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Introducción
Se calcula que 30% a 45% de la población mundial tiene hipertensión1. La gran mayoría de los casos corresponde a una hipertensión esencial, lo que significa que no hay un determinante único sino una combinación de factores genéticos y ambientales causantes de la elevación de la presión arterial. Un 5% a 10% de los hipertensos tiene una causa identificable, lo que se conoce como hipertensión secundaria2; en este escenario, esclarecer la etiología y ofrecer un tratamiento específico reduce el riesgo de daño de órgano blanco y, en algunos casos, puede resolver la enfermedad primaria y la hipertensión. Sin embargo, en virtud de su baja prevalencia, no es efectivo en términos del costo ni inocuo someter a las personas hipertensas, de forma sistemática, a una búsqueda exhaustiva de causas secundarias2,3. El objetivo de esta revisión es precisar cuándo y cómo se debe estudiar una hipertensión secundaria.
Epidemiología
Hasta el 10% de la población con diagnóstico de hipertensión tiene una causa subyacente, con mayor prevalencia en los extremos de la vida: 70% a 85% de los casos ocurren en niños menores de 12 años y 17% en mayores de 65 años4,5. Las causas de hipertensión secundaria varían según sea la edad como se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1 Etiología de la hipertensión secundaria según el grupo etario
| Edad | Porcentaje de hipertensos con causa secundaria | Causas comunes |
|---|---|---|
| < 12 años | 70%-85% | − Enfermedad del parénquima renal |
| − Coartación de la aorta | ||
| − Trastornos monogénicos | ||
| 12-18 años | 10%-15% | − Enfermedad del parénquima renal |
| − Coartación de la aorta | ||
| − Trastornos monogénicos | ||
| 19-40 años | 5%-10% | |
| − Enfermedad del parénquima renal | ||
| − Displasia fibromuscular (sobre todo en mujeres) | ||
| − Trastornos tiroideos | ||
| 41-65 años | 5%-15% | − Aldosteronismo primario |
| − Apnea obstructiva del sueño | ||
| − Enfermedad renovascular ateroesclerótica | ||
| − Enfermedad del parénquima renal | ||
| − Displasia fibromuscular (en especial en mujeres) | ||
| − Síndrome de Cushing | ||
| − Feocromocitoma | ||
| − Trastornos tiroideos | ||
| > 65 años | 17% | |
| − Enfermedad renovascular ateroesclerótica | ||
| − Enfermedad del parénquima renal | ||
| − Apnea obstructiva del sueño | ||
| − Trastornos tiroideos |
Adaptado de: Charles L, et al.5
¿Por qué y a quién tamizar?
Existen al menos tres razones por las cuales debe buscarse hipertensión secundaria: a) establecer la causa permite la aplicación de tratamientos médicos o quirúrgicos específicos, b) la presión arterial elevada puede corregirse en forma completa o parcial con el tratamiento de la causa y c) de modo ocasional puede ser la manifestación de una neoplasia hormonal activa y al final maligna. No obstante, la identificación de la causa subyacente puede ser costosa y requerir pruebas diagnósticas invasivas riesgosas, por lo que debe limitarse a aquellos pacientes con características clínicas indicativas de hipertensión secundaria (Tabla 2)6,7.
Tabla 2 Características que sugieren una hipertensión secundaria
| − Edad menor de 30 años al diagnóstico (en particular si no hay obesidad o antecedente familiar de hipertensión) |
| − Hipertensión resistente |
| − Hipertensión grave (≥ 180/110 mmHg) |
| − Elevación súbita de la presión arterial en un paciente previamente normotenso |
| − Hipopotasemia espontánea o inducida por diurético |
| − Ausencia de variación circadiana en la presión arterial (non-dipping o reverse dipping) en vigilancia ambulatoria de la presión arterial de 24 h |
| − Hallazgos clínicos indicativos de una causa específica (p. ej., fascies de luna llena, estrías violáceas y obesidad central típicas del síndrome de Cushing) |
Adaptado de: Rimoldi SF, et al.2, Hegde S, et al3, Williams B, et al6.
¿Qué hacer antes de iniciar el reconocimiento de causas secundarias de hipertensión?
Uno de los escenarios en el que se sospecha hipertensión secundaria con mayor frecuencia es la hipertensión resistente, definida como una presión arterial ≥ 140/90 mmHg a pesar del tratamiento con tres antihipertensivos a dosis óptima, incluido un diurético. La hipertensión controlada con cuatro medicamentos también se considera resistente. La prevalencia de hipertensión resistente es del 5% a 30%6; no obstante, antes de la búsqueda activa de causas secundarias es importante descartar seudorresistencia, seudohipertensión, hipertensión de bata blanca y consumo de sustancias o fármacos que pueden elevar la presión arterial4.
Seudorresistencia
El registro adecuado de la presión arterial (Tabla 3), la completa adherencia al tratamiento y la dosis óptima son aspectos que deben valorarse siempre en pacientes con hipertensión mal controlada, antes de establecer diagnóstico de hipertensión resistente. Es importante resaltar que la mala adherencia del tratamiento es la causa de la seudorresistencia en cerca del 40% de los casos8.
Tabla 3 Aspectos necesarios para una toma adecuada de la presión arterial en el consultorio
| El paciente debe estar sentado en reposo en un lugar tranquilo durante 5 minutos antes de la toma de la presión arterial |
| Si los ruidos cardíacos son arrítmicos se recomienda la toma manual y no la electrónica |
| Usar un brazalete de tamaño adecuado para el brazo del paciente |
| Colocar el brazo a nivel del corazón. La espalda y el brazo deben estar apoyados para evitar la contracción muscular que eleve la presión arterial |
| Medir la presión arterial en ambos brazos. Usar el brazo con la medición más alta como referencia |
| Realizar tres tomas separadas por 1-2 minutos. La presión arterial del paciente es el promedio de las últimas dos tomas |
| Medir la presión arterial sentado, a los minutos 1 y 3 después de pararse (sobre todo en pacientes con riesgo de hipotensión ortostática) |
Adaptado de: Williams B, et al6.
Seudohipertensión
La seudohipertensión se define como una presión arterial registrada con el esfigmomanómetro al menos 15 mmHg más alta que la presión intraarterial medida de forma simultánea9. Es frecuente en pacientes con ateroesclerosis avanzada, por ejemplo ancianos o enfermos con insuficiencia renal, en quienes la calcificación de la pared arterial exige una presión desproporcionada del tensiómetro para lograr el colapso de los vasos sanguíneos, con resultado de lecturas falsamente elevadas. Se debe sospechar seudohipertensión en pacientes con cifras tensionales elevadas de forma persistente sin daño de órgano blanco, en presencia de presión diastólica muy elevada (≥105 mmHg) y en personas mayores de 65 años ante hipertensión sistólica, además de individuos en quienes el tratamiento antihipertensivo induce síntomas de hipoperfusión u ortostatismo10,11. La maniobra de Osler puede ser útil en la práctica, pero tiene una gran variabilidad intraobservador e interobservador; es positiva si el pulso radial persiste palpable, aun cuando no se perciban los latidos con el estetoscopio colocado sobre la arteria braquial, luego de insuflar el manguito del esfigmomanómetro por encima de la presión sistólica9. En caso de duda, el diagnóstico de seudohipertensión se confirma con la medición intraarterial de la presión.
Hipertensión de bata blanca
Su prevalencia es cercana al 13% en la población general y hasta del 35% en personas con diagnóstico de hipertensión12. Se refiere a una anomalía en la cual sólo se detectan cifras tensionales altas durante su registro en el consultorio, mientras que la presión arterial es normal en un contexto ambulatorio. Es más común en mujeres, no fumadores e hipertensión de grado 16. Para descartar de forma confiable el diagnóstico de hipertensión de bata blanca, las guías de práctica clínica recomiendan realizar un monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) de 24 horas, o, en caso de no estar disponible este examen, un automonitoreo de presión arterial (AMPA)6,13. Los pacientes con hipertensión de bata blanca, aunque deben adoptar cambios en el estilo de vida, no se benefician del tratamiento farmacológico porque la evidencia actual muestra que poseen un riesgo bajo de episodios cardiovasculares y muerte6.
Hipertensión inducida por fármacos o sustancias
Varios medicamentos o sustancias pueden elevar la presión arterial (Tabla 4) y su efecto es un mal control de la hipertensión o, menos a menudo, en el diagnóstico de novo de hipertensión. En virtud de su uso frecuente, resaltan los antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales, antidepresivos y corticoesteroides5,6,14. Siempre que la afección clínica lo permita, en el paciente con hipertensión mal controlada debe considerarse la posibilidad de suspender o sustituir el grupo farmacológico prescrito. Se debe evitar el consumo de productos herbales (algunos contienen compuestos con efecto vasopresor) y limitar el consumo de alcohol a 1 copa/día en mujeres y 2 copas/día en hombres.
Tabla 4 Fármacos o sustancias que pueden producir elevación de la presión arterial
| Antiinflamatorios no esteroideos | Descongestionantes nasales (fenilefrina) |
| Anticonceptivos orales | Antipsicóticos atípicos |
| Corticosteroides | Antidepresivos (ISRS, ADT, IMAO) |
| Agentes quimioterapéuticos (inhibidores de angiogénesis, inhibidores de la tirosina cinasa) | Estimulantes (cocaína, metilfenidato, anfetaminas) |
| Quemadores de grasa (fenilpropanolamina, sibutramina) | Alcohol |
| Inhibidores de la calcineurina | Complementos herbales |
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ADT: antidepresivos tricíclicos; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa. Adaptado de: Williams B, et al6, Spence JD11.
¿Cómo debe buscarse una hipertensión secundaria?
Luego de comprender la causa, identificar a los pacientes y las afecciones que deben descartarse, antes de sospechar hipertensión secundaria, deben describirse las manifestaciones clínicas y los pasos para el diagnóstico de las principales causas de hipertensión secundaria en adultos. Cabe señalar que el orden en el que se buscan estas enfermedades lo establece el análisis de los factores demográficos, la prevalencia de cada alteración y la presentación clínica del caso.
Causas comunes de hipertensión secundaria
- Aldosteronismo primario: se considera la principal causa endocrina de hipertensión. Su prevalencia varía según sea la clasificación de la hipertensión: 15% en la hipertensión de grado 1, 20% en la hipertensión de grado 2 y 24% a 50% en la hipertensión resistente15. El aldosteronismo primario puede ser secundario a un adenoma suprarrenal, una hiperplasia suprarrenal unilateral o bilateral o, en casos raros, a un carcinoma suprarrenal. En términos bioquímicos se caracteriza por una renina muy baja o suprimida ante cifras elevadas o inapropiadamente normales de aldosterona. El aldosteronismo primario se relaciona con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, hipertrofia ventricular izquierda, fibrilación auricular, infarto de miocardio y enfermedad cerebrovascular16,17. Aunque de manera característica se sospecha en pacientes con la combinación de hipertensión e hipopotasemia, un potasio sérico normal no excluye el diagnóstico; en realidad, la hipopotasemia se encuentra sólo en el 50% de los casos de adenoma productor de aldosterona y en menos del 20% de los que tienen hiperplasia suprarrenal18. Son elegibles para la búsqueda activa de aldosteronismo primario los adultos con hipertensión resistente, hipertensión grave (≥ 180/110 mm Hg), hipertensión e hipopotasemia, y los pacientes con incidentaloma suprarrenal independiente de las cifras tensionales19. El abordaje inicial consiste en medir la actividad de la renina plasmática y la concentración de aldosterona plasmática, para luego calcular la relación aldosterona-renina (RAR). Una RAR ≥ 20 tiene una sensibilidad y especificidad del 92% para el diagnóstico de un adenoma productor de aldosterona16. Una recomendación reciente sugiere utilizar los componentes individuales de la RAR para maximizar (y simplificar) la detección de pacientes con una producción de aldosterona independiente de renina, lo que en esencia constituye un aldosteronismo primario. De acuerdo con esta postura, ante una renina suprimida (actividad de renina < 0.6 ng/ml/h), registrar valores de aldosterona > 5 ng/dl se considera una tamización positiva (independiente del resultado de la RAR) y exige la realización de pruebas dinámicas confirmatorias, por ejemplo la prueba de supresión con solución salina al 0.9%19. Aunque por lo general se ha sugerido suspender los antagonistas del receptor mineralocorticoide y los bloqueadores del sistema renina-angiotensina dos a cuatro semanas antes de los estudios, la evidencia reciente muestra que, en pacientes con aldosteronismo primario, las cifras de renina y aldosterona no se modifican en grado significativo con el uso de estos fármacos; en consecuencia, para no retrasar el proceso diagnóstico y reducir el riesgo de desenlaces adversos por la suspensión de los antihipertensivos, se recomienda hoy día no realizar un período de lavado12. Una vez confirmado el diagnóstico de aldosteronismo primario se realiza una tomografía de abdomen contrastada y, en pacientes elegibles para intervención quirúrgica, también un muestreo venoso suprarrenal para determinar si se trata de una enfermedad suprarrenal unilateral (que se beneficie de la adrenalectomía) o bilateral (con indicación de tratamiento médico con antagonistas del receptor mineralocorticoide)20.
- Apnea obstructiva del sueño: con una prevalencia del 5% al 10% en hipertensos y hasta del 50% en la hipertensión resistente, es una de las causas más frecuentes de hipertensión secundaria6. Se caracteriza por apneas, hipopnea o excitaciones relacionadas con el esfuerzo respiratorio, causadas por el colapso repetitivo completo o parcial de la vía respiratoria superior durante el sueño. La hipoxia intermitente que se produce durante el sueño conduce al estrés oxidativo, activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que en última instancia eleva la presión arterial2. Por lo regular, el paciente muestra un sueño no reparador, somnolencia diurna, cefalea matutina, irritabilidad o falta de concentración, o bien su compañero de cama refiere ronquidos, jadeos o resoplidos durante el sueño21. Algunos hallazgos en la exploración física apoyan la sospecha clínica, como la obesidad, una circunferencia de cuello amplia o variantes anatómicas que incrementan la resistencia al flujo de aire (micrognatia, retrognatia, hipertrofia de amígdalas o macroglosia)2,21. Hay herramientas que, si bien no han demostrado ser superiores al juicio clínico, son útiles para la tamización de pacientes con síntomas índice, como los puntajes de Epworth y de Berlín o el STOP BANG22. La American Academy of Sleep Medicine recomienda descartar apnea del sueño en pacientes con somnolencia diurna excesiva y dos de los siguientes criterios: a) ronquidos ruidosos, b) apnea, jadeo o asfixia observada durante el sueño o c) antecedente de hipertensión21. La polisomnografía en laboratorio es la norma de referencia y confirma el diagnóstico si hay cinco o más apneas, hipopneas o excitaciones relacionadas con el esfuerzo respiratorio por hora de sueño (índice de apnea-hipopnea ≥ 5 episodios/h)21. El tratamiento de la apnea de sueño con presión positiva continua en la vía respiratoria se ha relacionado con una reducción significativa de la presión arterial en pacientes con hipertensión resistente23; en el resto de hipertensos su efecto es discreto24.
- Enfermedad renovascular: tiene una prevalencia del 5% al 34%, según sean el grupo etario y la situación clínica6,13. A esta categoría pertenecen la enfermedad renovascular ateroesclerótica y la displasia fibromuscular. El fenómeno común es la estenosis significativa (> 50%-70%) de la luz del vaso, que ocasiona una reducción de la perfusión renal, activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, retención de sodio y agua, incremento del volumen intravascular y al final elevación de la presión arterial25,26. La displasia fibromuscular se debe sospechar en mujeres de edad media con hipertensión resistente. Por otro lado, se sospecha enfermedad renovascular ateroesclerótica en pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de novo de hipertensión, sobre todo en presencia de otros factores de riesgo cardiovascular como diabetes, tabaquismo u obesidad, o en cualquiera de los siguientes casos: deterioro agudo de la función renal (aumento de la creatinina sérica de al menos 30% respecto del valor basal) luego del inicio de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista del receptor de angiotensina, asimetría de más de 1.5 cm en el tamaño renal, o hipertensos con edema pulmonar rápido22. Si bien la norma de referencia para el diagnóstico de enfermedad renovascular es la arteriografía renal, el Doppler de arterias renales es el estudio de primera línea porque es efectivo en términos del costo, no invasivo y de fácil acceso, con una sensibilidad del 85% y especificidad de 92% (al utilizar como referencia una velocidad sistólica máxima de la arteria renal > 180 cm/s) para diagnosticar estenosis de importancia angiográfica27.
Causas menos comunes de hipertensión secundaria
- Feocromocitoma: en virtud de su baja prevalencia (<1%), los falsos positivos causados por ciertos fármacos y alimentos, y la pericia necesaria para interpretar los resultados, no se recomienda la búsqueda sistemática de feocromocitoma. Su estudio se reserva para pacientes con hipertensión que tengan paroxismos de cefalea, palpitaciones y sudoración; adultos con hipertensión resistente luego de descartar las causas comunes; o individuos con incidentaloma suprarrenal, independiente de las cifras tensionales28,29. Para el abordaje inicial se solicitan metanefrinas fraccionadas en orina o plasma. No se recomienda la medición de catecolaminas en plasma porque su secreción es episódica y el tumor metaboliza de forma constante las catecolaminas a metanefrinas. Una elevación de las metanefrinas mayor a tres veces el límite superior de referencia se vincula con una probabilidad de feocromocitoma cercana al 100%30. Si el cribado es positivo, está indicada la realización de una tomografía contrastada de abdomen o resonancia en aquellos casos en los que exista contraindicación para la tomografía, porque el 95% de los feocromocitomas se localiza en la cavidad abdominopélvica29. El tratamiento consiste en la resección del tumor, pero es importante garantizar una adecuada preparación prequirúrgica para reducir el riesgo de crisis hipertensiva o arritmias durante el procedimiento30.
- Síndrome de Cushing endógeno: es una alteración poco común que afecta a menos del 1% de los sujetos con hipertensión. Las causas de síndrome de Cushing endógeno son: adenoma hipofisario productor de corticotropina (ACTH) (80% de los casos, conocido como enfermedad de Cushing), enfermedad suprarrenal (15%, en particular adenomas, pero también carcinomas e hiperplasia) y tumores ectópicos productores de ACTH (5%). Las manifestaciones clínicas del Cushing incluyen facies de luna llena, obesidad central, debilidad muscular proximal, joroba de búfalo, hirsutismo, estrías abdominales violáceas y aparición de equimosis con facilidad. Si la sospecha clínica es alta se recomienda solicitar de modo inicial dos pruebas para tamización, por ejemplo cortisol libre en orina de 24 horas y prueba de supresión con dosis baja de dexametasona31. Para la cortisoluria de 24 h se deben recolectar al menos dos muestras de orina consecutivas. Un resultado de cortisol urinario mayor a tres veces el límite superior normal del laboratorio es muy indicativo de síndrome Cushing (especificidad del 98%). Para la prueba de supresión con dexametasona, el paciente toma 1 mg del medicamento por vía oral a las 11 pm y al día siguiente se mide el cortisol sérico a las 8 am: un resultado > 1.8 mg/dl es indicativo de síndrome de Cushing (sensibilidad de 88% a 100% y especificidad de 80%)31. Una vez demostrado el hipercortisolismo patológico, debe determinarse si el origen es dependiente de ACTH (por secreción hipofisaria o ectópica de la hormona) o independiente de ACTH (por producción suprarrenal excesiva de cortisol), para luego proceder con los estudios localizadores32.
- Trastornos tiroideos: tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden producir hipertensión. En el hipotiroidismo, la presión arterial diastólica está particularmente elevada porque el gasto cardíaco bajo se compensa con vasoconstricción periférica para mantener una perfusión tisular adecuada. Por el contrario, en el hipertiroidismo hay un incremento del gasto cardíaco, por lo que predomina la elevación de la presión arterial sistólica33,34. Aunque la enfermedad tiroidea es una causa rara de hipertensión (prevalencia en hipertensos de 1% a 2%), dada la amplia disponibilidad de la prueba, su bajo costo y su fácil interpretación, se recomienda medir la hormona estimulante de la tiroides (TSH) a todos los pacientes con hipertensión resistente, adultos con diagnóstico de hipertensión a una edad menor de 30 a 40 años y, por supuesto, a los hipertensos con síntomas o signos indicativos de hipotiroidismo o hipertiroidismo. Si el resultado de la TSH es anormal, se debe solicitar T4 libre y T3 total6.
Conclusión
La hipertensión secundaria representa un enorme reto diagnóstico para médicos generales y especialistas por la variedad de causas que la componen. Un enfoque diagnóstico racional evitará estudios innecesarios, por lo que se deben conocer las causas más comunes de hipertensión secundaria en cada grupo etario, así como sus manifestaciones clínicas. La búsqueda oportuna de la etiología puede prevenir desenlaces adversos y al final curar la enfermedad.
