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INTRODUCCION
América Latina y el Caribe presentan escenarios de necesidades básicas insatisfe chas entre las cuales se encuentra el acceso a servicios públicos domiciliarios como el agua potable, la energía y el alcantarillado, lo que ratifica la precariedad de la población ubicada en escalas menos favorecidas y, como consecuencia directa, el aumento de la demanda de servicios en salud, según estudios de la OPS (2010) y Artaza y otros (2011). Para el caso colombiano, Pulgarín (2015) señala que el modelo de gestión actual en salud agudiza la precariedad, debido a que las organizaciones realizan, de manera directa e indirecta, la coordinación entre agentes y recursos; además, las entidades en salud (hospitales, centros de salud, puestos de salud, clí nicas) no trabajaban en red, es decir, que sus estructuras no cuentan con capacidad técnica de reacción, absorción de insumos y flujo de capital humano.
El MSPC (2016, p. 3), con Resolución 429, adopta la política de atención integral en salud (PAIS), en la cual, propone la implementación de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS): artículo 5 "... conjunto articulado de prestadores de servicios de salud u organizaciones funcionales de servicios de salud, públicos y privados; ubicados en un ámbito territorial definido de acuerdo con las condiciones de operación...".
Por lo anterior, este artículo tiene como objetivo principal analizar, a la luz del enfoque de redes, cuáles beneficios traería el diseño de una red integrada de servi cios de salud, basada en la gestión de la cadena de suministro. Se parte del estudio realizado en la Empresa Social del Estado -ESE Oriente 1- de la ciudad de Cali, que toma como punto de partida los atributos de una red integrada de servicios de salud establecidos por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y las herramientas del scor model; para el caso de la dinámica en red se utiliza el análisis de redes con el fin de precisar, visualizar y analizar la red de la cadena de suministro de la ESE Oriente antes y después de aplicar el concepto de RISS y cadena de suministro.
1. REFERENTES TEÓRICOS Y CONCEPTUALES
1.1 Las redes integradas de servicios de salud
Las redes integradas de servicios de salud se definen como un conjunto de or ganizaciones y actores que permanentemente ordenan, coordinan y promueven programas y servicios a una población. La anterior definición se basa en autores como Vásquez y Vargas (2006), Lau y Soler (2009), OPS (2010), Artaza, Méndez, Holder y Suárez (2011), Morales (2011), Barragán, Riaño y Martínez (2012), Balladelli (2013) y Ocampo-Rodríguez y otros (2013).
Las redes integradas de servicios de salud, partiendo de autores como Kongs tvedt y Gates (1996), Gillies , Shortell y Anderson (1993), OPS, (2010), Satinsky (1998), Lin, Lin y Lin (2010), Barragán, Riaño y Martínez (2012) y Pike y Mongan (2014), se clasifican de acuerdo con tres categorías: a) red de personal de salud, b) red de personal y establecimientos de salud; y c) red de personal, establecimientos y aseguradoras de salud.
1.1.1 Los atributos esenciales de las RISS
Independiente del modelo organizacional de RISS que se aplique por los diferentes contextos de cada región, se deben conservar atributos mínimos establecidos por la organización Panamericana en Salud (OPS) para su correcto funcionamiento. A continuación, se describen cada uno de ellos:
1.2 Cadena de suministro
La cadena de suministro se define como una la red de organizaciones conectadas e interdependientes entre sí, que genera cooperación para el control, manejo y mejoramiento continuo del flujo de recursos, materiales e información desde los proveedores hasta los usuarios finales, según Jiménez (2004), Capó, Tomás y Expósito-Langa (2007), Franco, Flórez y Ochoa (2008) y Hernández-Rodríguez (2012).
La cadena de suministro es un componente transversal, puesto que la conforman todos los procesos involucrados, de manera directa o indirecta, con la satisfacción las necesidades del cliente, como pueden ser los procesos de manufactura, distribución, ventas y servicio al cliente intergrados en un solo negocio para garantizar la calidad y velocidad en la satisfacción del consumidor como lo plantean Vachon y Klassen (2002), Jiménez y Hernández (2002), Cambra y Polo (2008) y Suárez y otros (2015).
1.2.1 El modelo Supply Chain Operations Reference model (SCOR)
El modelo SCOR estandariza la terminología y los procesos de una cadena de sumi nistro para comparar y analizar diferentes alternativas y estrategias para la cadena en general o para cada uno de sus integrantes; no tiene en cuenta modelos matemáticos ni heurísticos; se organiza en torno a los cinco procesos principales de gestión: planear, procurar, transformar, entregar y devolver, como se ilustra en la figura 1.
El modelo SCOR ofrece una visión clara de los procesos desarrollados en la cadena de suministros, lo que permite optimizar el uso de recursos y facilitar los procesos de arbitraje, tal y como lo plantean Brennan (1998), Vickery y otros (2003), Breen (2004), Beery y Vallianatos (2004), Stadtler y Kilger (2005), Mckone , Hamilton y Willis (2005), García y otros (2009), Sanchis, Poler y Ortiz (2009), Amaya y otros (2010), Reveco y Weber (2011), Aguilar, Garrido y Gallego (2013) y Aguilar y Garrido (2013).
Según Pulgarín (2015, p.35), el modelo SCOR abarca todas las interacciones: i) Los clientes, desde la entrada de órdenes hasta el pago de las facturas; ii) Las tran sacciones físicas de materiales, desde los proveedores de los proveedores (Suppliers), hasta los clientes de los clientes (Customers), incluyendo equipos, suministros, repuestos, productos a granel, software, etc.; iii) Las interacciones con el mercado, desde la demanda agregada hasta el cumplimiento de cada orden. Sin embargo, no intenta describir cada proceso de negocio o actividad; y iv) Específicamente el modelo SCOR no contiene ventas ni marketing (generación de la demanda); desarrollo del producto; investigación y desarrollo ni algunos elementos de servicio posventa al cliente. El modelo SCOR no abarca -pero presupone la existencia de- las activi dades de recursos humanos, capacitación, sistemas, administración, así como las del aseguramiento de la calidad, entre otras.
2. METODOLOGÍA
La metodología utilizada se basa en la propuesta por Eisenhardt (1989) y Patton (2002). Las fuentes cualitativas de información son la revisión de literatura en RISS, cadena de suministro y Scor Model; el análisis documental a la información suminis trada por la ESE Oriente en relación con los programas y actividades del Plan de Desarrollo Institucional 2012-2015; el análisis de entrevistas al exgerente de la ESE Norte de Cali y al gerente de la ESE Oriente de Cali formuladas a partir del scor model; y los atributos mínimos de una RISS establecidos por la OPS (2010).
Las fuentes de información cuantitativas son bases de datos 2012 al 2014 obtenidas de la Secretaria de Salud Municipal de Cali y la Alcaldía de Santiago de Cali, con información de las comunas 13, 14, 15 y 21 sobre población, morbilidad, mortalidad, partos e histórico de pacientes atendidos. Además, se tuvo acceso a las auditorías a la Red de Salud Oriente ESE 2102-2013. Por parte de la ESE Oriente se obtuvo las bases de datos con información de la población atendida, capacidad instalada y estado de resultados 2012 a 2014.
El periodo de realización del trabajo de campo y del proceso investigativo com prendió los meses de julio a noviembre de 2014; para la elección de las personas y grupos del trabajo de campo, se tuvieron en cuenta las funciones que desempeñan en la Ese Oriente; se procesaron la información y los indicadores en cuanto a las siguientes fases: i) Descripción del estado de la cadena de suministro de la ESE Oriente de Santiago de Cali, aplicando el modelo SCOR, en relación a los aspectos técnicos, administrativos, legales y financieros, con el fin de identificar actores claves en la red y estandarizar los procesos para que respondan a la dinámica de una RISS; ii) Evaluación de los atributos mínimos de una RISS en la ESE Oriente; iii) Diseño de la RISS, basada en la gestión integral de la cadena de suministro como plataforma técnica para asegurar el desarrollo y fortalecimiento institucional e interinstitucional.
3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
3.1 Descripción del estado de la cadena de suministro de la ESE Oriente de Santiago de Cali con la aplicación del modelo SCOR
Al aplicar el modelo SCOR a la cadena de suministro de la ESE Oriente de Cali, se delimitan dos grandes ejes de la logística hospitalaria que tienen que ver con el flujo de materiales, según Pulgarín (2015, p. 56): i) El abastecimiento, que incluye la compra, la recepción y la gestión de inventarios, y ii) La distribución o reabas tecimiento, que hace el seguimiento de los diferentes productos desde las zonas de almacenamiento hasta los diferentes puntos de utilización.
Pulgarín (2015, p. 57) evidenció que la ESE Oriente no trabaja con pronósticos de demanda (patologías-número de usuarios) para programar su cadena de suministro; por lo tanto, el punto de partida de la cadena de suministro de esta entidad se da en la planeación de compras, P2:
A. Planeación de compras P2. La ESE Oriente efectúa en primera instancia un presupuesto anual de compras a partir del histórico de consumo. En el trans curso del año las compras se realizan de manera trimestral, alimentadas con las órdenes de compras de cada una de las entidades que conforman la red, las cuales son ordenadas y consolidadas por el almacén de abastecimiento del Hospital Carlos Holmes Trujillo. La orden de compra consolidada se distribuye entre diferentes proveedores tanto mayoristas como minoristas.
B. Planeación de entregas (P3). Dentro de este punto de la cadena es importante destacar que la ESE Oriente maneja la distribución a sus 24 puntos de servicio con vehículos propios acondicionados para el transporte de pasajeros, cuya función principal es servir a todos los requerimientos de la ESE Oriente, y como función auxiliar sirven en su momento para la distribución de bienes. Por otro lado, el Hospital Carlos Holmes Trujillo se encarga también de abastecer un almacén más pequeño que funciona dentro del mismo edificio; se puede decir, grosso modo, que funciona como un sistema de abastecimiento conocido como el doble cajón o procedimiento de Kanban que es definido por Amaya y otros (2010) como un sistema sencillo de inventario para insumos de poco valor.
3.2 Evaluación de los 14 atributos de la RISS para la ESE Oriente de Cali
El criterio para realizar el análisis de red de la ESE Oriente en la ciudad de Cali, se basa en el concepto de la cadena de suministro propuesta por Starfield (1992,1998 y 2009), Giannakis, Croom y Slack (2004), Javalgi y Reinsenwithz (2001), Toro (2008), Montenegro y otros (2011), porque cumple con dos características: la primera, ser plataforma para el desarrollo de una RISS, y la segunda, por su relación directa con la prestación del servicio (la satisfacción del buen servicio al usuario). Se evaluaron los 14 atributos mínimos (OPS, 2010) de la RISS para la ESE Oriente dentro de su funcionamiento administrativo y operativo; el resultado de la evaluación en términos numéricos y porcentuales arroja como conclusión determinante que la ESE Oriente responde en su mayoría a una red parcialmente integrada (57,14 %), y solo cumple con un atributo de RISS que equivale al 7,14 %
Tabla 3 Evaluación de los 14 atributos mínimos de una RISS para la ESE Oriente
| Red | Atributos | Peso % |
| Red fragmentada | 1, 2, 3, 4, 5 , 6, 13 y 14 | 35,71 % |
| Red parcialmente Integrada | 7 , 8, 10, 11 y 12 | 57,14 % |
| Red Integrada -RISS- | 9 | 7,14 % |
Fuente: Elaboración propia a partir de Pulgarín (2015, p. 63-86)
3.3 Diseño de la RISS para la Ese Oriente de Cali a partir de la cadena suministro
3.3.1 Relaciones entre los subsistemas de una IPS
Las instituciones prestadoras de salud (IPS) también cuentan con diferentes pla taformas las cuales son las encargadas de organizar las actividades misionales de la institución, entre ellas: i) Plataforma administrativa y financiera; ii) Plataforma gerencia, iii) Plataforma de distribución y iv) Plataforma comercial. Respecto a los proveedores se hace una clara diferencia entre los proveedores de bienes y los pro veedores de servicios, puesto que la dinámica que se desarrolla con ellos difiere. En la figura 3 se visualiza la complejidad de las relaciones entre los diferentes subsistemas y agentes que hacen parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud.
3.3.2 Diseño de la RISS
Pulgarín (2015) plantea a través de una base conceptual, el diseño de RISS con he rramientas Logísticas/administrativas orientadas a promover la coordinación entre actores públicos y privados con miras a planificar, implementar y controlar el flujo de medios de transporte, el flujo de carga y el flujo de información de forma eficaz con el propósito de satisfacer los requerimientos de los pacientes (cumplir con los principios de la atención en salud).
A continuación, se detallan las diferentes herramientas Logísticas/administrati vas, para cada uno de los atributos:
A. Implementación del modelo de gestión CRM
A partir del análisis e inferencia del proceso de la cadena de suministro, la estrate gia CRM debe incorporarse en los atributos 1, 2, 6, 8, 11 y 12 del modelo de RISS establecido por la OPS, dado que modifican de manera directa la logística de los subsistemas de la red en cuanto a las relaciones que se establecen con cada uno de los actores (ver figura 4).
El modelo de gestión de la organización, enfocado al cliente es conocido en el mercado como customer relationship management (CRM), el cual, se fundamenta en la gestión basada en adecuar la oferta a los gustos de los clientes y satisfacer sus necesidades; para alcanzar este fin se crea una base de datos que contenga per files completos. Por otra parte, el sistema de gestión CRM permite obtener mayor información sobre los usuarios lo que genera relaciones a largo plazo, atrae nuevos pacientes, mejora la comunicación y aumenta el grado de satisfacción; este sistema de gestión también hace más sencillo el proceso de remisión de pacientes entre médicos, especialistas, departamentos o estudios especiales, pues al facilitar la comunicación se puede ayudar a los pacientes a recibir atención continua y dismi nuye la carga de trabajo administrativo.
Atributo N.° 1: el sistema de gestión permite contar con una base de datos sobre la población actualizada y de esta manera es posible tener conocimiento de los servicios más demandados dentro de la red y los medicamentos requeridos para el tratamiento; al contar con esta información se realiza una planificación actual y futura de los servicios de salud y de atención a las personas. Respecto a la dinámica de la cadena de suministro la propuesta es permitir el acceso de los proveedores a la base de datos a través del cloud computing y de esta manera lograr que sean los proveedores los que se encarguen de mantener los niveles de inventarios permitidos y garantizar el suministro continuo de bienes hospitalarios a los diferentes puntos de la red.
Atributo N.° 2: en este atributo es indispensable adaptarse a los requerimientos locales; el sistema CRM para salud permite establecer segmentos específicos para diferentes programas. Los pacientes son agrupados a partir de las causas como la demografía, psicográficos y de alto riesgo, problemas de salud y otros lo que permite mayor flexibilidad de la cadena de suministro y orientar con precisión la prestación de servicio a grupos de pacientes con requerimientos determinados o procedimientos específicos.
Atributo N.° 6: el sistema de gestión CRM permite alcanzar un enfoque familiar y comunitario en la dispensación de servicios y tratamientos, participación de la comunidad en la identificación de las necesidades de salud, la planeación y la entrega de los servicios. En este punto la herramienta a utilizar es la implementación de la página web de la red de servicios de salud, la cual permite programación de citas y la incorporación de la comunidad en el mejoramiento de los servicios de salud.
Atributo N.° 8: la participación social amplia está vinculada con el sistema de gestión CRM, y para este atributo se deben utilizar como herramientas las diferentes redes sociales con las cuales interactúa la comunidad; de esta manera se podrá estimular la capacidad de autocuidado de los usuarios, y entender y considerar las inquietudes y aspiraciones del público para lograr un empoderamiento de los mismos con la red prestadora de servicios de salud.
Atributo N.° 11: la base de datos creada en el cloud computing (almacén de da tos) con el sistema de gestión CRM permite determinar tendencias marcadas en la demanda de los usuarios en servicios de salud por lo cual el recurso humano será suficiente, competente y comprometido con red.
Atributo N.° 12: el sistema de gestión de la información es necesario dentro del sistema de gestión CRM y permite, a través del cloud computing, que todos los miembros de la red tengan acceso a la misma desde cualquier ubicación geográfica para obtener los datos relevantes dentro de su perfil de desempeño.
Fuente: Elaboración propia a partir de Pulgarín (2015, p. 94)
Figura 4 Mecanismo de integración basado en la tecnología CRM
B. La telemedicina
La telemedicina es una herramienta de la logística hospitalaria que permite que en el primer nivel de atención el paciente tenga acceso a especialistas para brindar una atención multidisciplinaria y evitar el traslado del paciente al punto principal de la red (ver figura 5). La herramienta comunica audiovisualmente y permite la transferencia de imágenes entre distintos puntos de la red de salud a través de aplicaciones como Skype, MeetingBurner y Facebook.
Atributo N.° 3: se plantea un modelo de atención de telemedicina intrahospitala ria donde el centro de atención de especialistas debe estar ubicado en el alma máter de la red, y las patologías a tratar por este medio dependen de la caracterización de la población y la capacidad de la red; por ejemplo, en la ESE Oriente debe de estar ubicado en el Hospital Carlos Holmes Trujillo.
Atributo N.° 4: la telemedicina también permite tratar problemas de salud en entornos extrahospitalarios y de esta manera lograr que llegue la atención de especialistas a lugares de difícil acceso ya sea por su situación social o geográfica.
Fuente: Elaboración propia a partir de Pulgarín (2015, p. 95)
Figura 5 Telemedicina extra e intrahospitalaria
C. Mecanismos de coordinación asistencial
Una herramienta que permite el control y coordinación del transporte es el sistema de rastreo satelital, ya que se puede tener conocimiento del tiempo y del lugar en el que se encuentra la flotilla de ambulancias, evitar rutas con bloqueos o retrasos que impacten en la asistencia oportuna al paciente, calcular el desgaste de partes del vehículo para efectuar mantenimiento preventivo, entre otros. Este tipo de datos también facilita controlar al personal y ayuda a reducir costos.
Atributo N.° 5: efectuar ingresos y descarga de mercancías a través de tecnolo gías de identificación permite que todos los integrantes de la red mantengan al día los inventarios, y de esta manera no incurran en faltantes o excesos de productos. Es importante en este punto que la información fluya entre los proveedores y la red por medio de un almacén de datos (cloud computing) que permitirá monitorizar los inventarios conforme lo establecido en el atributo 1. Entre los muchos beneficios de estas tecnologías vale mencionar su impacto en el servicio que disminuye los tiempos de recepción física y administrativa de los medicamentos; por lo tanto, el personal logrará dedicar más tiempo a sus procesos misionales, y la red integrada de servicios de salud podrá mejorar los tiempos y disminuir errores en la facturación (ver figura 6).
Fuente: Elaboración propia a partir de Pulgarín (2015, p. 98)
Figura 6 Mecanismos de coordinación asistencial
D. Cuadro de mando integral
La herramienta que responde a los requerimientos de los atributos 7, 10 y 13 de la RISS (ver figura 7) es el cuadro de mando integral (CMI). Esta es una herramienta de gestión administrativa que permite llevar a cabo la monitorización y evaluación de la red con el fin de prestar un nivel de servicio apropiado. A través del CMI se logra alinear las personas y los recursos bajo la misma misión, visión, valores y principios compartidos por las partes de la red; para que el CMI funcione se deben establecer las perspectivas y los indicadores de la misma:
* Perspectiva de aprendizaje |
este concepto es vital en un sistema de salud, puesto que tiene que ver directamente con los recursos que más contribuyen a la generación de valor: las personas y la tecnología; por lo tanto, esta pers pectiva se ocupa de realizar constantes capacitaciones al personal, al igual que implementar tecnologías que permitan una gestión integrada de las diferentes partes que conforman la red. Dentro de los indicadores a tener en cuenta bajo este concepto: 1. Antigüedad del personal. 2. Gastos de capacitación. 3. Inversión en TIC. 4. Ausentismo. 5. Encuestas de clima organizacional. |
* Perspectiva del proceso interno |
este punto está relacionado con las me joras o innovaciones en los procesos internos de la red; por lo tanto, se busca identificar los procesos críticos que impactan en la satisfacción del cliente. Los indicadores de este punto van enfocados al tiempo, calidad y costo de las operaciones internas de la red: 1. Demora en el servicio al cliente. 2. Satisfacción del cliente. 3. Rotación de inventarios. 4. Porcentaje errores de facturación. 5. Roturas de stock. |
* Perspectiva del cliente |
se refiere al conocimiento y segmento de la comuni dad a la cual se prestan los servicios. Dentro de los indicadores que se deben tener en cuenta: 1. Captación de pacientes. 2. Cuota de mercado. 3. Tasa de crecimiento de pacientes. |
* Perspectiva financiera |
en esta última perspectiva se ven reflejados los resultados de las estrategias y objetivos fijados por la red en las tres perspec tivas anteriores. El objetivo que busca este último punto es la creación de valor para los clientes, empleados y la red, además del equilibrio aceptable. Algunos de los indicadores a tener en cuenta: 1. Rentabilidad económica. 2. Nivel de apalancamiento. 3. Razón corriente. 4. Rentabilidad del patrimonio. 5. Capital neto de trabajo. |
E. Transferencia electrónica de datos (EDI)
Las redes integradas de servicios de salud (RISS), por su naturaleza, están relacio nadas con múltiples actores de la comunidad y el Estado, por ejemplo, bancos, contralorías, proveedores, ICBF, medicina legal, INVIMA, Ministerio de Salud, instituciones educadoras, entre otras.
Fuente: Elaboración propia a partir de Pulgarín (2015, p. 101)
Figura 8 Transferencia electrónica de datos (EDI)
Atributo N.° 9: lo anterior implica la acción intersectorial, e incluye una cola boración con diferentes instituciones y organizaciones del sector público y privado; en este sentido un mecanismo de integración de la red se obtiene a través de la transferencia electrónica de datos; sin embargo, la transferencia electrónica de datos se debe establecer entre los actores más representativos de la red, como las EPS, los proveedores, la contraloría, entidades bancarias. También se deben tener en cuenta los beneficios de la transferencia electrónica de datos ya que permite agilizar los procesos, disminuye las transacciones sobre papel y la intervención del personal; por lo tanto, se reduce la probabilidad de error en los documentos y los costos administrativos (ver figura 8).
F. Plataforma electrónica de compras
La plataforma electrónica de compras para la adquisición de insumos en las institu ciones hospitalarias se constituye en un mecanismo efectivo de integración de red, debido a la gestión de compras centralizadas entre varias instituciones prestadoras de salud sean o no parte de la red en cuestión, y se encuentra reglamentada por la Ley 1438 de 2011, artículo 76 (CRC, 2011).
Atributo N.° 14: estas plataformas de compras permiten que los vendedores obtengan información sobre las necesidades reales de los compradores y de esta manera se evitan situaciones como el efecto látigo que perjudica la eficiencia de la cadena de suministro, el cual, Mejía, Palacio y Adarme (2013, p. 41), lo definen como "una distorsión creciente de la demanda transmitida por los distintos agentes participantes en la gestión del flujo de productos a medida que nos alejamos del mercado". De igual manera tanto el comprador como el vendedor pueden efectuar una trazabilidad de los pedidos en tiempo real; por lo cual logran monitorizar el estado, entrega y pago de la mercancía. Para poder implementar esta herramienta es necesario que todos los implicados en la cadena de suministro estén comprometidos y cuenten con un mismo lenguaje de comunicación informática (ver figuras 9 y 10).
Fuente: Elaboración propia a partir de Pulgarín (2015, p. 102)
Figura 9. Plataforma electrónica de compras
3.4 Aplicación del análisis de redes
El análisis de redes es un instrumento metodológico que permite simular, de manera directa, la dinámica de una red, cuantificar los actores en forma matricial y visualizar la estructura en red. La esencia del instrumento metodológico está constituida por el álgebra matricial y los grafos; para tal fin se utiliza un programa básico para el análisis de redes llamado Ucinet 6.0.
Con el fin de obtener un análisis riguroso se aplican los pasos ya validados por Tabarquino (2015, p. 228-230): i) Se determina el número de actores involucrados en la red y se categoriza su naturaleza y peso a partir de Marsh y Rhodes (1992); Jordana (1995); Börzel (1997); Klijn (1998); Porras (2001); Petrizzo (2004); Musso, (2004); Zurbriggen (2011); ii) se construye las matrices de actores (la existencia de vínculo es el valor de uno y si no existe un vínculo el valor será cero) y posteriormente se insertan en el programa de Ucinet 6.0, con el fin de visualizar la dinámica en Red; y iii) para el análisis de la estructura en Red se utiliza el programa de redes Ucinet 6.0 para calcular la densidad, grado nodal -degree-, indicadores descriptivos -media, desviación estándar e índice de centralización-, grado de intermediación -between ness-, grado de la cercanía -closenness-, si la matriz es simétrica, y si no es simétrica se calcula el Power Bonicint, a partir de Lozares (1996, 2005); Molina (2004); Molina y Ávila (2009); Quiroga (2003); Sanz (2003); Velázquez y Aguilar (2005); Wasserman y Faust, (1994); Borgatti (2003); Garrido (2001).
3.4.1 Identificación y caracterización de actores involucrados en la red
Los actores involucrados en la red de la cadena de abastecimiento de la ESE Oriente de Cali se clasifican en hospital, centro de salud, puesto de salud, proveedor mino rista y proveedor mayorista (ver tabla 5).
Tabla 5 Actores involucrados en la red de la cadena de suministro de la ESE Oriente de Cali
Fuente: Elaboración propia a partir de Pulgarín (2015, p. 56-61)
3.4.2 Visualización de la estructura en red
Después de identificar y caracterizar de los 33 actores involucrados en la red de la cadena de suministro de la ESE Oriente de Cali, se organizan en forma matricial de 33x33, en donde uno (1) representa la existencia de vínculo, y cero (0) la no existencia de vínculo; el ejercicio de matricial se realizó partiendo de los resultados obtenidos por Pulgarín (2015), por lo cual, se obtuvieron tres matrices: i) sin la aplicación del concepto de RISS; ii) con la aplicación del concepto de RISS y iii) con los 14 atributos de la RISS. Posteriormente las matrices obtenidas se introducen en el programa de análisis de redes Ucinet, con el fin de visualizar la dinámica en Red (ver anexos salidas de matrices de Ucinet 6.0)
A. Sin la aplicación del concepto de la RISS
Al observar el comportamiento de la red a partir de la cadena de suministro sin la aplicación del concepto de RISS, se evidencia que el actor principal es el Hospital Carlos Holmes Trujillo, por ser el encargado de realizar los pedidos de toda la red tanto a los cinco mayoristas como a los tres minoristas, y a su vez, los distribuye a los centros de salud y estos últimos se encargan de coordinar la distribución de los suministros a los puestos de salud de su área de influencia.
Fuente: Elaboración propia con Ucinet 6.0 a partir de los datos de la tabla 6
Gráfico 1 La red de la cadena de suministro de la ESE Oriente de Cali sin la aplicación del concepto de RISS
B. Con la aplicación del concepto de la RISS
Al observar el comportamiento de la red a partir de la cadena de suministro aplicando el concepto de la RISS, se observa que: i) los puestos de salud dentro de la nueva estructura de la red ganan importancia, en el sentido que ya no dependen de los suministros de parte del hospital Carlos Holmes Trujillo, sino que esta tarea que no hace parte del Cor del hospital como tal, la van llevar a cabo a través de una plata forma con los diferentes proveedores; ii) Los proveedores van a tener una relación directa, además del hospital, con puestos de salud y centros de salud a través de una plataforma en donde se encargarán de suministrar y abastecer todo tipo de suministros a través de políticas de almacenamiento que debe de emitir el hospital, a partir de la demanda y las proyecciones que tiene para los diferentes periodos o diferentes años; y iii) la relación puestos de salud y centro de salud en relación a suministros ya no va ser directa; se mejora así la prestación del servicio en ambos.
Fuente: Elaboración propia con Ucinet 6.0 a partir de los datos de la tabla 7
Grafico 2 La red de la cadena de suministro de la ESE Oriente Cali aplicando el concepto de RISS
C. Aplicación de los 14 atributos mínimos de la RISS
Al observar el comportamiento de la red a partir de la aplicación de los 14 atributos mínimos de la RISS según la OPS (2010), se observa que: i) los puestos de salud que solo se conectaban con los centros de salud en la anterior estructura de red, se conectan ahora con el Hospital Carlos Holmes Trujillo, debido a que la nueva herramienta de conectividad es la telemedicina ya que los especialistas que se encuentran en el Hospital Carlos Holmes Trujillo van a poder asesorar a los puestos de salud para que brinden servicios especializados; ii) La función de la distribución se dinamiza en varios nodos, mejora la prestación del servicio en relación con que los usuarios podrán desplazarse en varios puntos aprovechando la infraestructura de los centros de salud; y iii) La plataforma va estar en la nube, por ende, esta se encuentra dentro de toda la red, y los diferentes actores tendrán acceso a ella.
3.4.4 Análisis de la estructura en Red
Para realizar el debido analisis de la estructura en red, se calculan indicadores de relaciones posibles1, densidad2, rango, media, desvicion estándar, índice de centralizacion, el grado de intermediacion y de cercanía, según Tabarquino (2015).
CONCLUSIONES
Las redes integradas de servicios de salud se implementan en Colombia a través del MSPSC (2016, p. 4) con la Resolución 429 bajo la denominación de redes integrales de prestadores de servicios de salud (RED).
La medición de los atributos de la RISS debe contar con series históricas consolidadas, que determinen la población objeto de la red y permitan realizar el contraste con el portafolio de servicios de la red.
Para una evaluación adecuada de los atributos de una red integrada de servicios de salud, se debe proyectar con datos reales y de base de la pirámide poblacional del territorio atendida por la organización o institución que es objeto de estudio; de lo contrario se partirá de bases especulativas sobre la capacidad de reacción de la red.
Para evaluaciones posteriores de redes integradas de servicios de salud, es pertinente la complementación de la herramienta del SCOR model con la del análisis de redes, ya que esta última permite visualizar y analizar cómo funciona la dinámica de una red organizacional y, a su vez, el modelo SCOR facilita la definición de los insumos principales de la red.
El modelo de gestión y desarrollo de una RISS debe apuntar a los planteamientos de la gestión de redes, que no solo implica una buena cadena de suministro en la adquisición de materiales (compras), mejoras en las condiciones financieras, de entrega y calidad, sino también en el diseño de estrategias de la organización que impacta en los costos operativos de la red.
La amplitud de los recursos destinados a las operaciones logísticas en el sector salud genera dificultades a los profesionales para implantar modelos que permitan mejorar su desempeño; estos obstáculos se deben, en gran parte, a que existen de masiados departamentos que manejan temas logísticos (abastecimiento, droguería, servicios auxiliares, internación, etc.), por lo cual, el área logística se debe integrar con el área estratégica de los hospitales.
