Introducción: las fracturas osteoporóticas constituyen una problemática de creciente trascendenciaen salud pública, por lo que la utilización de herramientas que permitan una valoraciónprecoz y adecuada del riesgo de fractura y el establecimiento de políticas preventivas deberíanser prioritarios. En este trabajo se valora el riesgo de sufrir diferentes tipos de fractura, tanto entrabajadores varones, como en mujeres menopáusicas y no menopáusicas.

Resultados:las edades medias fueron de 46,8 años envarones, 43,9 años en mujeres no menopáusicas y 52,3años en las menopáusicas. El riesgo medio de fracturade cadera y mayor osteoporótica fue de 2,1±1,33 y de0,22±0,36 en varones, 2,65±2,16 y 0,27±0,94 enmujeres no menopáusicas y 3,1±2,93 y 0,44±0,88en mujeres menopáusicas. Presentaron criterios positivosde tratamiento según la National Osteoporosis Foundationel 0,8 % de las mujeres no menopáusicas, un 2 %de las menopáusicas y ninguno de los hombres.

Conclusión: el riesgo de sufrir fracturas osteoporóticasen este colectivo es muy bajo, sin embargo, el uso dela herramienta FRAX puede ser muy útil para detectarel riesgo en sus estadios iniciales y establecer políticas deprevención y actuación precoz que permitan un ahorroen costes y mejorar la salud de nuestra población generalmediante captación en su etapa laboral.

PALABRAS CLAVES

Osteoporosis,Riesgo de fractura,Fractura osteoporótica,Salud laboral.

ABSTRACT

Purpose:Osteoporotic fractures are a significantgrowing problem of public health, so theuse of tools that allow a proper risk assessmentand establishing preventive policies should be apriority. This paper assesses the risk of differenttypes of fractures as much in men as in menopausaland non menopausal women.

Patients and methods: A descriptive crosssectionalstudy in working population from theSpanish health system aged between 40 and65. The risk of increased osteoporotic hip fractureis calculated using the FRAX tool for the Spanishpopulation. 749 randomly selected workerswere included in the study, 251 men, 251 nonmenopausal women and 247 post-menopausalwomen.

Results: Mean ages were 46.8 years in men, 43.9years in non-menopausal women and 52.3 yearsin the menopausal. The average risk of hip fractureand major osteoporotic was 2.1 ± 1.33 and0.22 ± 0.36 in males, 2.65 ± 2.16 and 0.27 ±0.94 in non-menopausal women 3.1 ± 2.93 and0.44 ± 0.88 in menopausal women. No men, 0.8% of menopausal women and 2 % of menopausaltreatment had positive criteria for treatmentaccording to the National OsteoporosisFoundation.

Conclusion: The risk of osteoporotic fracturesin this group is very low, however the use of theFRAX tool can be very useful to detect the riskin its early stages and establishing preventionpolicies that allow cost savings and improve thehealth of our workforce.

KEY WORDS

Osteoporosis, Fracture risk, Osteoporotic fracture, Occupational Health

La osteoporosis es una enfermedad metabólicaósea muy frecuente en España y en los paísesde nuestro entorno y que se ha convertido enun problema de salud global debido al envejecimientoprogresivo de la población. Actualmente,la osteoporosis afecta a más de 75 millonesde personas en Estados Unidos, Japón y Europa.Algunos autores consideran que es la enfermedadmás frecuente entre las mujeres de edadavanzada en el mundo industrializado (1).

El último panel de consenso del Instituto Nacionalde la Salud de Estados Unidos (NIH) definióla osteoporosis como una enfermedad esqueléticacaracterizada por una resistencia ósea disminuidaque predispone a la persona a un riesgoaumentado de fractura. Aparece aquí el conceptode resistencia ósea, que vendría determinada porla densidad de masa ósea, expresada en gramosde mineral por unidad de superficie o volumen ypor la calidad del hueso y las propiedades tisularesdel mismo (macro y micro arquitectura) (2)

La importancia clínica de la osteoporosis (3) vienedada por el riesgo de fractura derivado de lafragilidad ósea (que hace referencia a una fracturaocurrida en la vida adulta de manera espontáneao a una fractura causada por un traumaque, en un individuo sano, no ocasionaría lesiónósea), ya que suele ser una enfermedad asintomáticahasta que se complica con una fracturaósea. El riesgo anual de fractura osteoporóticadepende de la edad del paciente (4).

Basándose en estudios observacionales, diferentesguías de práctica clínica, concluyen quelos factores de riesgo más importantes en el desarrollode fracturas son: antecedente personalde una fractura por fragilidad, edad de 65 añoso más, antecedente de fractura por fragilidaden, al menos, un familiar de primer grado, bajopeso corporal (índice de masa corporal menorde 20 kg/m2) y tratamiento con glucocorticoides(5-10).

En Estados Unidos sufren osteoporosis u osteopenia,con riesgo de sufrir fracturas, unosdiez millones de personas (11). En España afectaa un 15 % de la población femenina, siendo laprevalencia en mujeres mayores de 50 años del26 % (12).

La combinación de los factores de riesgo clínicosde fractura por fragilidad y la medición dela densidad mineral ósea (densitometría) es elmétodo más eficaz para la valoración del riesgode fractura (5,6,13). Se ha comprobado quepor cada descenso de una desviación típica pordebajo del valor teórico en la densitometría seduplica el riesgo de sufrir una fractura (14).

Algunos autores creen que se produce un incrementodel riesgo de nueva fractura, en funciónde la localización de la fractura previa y hanobservado que, además de aumentar el riesgode nueva fractura en la misma ubicación, se aumentanlos riesgos en otras localizaciones (15).La etapa laboral incluye las edades de mayorriesgo y facilita la captación de pacientes encuanto a la implantación de herramientas preventivascomo la que aquí nos ocupa, apoyandode este modo la actividad preventiva realizadaen las campañas de la sanidad pública.

Recientemente Kanis et al. presentaron el modeloFRAX® (Fracture Risk Assessment Tool)(16) para estimar el riesgo de fractura a 10 años,basado en datos obtenidos a partir de nuevegrandes cohortes poblacionales procedentesde todo el mundo (incluida España) y que se havalidado en 11 estudios de cohortes (tambiénpoblacionales) (17-24).

El FRAX es una herramienta de valoración delriesgo de fractura para hombres y mujeres entre40 y 90 años, desarrollado por el centro colaboradorde la Organización Mundial de la Saluden el área de enfermedades metabólicas óseasde la Universidad de Sheffield. Mediante un programainformático, los algoritmos del modelopermiten calcular la probabilidad de fractura porfragilidad a 10 años, y específicamente de caderatambién a 10 años. Están disponibles 14versiones del modelo para los siguientes países:Austria, China, Francia, Alemania, Italia, Japón,España, Suecia, Suiza, Turquía, Reino Unido, EstadosUnidos (con modelos específicos por origenétnico caucasiano, afroamericano, latino yasiático).

El FRAX determina el riesgo de fractura en funciónde diferentes factores de riesgo: edad ysexo, peso y altura, fractura por fragilidad previa,antecedentes de fractura de cadera en alguno delos padres, tratamiento con corticoides duranteal menos tres meses, osteoporosis secundarias(diabetes tipo 2, osteogénesis imperfecta, hipertiroidismocrónico no tratado, hipogonadismo,menopausia precoz, malnutrición crónica, malabsorcióny hepatopatía crónica), tabaquismo yconsumo de alcohol superior a tres unidades/día.

El objetivo de nuestro estudio fue valorar medianteel instrumento FRAX, el riesgo de sufrirdiferentes tipos de fracturas en trabajadores,comprendidos en la franja de edad 18-65 años(edad laboral en España), teniendo en cuenta elsexo y la presencia o no de menopausia comofactor de riesgo añadido en mujeres.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo transversal en749 trabajadores españoles elegidos de formaaleatoria en los reconocimientos médicos periódicosobligatorios de vigilancia de la salud,evitando de esta forma el sesgo de selecciónpor salud, o posibilidad de que los trabajadoresque acuden a los reconocimientos sean los máspreocupados o afectados por problemas de susalud.

Como criterios de inclusión se establecieron sertrabajador en activo, tener entre 40 y 65 años,tener una medición de la densidad mineral óseadel cuello femoral, disponer de los datos necesariospara calcular el FRAX y aceptar participaren el estudio mediante consentimiento informado.Como criterios de exclusión se incluyeronaquellas circunstancias que impedían realizar ladensitometría (embarazo, prótesis de cadera) eincumplir algún criterio de inclusión.

El tamaño muestral necesario era de 243 trabajadoresen cada grupo. Experiencias previas conotros estudios realizados en nuestro ámbito laboralpresuponían un abandono del 10 %, porlo que se incluyeron en cada grupo 267 trabajadores.Finalmente los trabajadores que participaronfueron 251 hombres, 251 mujeres nomenopáusicas y 247 mujeres menopáusicas. El100 % de las personas excluidas lo fueron por noaceptar participar en el estudio.

La aleatorización se realizó asignando númerosde orden sucesivos a las personas de cada gruposegún iban siendo incorporadas tras cumplirlos criterios de inclusión. El periodo de realizacióndel estudio abarcó de enero de 2011 a diciembrede 2011.

Determinación de la densidadmineral ósea

Se determinó la densidad mineral ósea en cuellofemoral mediante densitometría ósea (DEXA)con el modelo Norland Excell bone densitometer, MECOsteoporosis Bone Densitometry, Minster, OH®. Losresultados de densidad mineral se expresan eng/cm2. Todas las densitometrias fueron realizadaspor el mismo técnico para evitar el sesgointerobservador.

Metodología de cálculo del riesgo defractura mediante FRAX

Durante la entrevista clínico-laboral realizada enlos reconocimientos médicos se recogen diferentesdatos: antecedentes familiares de fracturaosteoporótica de cadera en los padres, antecedentespersonales de fractura por fragilidad consumo de tabaco actual, consumo de tres omás dosis de alcohol al día (una unidad representa8-10 g de alcohol), artritis reumatoide, yempleo de corticoides orales durante más detres meses (dosis diaria de 5mg o más de prednisolonao dosis equivalentes de otros glucocorticoides).

También se recogieron otras causas de osteoporosissecundaria tales como: diabetes tipo1, osteogénesis imperfecta en el adulto, hipertiroidismocrónico no tratado, hipogonadismo,menopausia precoz (antes de los 45 años), malnutricióncrónica, malabsorción y hepatopatíacrónica.

Se determinó el peso y la talla, mediante balanzay tallímetro homologados y calibrados y secalculó el índice de masa corporal (IMC), tambiénse incluyó la edad. Finalmente se incorporaronlos valores de la densidad mineral ósea decuello femoral. Variables todas estas necesariaspara el cálculo del FRAX.

El índice FRAX se calculó empleando la herramientainformática desarrollada por la OMS ydisponible on line para la población española(25). Con esta herramienta se realiza un doblecálculo: por una parte la probabilidad de fracturade cadera y, por otra, la probabilidad de loque se denomina fractura mayor osteoporóticaque incluye: fractura clínica vertebral, antebrazo,cadera y proximal de húmero. En ambos casosel riesgo es a diez años.

Para mejorar la comprensión de los valores delFRAX y adaptarlos a las recomendaciones de laNational Osteoporosis Foundation (NOF) en lo relativoal coste-efectividad de los tratamientos dela osteoporosis se establecen dos grupos: FRAX(+) para aquellos trabajadores con un riesgo defractura osteoporótica mayor de 20 % o superioro un riesgo de fractura de cadera de 3 % o superiory FRAX (-) para aquellos trabajadores conun riesgo de fractura con valores inferiores a loscitados. (26)

Metodología estadística

Algunas variables clínicas como peso, altura, índicede masa corporal, edad, densidad mineralósea (DMO) de cuello femoral y riesgo de fracturase presentan como media, desviación típica,mediana y rango, el resto como frecuencia.

Para valorar las diferencias entre medias se empleóla prueba t-student, y para valorar la diferenciaentre frecuencias la prueba de chi cuadrado.La significación estadística se establece paraun valor de p menor de 0,05. Los análisis estadísticosse realizan con el paquete G-Stat 2.0®

Las características de las diferentes poblaciones,en lo que hace referencia a variables socio-demográficas y clínicas, se presentan enlos cuadros 1 y 2. No se apreciaron diferenciassignificativas en los valores de las diferentes variablesclínicas necesarias para calcular el FRAXentre los diferentes colectivos estudiados. Sí seapreciaron diferencias significativas en las variablessocio-demográficas, salvo en la altura entremujeres menopáusicas y no menopáusicas.

Los valores de densidad mineral ósea a nivel decuello femoral, determinados mediante DEXA ylos niveles de riesgo de fractura, tanto de caderacomo fractura mayor osteoporótica, calculadosempleando la herramienta FRAX, se presentanen el cuadro 3. Tanto las cifras de la densidadmineral ósea como los dos riesgos de fracturamuestran mejores valores en los hombres y peoresen el colectivo de mujeres postmenopáusicas.Se observaron diferencias estadísticamentesignificativas entre los tres grupos salvo en losvalores de densidad mineral ósea de hombres ymujeres no menopáusicas.

Tal y como se observa en el cuadro 4, las diferenciasobservadas en los valores de densidadmineral ósea y en los riesgos de los diferentes tipos de fractura entre hombres y mujeres menopáusicasy no menopáusicas son estadísticamentesignificativos en todos los casos, salvo enlo que hace referencia al riesgo de fractura decadera entre hombres y mujeres no menopáusicas.

Ningún varón o mujer menopáusica, y sólo dosmujeres no menopáusicas (0,8 % del total) fueronclasificados como FRAX+.

La prevalencia de los diferentes factores de riesgovalorados en la herramienta FRAX es diferentea la observada en la mayoría de los estudiosconsultados (27-29), situación ésta que podríaestar relacionada con la edad de los trabajadoresparticipantes.

En la mayoría de estudios consultados, la edadmedia de los participantes es netamente superioral de este estudio, estando generalmentepor encima de los 65 años ya que la poblacióndiana a la que estos estudios se dirigen suele sermujeres postmenopáusicas; mientras que, eneste trabajo, con un enfoque más preventivo, yrealizado en población laboral activa, se centraen el rango de 18-65 años y la edad media de losparticipantes está entre los 45 y 50 años.

Por ello no es posible realizar una comparativaentre los resultados aquí obtenidos y los detalladospor otros autores. La visión desde lamedicina del trabajo del riesgo de fractura osteoporóticaes netamente preventiva, realizadaen personas jóvenes y sanas, si bien incluyemujeres postmenopáusicas, pero de edadesinferiores a los referenciados en la mayor partede las publicaciones revisadas para este trabajo.

Asumiendo ya de inicio esta limitación observamosque, en los varones el riesgo de fractura decadera es similar, mientras que el riesgo de fracturamayor osteoporótica es superior en nuestroestudio al observado en el subgrupo de varonesespañoles de 40 a 60 años estudiados en porGómez R. et al. en 2011 en la provincia españolade Teruel (30).

En cuanto a mujeres encontramos que en un estudiode Del Río L. et al. en 2011 realizado en laprovincia española de Barcelona y en una ampliapoblación de mujeres entre 40 y 90 años,en el que no se especifica la presencia o no demenopausia, el riesgo de ambos tipos de fracturaes superior al encontrado en nuestro trabajo(31). En un tercer estudio realizado Roig-VilasecaD. et al. en 2010 (32) también se observan riesgossuperiores aunque la población participanteera mixta, hombres y mujeres y en ambos casos,diagnosticados de osteoporosis. En todoslos casos mencionados se ha utilizado la herramientade cálculo FRAX.

Aunque no sea un objetivo de este estudio, enfocadoa la prevención y en base a un diagnósticoprecoz, sin entrar en labores asistenciales,más alejadas del mundo laboral, una cuestiónque se puede plantear es en qué momento sedebería instaurar el tratamiento cuando seestudian pacientes con factores de riesgo de sufrirosteoporosis, cuestión sujeta a debate tal ycomo refleja la literatura científica (5).

En nuestro estudio ningún varón cumplió conlos criterios de la NOF (33) y tan solo lo hacenun 0,8 % de la mujeres no menopáusicas y un2 % de las menopáusicas. Estos datos son inferioresa los encontrados en otros estudios (34-35) realizados en nuestro país, aunque la causade esto pueda encontrarse también en quenuestra población tiene una edad media sensiblementeinferior a la contemplada en los estudiosreferidos.

Debido a su sencillez, comodidad y fácil aplicación,el empleo del FRAX como herramienta preventivaen cuanto a detección del riesgo podríaser útil, tanto en atención primaria como en saludlaboral, para concienciar a los profesionalessanitarios de la importancia de evaluar el riesgode fractura osteoporótica de forma precoz paraintentar impedir o minimizar las secuelas derivadascon la consiguiente reducción de calidad devida en los afectados, costes laborales cuandoesto ocurre en etapa productiva e incrementodel gran gasto sanitario que implican.

De forma complementaria podría servir deorientación en la toma de decisiones respectoal tratamiento en el personal de salud involucradoen el ámbito asistencial y, en cualquier caso,implica una actuación coordinada entre la medicinaasistencial, con un enfoque más clínico, yla medicina del trabajo, con una visión más preventiva,necesitándose de ambas para laboresde educación sanitaria, información de riesgos,diagnóstico, control y seguimiento de la enfermedad.

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Recibido: agosto 22 de 2012. Revisado: octubre 31 de 2012. Aceptado: noviembre 8 de 2012

Forma de citar: López-González AA, Vicente-Herrero MT, Capdevila García LM, Iñiguez de la Torre MV,
Terradillos García, MJ, Monroy Fuenmayor N. Determinación del riesgo de fractura osteoporótica en población laboral española mediante la herramienta FRAX. Rev CES Med 2012; 26(2): 165-174