en salud, con énfasis en la importancia de la modificación de los factores de riesgo (gestión individualizada) y el logro de las metas terapéuticas; esto deberá ser el foco de investigaciones a futuro.

Conclusiones

La proporción de pacientes hipertensos que no logran las metas de control de la presión arterial (≤ 140/90 mm Hg) fue del 35.3%, lo cual evidencia que el control de la hipertensión arterial sigue siendo un desafío para la práctica clínica y la salud pública.

La adherencia a los programas orientados a la atención de los pacientes crónicos es una prioridad. La asistencia por sí sola no garantiza un control adecuado del paciente, y de ahí la importancia de la calidad de la oferta desde un equipo interdisciplinario, que posibilite acciones efectivas de control y prevención de complicaciones.

La identificación y el control de los factores de riesgo, como es el caso de la obesidad, debe ser un pilar fundamental en la atención clínica que se brinda a los pacientes.

Se requiere planificar estrategias novedosas que integren al paciente, los cuidadores, los servicios y los profesionales en salud, con miras a la intervención y la modificación de los factores de riesgo y el logro de las metas terapéuticas.