Introducción

La cirugía cardiovascular es una especialidad médica dinámica que evoluciona con el rápido desarrollo de nuevas tecnologías, como la oxigenación por membrana extracorpórea, la cirugía cardíaca mínimamente invasiva, los procedimientos percutáneos o la cirugía cardíaca asistida por robot¹. Entre los países líderes en cardiología y medicina cardiovascular en Latinoamérica se encuentran, en su orden, Brasil, México, Argentina y Colombia². Esta disciplina quirúrgica se ha desarrollado rápidamente en el país. De acuerdo con la base de datos del Sistema Nacional de Información de la Educación Superior (SNIES), Colombia cuenta con seis programas de entrenamiento en cirugía cardiovascular, dos en Medellín y cuatro en Bogotá³. En contraste con otros países de Latinoamérica como Brasil en donde, aduciendo razones epidemiológicas, se determinó la necesidad de separar las líneas de cirugía general y cirugía cardiovascular, y se ofrece un programa de cinco años de formación, en Colombia se ofrecen programas de Fellowship o supraespecialidad de dos o tres años, posteriores a la obtención del título de cirujano general⁴.

La población de adultos mayores es el grupo demográfico con mayor velocidad de crecimiento en los países occidentales y, en particular, en América Latina⁵. Se espera que la población mundial de personas mayores de 65 años incremente de 10% en 2022, a 16% en 2050; para este año se prevé que la cantidad de personas de 65 años o más en todo el mundo sea más del doble de la cantidad de niños menores de 5 años⁶. Esto es importante, dado que se estima que 25% de la población mayor de 75 años padece enfermedades cardiovasculares, lo que genera una mayor demanda de procedimientos de cirugía cardiovascular⁷. En este grupo etario, son los pacientes de alto riesgo los que más se benefician de las opciones menos invasivas⁸.

En los primeros días de la cirugía cardiovascular, la investigación se centró en la circulación extracorpórea⁹. En experimentos con animales, se buscaron oxigenadores, bombas de sangre, tubos y soluciones cardiopléjicas que pudieran mantener la circulación y, al mismo tiempo, causar la menor perturbación posible de las funciones sanguíneas y orgánicas. Con el desarrollo de técnicas modernas en biología molecular y genética, la investigación en cirugía cardíaca, como en otras disciplinas, comenzó una nueva era¹⁰.

Desde el inicio de la reforma al sistema de salud de la Ley 100 de 1993, el Ministerio de Salud empezó a fortalecer su sistema centralizado de información, conocido como SISPRO (Sistema Integrado de Información de la Protección Social)¹¹,¹². Un componente del SISPRO son los registros individuales de prestación de servicios (RIPS), que han sido ampliamente utilizados para estimar la prevalencia de numerosas enfermedades reumatológicas, como artritis reumatoide¹³ o enfermedad de Sjögren¹⁴. Otro de los componentes de SISPRO es la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS), creada con el fin de establecer una organización y un orden de los procedimientos realizados en el país por todos los diferentes integrantes del sistema, tanto públicos como privados¹⁵. La investigación usando CUPS es más escasa que la que ha usado los RIPS. Un ejemplo del uso de los CUPS en investigación es la medición del efecto de la pandemia de COVID-19 sobre los procedimientos radiológicos en el país¹⁶. El propósito de este trabajo ha sido revisar y analizar las estadísticas nacionales de los CUPS correspondientes a procedimientos quirúrgicos sobre reemplazos valvulares cardíacos, con una caracterización tanto de los pacientes intervenidos como de las instituciones de salud en donde se realizan dichos procedimientos.

Materiales y método

A través del programa Microsoft Excel, y la herramienta tablas dinámicas, se tuvo acceso a los cubos de SISPRO de forma remota con usuario y contraseña personal de uno de los investigadores (DR). La extracción de los datos se hizo bajo «clasificación CUPS», «procedimientos e intervenciones quirúrgicas», «sistema circulatorio», «procedimientos en válvulas del corazón», «reemplazos valvulares cardiacos». De esta última categoría, se seleccionaron los siguientes códigos: 3520: reemplazo de la válvula pulmonar; 3521 reemplazo de la válvula aórtica; 3522: reemplazo de la válvula mitral; 3523: reemplazo de la válvula tricúspide; 3524: reemplazo o reconstrucción de dos o tres válvulas; 3525: reintervención para sustitución de prótesis valvulares; 3526; reemplazo de válvula aórtica y aorta ascendente; y 3527: reintervención por disfunción protésica valvular sin reemplazo.

Se utilizó el filtro correspondiente a «personas atendidas», lo que evita la duplicación de los datos en caso de que la persona haya sido atendida más de una ocasión por la misma indicación, o se le haya realizado el mismo procedimiento más de una vez. Para el análisis por grupo de edad, se filtró por edades simples y por quinquenios; también se hizo análisis por sexo, y por régimen de afiliación al sistema (contributivo y subsidiado). No se excluyó ningún paciente. Se incluyeron los años 2017 a 2021, lo que permitió, además, evaluar el impacto de la pandemia por COVID-19.

Adicionalmente, se realizó el análisis por departamentos a través de la opción «geografía del prestador» y se hizo el análisis de las divisiones administrativas del país (32 departamentos y Bogotá, DC) y de las instituciones que más realizaron estos procedimientos, seleccionando aquellos que reportaron mayor número de procedimientos realizados.

Resultados

Durante el quinquenio analizado, se registraron 19.540.317 personas atendidas por procedimientos quirúrgicos (incluye procedimientos odontológicos) y 616.722 procedimientos quirúrgicos de sistema circulatorio. De estos, 10.023 (hombres: 5.982; 59.7%) correspondieron a reemplazos valvulares cardíacos, lo que equivale a 0.05%. En la tabla 1, se encuentran los distintos códigos de reemplazos valvulares separados por año y sexo. En cuanto a la distribución por año, en el quinquenio 2017 a 2021 se registraron, respectivamente, 1.322, 1.918, 2.371, 2.468 y 1.998 personas atendidas. El procedimiento que más registros tuvo fue el reemplazo valvular aórtico, del que se realizaron 5.850 (58.4% del total de reemplazos valvulares); de estos, 3.894 fueron en hombres (66.7%).

Durante el período de aislamiento obligatorio por la pandemia del COVID-19, entre los meses de marzo y julio de 2020 se realizaron, en promedio, 165.5 procedimientos mensuales, en contraste con los seis meses previos, con un promedio de 215 procedimientos mensuales, y los seis meses posteriores, con un promedio de 213 procedimientos mensuales.

En la figura 1 se presenta la distribución por edad de los pacientes intervenidos, y se observa que la mayor cantidad de reemplazos valvulares se dan en la décadas séptima y octava de la vida (de 60 a 79 años); estos constituyen 55% del total de procedimientos realizados.

Figura 1 Distribución por sexo y edad de los pacientes sometidos a reemplazo valvular cardíaco en Colombia 2017-2021 (fuente: SISPRO). 

Como se observa en la tabla 2, las divisiones administrativas que más procedimientos valvulares registran son Bogotá (29.6%), Valle del Cauca (13.7%), Antioquia (12%), Santander (6.7%) y Atlántico (5.9%). Estas cinco divisiones territoriales conforman más del 60% del total de procedimientos; si se consideran las diez primeras divisiones administrativas, el 86% del total. En cuanto a la división por procedimiento, Bogotá ocupa el primer puesto en 5 de los 8 procedimientos (los 4 reemplazos valvulares únicos y reintervenciones con reemplazo), mientras que Antioquia es líder en reemplazo de dos o más válvulas, Valle del Cauca en reemplazo valvular aórtico y de aorta ascendente y Santander en reintervención por disfunción protésica valvular sin reemplazo.

En cuanto a la distribución por régimen de afiliación al sistema de salud, se registraron 4.549 procedimientos realizados a usuarios del régimen contributivo, y 4.343 al régimen subsidiado; sin embargo, al segregarse por entidad territorial, se encuentra que en las cuatro entidades territoriales con mayor prevalencia de procedimientos hay mayor proporción de afiliación al régimen contributivo, siendo la diferencia más notoria en Bogotá donde se reportaron 1.791 procedimientos realizados a pacientes afiliados al régimen contributivo y 617 procedimientos realizados al régimen subsidiado, con una relación aproximada de 3:1, mientras que en Santander y Valle del Cauca hay una proporción de 3:2, y en Antioquia no se encontraron diferencias significativas. Lo contrario ocurre en las demás entidades territoriales donde se encuentra mayor población afiliada al régimen subsidiado; Cundinamarca y Nariño son aquellas con mayor proporción, 7.5:1 y 6.8:1, respectivamente.

Por último, en la tabla 3 se observa el número de procedimientos registrados por institución. Lidera la lista la Fundación Cardioinfantil de Bogotá (5.3% del país, y el 17.9% de la capital); esta institución sola registra un mayor número de procedimientos que 28 de las 33 entidades territoriales que conforman el país, juntas. Completan la lista de las 20 instituciones con más procedimientos otras 5 instituciones de Bogotá y su área metropolitana, 2 instituciones del área metropolitana de Medellín, 2 de Cali, 2 del área metropolitana de Bucaramanga, 2 de Neiva, y de a una en Barranquilla, Ibagué, Villavicencio, Pereira, Pasto y Tunja.

Discusión

En Colombia se realizan alrededor de 2015 reemplazos quirúrgicos valvulares cardíacos anuales, con ligero predominio del sexo masculino sobre el femenino, con una razón aproximada de 3:2. En el caso del reemplazo valvular aórtico, que es el procedimiento más realizado, esto puede explicarse por el hecho de que la insuficiencia valvular aórtica también tiene una razón estimada de 3:2 en hombres y mujeres¹⁷. Otra posible explicación es que las pacientes femeninas se encuentran subrepresentadas en los estudios que forman la base de las recomendaciones de las guías sobre los límites del tamaño del ventrículo izquierdo para intervención quirúrgica. Estos límites se basan, principalmente, en pacientes masculinos que, en promedio, tienen un corazón de, significativamente, mayor tamaño, lo cual limita el acceso de las pacientes femeninas a esta intervención quirúrgica¹⁸.

Teniendo en cuenta el régimen de afiliación al sistema de salud, es posible concluir que, si bien no hay diferencias significativas entre el régimen contributivo y el régimen subsidiado en el ámbito nacional, sí se refleja una diferencia cuando se compara con el ámbito departamental, encontrándose el triple de procedimientos en régimen contributivo en comparación con el subsidiado en la capital Bogotá e igualmente mayores casos en centros de referencia cardiovasculares como Santander y Valle del Cauca, mientras que en otras regiones se pueden encontrar hasta siete veces más procedimientos realizados en el régimen subsidiado.

Por otra parte, se observa que el mayor número de procedimientos cardiovasculares se realiza en pacientes mayores de 60 años, esto secundario a que la mayor proporción de pacientes que cursan con insuficiencia mitral e insuficiencia aórtica se encuentran en este grupo etario. En Japón, este comportamiento es similar con el reemplazo de válvula mitral, en el que la mayor prevalencia se encuentra entre los 60 a los 69 años, en contraste con el reemplazo de válvula aórtica, pues en este país se reporta la mayor prevalencia en edades de 70 a 89 años¹⁹.

La población colombiana se enfrenta a un proceso de envejecimiento debido a la reducción de la tasa de natalidad, hecho que ejercerá una presión sobre los programas de cirugía cardiovascular, los cuales, se espera, en las próximas décadas enfrenten una mayor demanda. En Corea del Sur se estima que para 2040 tendrán un aumento en la demanda de procedimientos cardiovasculares del 50%, mientras que calcular un aumento del número de especialistas del 25%²⁰, es un reto que no será ajeno a nuestro sistema de salud.

La situación de la pandemia por COVID-19 afectó la tendencia de procedimientos cardiovasculares posterior al inicio del aislamiento obligatorio decretado en marzo de 2020, principalmente procedimientos electivos. Estudios arrojan una disminución de hasta el 50% en estos²¹, con una tendencia similar al evaluar el comportamiento de los procedimientos valvulares y una disminución del 23% comparado con la tendencia de los seis meses previos.

Este comportamiento fue similar en otros países como Alemania, en el que el número acumulado de intervenciones realizadas se redujo significativamente para procedimientos cardíacos, entre ellas, ablaciones con catéter, intervenciones percutáneas y cirugía cardiovascular mayor²². En el caso de Inglaterra, estudios reportaron una tendencia en ascenso de procedimientos cardiovasculares hasta febrero de 2020, con aumento del 25% de TAVR y 5% en otros procedimientos valvulares en comparación con febrero de 2019; sin embargo, con el inicio de la pandemia se reportó un descenso de la prevalencia de TAVR en los meses de marzo y junio, con disminución del 10.6 y el 18% respectivamente, y del 45 y el 89% en el caso de otras cirugías valvulares²³. Así mismo, en Estados Unidos y Canadá, un estudio que evaluó 67 centros hospitalarios de los dos países encontró una disminución del 10% de procedimientos valvulares cardíacos en instituciones donde se encontraban más de 100 pacientes hospitalizados por COVID-19, y del 5% en procedimientos valvulares donde se encontraban menos de 100 pacientes hospitalizados por COVID-19 durante el período de abril de 2020²⁴.

Una de las limitaciones de este estudio es el posible subregistro o la mala clasificación diagnóstica en la base de datos de SISPRO.

Conclusiones

La información proporcionada en este estudio, la cual fue tomada del SISPRO, es congruente con lo reportado en la literatura mundial.