Introducción

En Latinoamérica son frecuentes los envenenamientos por mordedura de serpiente, con aproximadamente 57 000 casos cada año, de los cuales 2 150 ocurren anualmente en Perú ¹. El grupo más afectado son los pobladores rurales de bajos recursos ya que en zonas endémicas, durante sus labores diarias, pueden ser mordidos causando secuelas y muerte en los casos graves ².

En Perú existen aproximadamente 35 especies de serpientes venenosas que causan 2 000 casos de accidentes anuales, siendo la especie Bothrops atrox responsable del 70 % ³. Su distribución abarca desde las estribaciones de selva baja hasta la ceja de selva en el oeste de los Andes, entre los 600 y 1 500 msnm ⁴. Debido a lo accidentado de la geografía amazónica peruana existen otras especies venenosas que aún no han sido identificadas, lo cual impide el registro completo de todas las especies herpetológicas.

Las actividades tóxicas del veneno del genero Bothrops comprenden edema, hemólisis, cardiotoxicidad, miotoxicidad y neurotoxicidad, componentes que pueden variar entre las especies del género Bothrops⁵. La Organización Mundial de la Salud ha considerado a los accidentes por ofidismo como una enfermedad desatendida por las dificultades en muchas regiones de suministrar el antídoto adecuado, así como la subnotificación epidemiológica en zonas alejadas y con fuerte arraigo a las costumbres populares ante el ofidismo ⁶.

Se reporta el caso de un niño mordido por una serpiente del género Bothrops y su posterior desenlace.

Reporte de caso

Se trataba de un niño de nueve años de quien se respeta su confidencialidad y el anonimato, sin comorbilidades quien fue mordido por una víbora a la altura del talón mientras realizaba labores agrícolas en el centro poblado de la región de Ucayali, Perú. El paciente ingresó al servicio de emergencia en estado consciente y reportó haber sido mordido aproximadamente una hora y media antes del ingreso, que fue el tiempo de demora del traslado en bote desde el lugar del accidente hasta el centro de salud.

En la evaluación médica se determinó dolor leve en la región de la mordedura y sin signos hemorrágicos; frecuencia respiratoria de 32 por minuto, frecuencia cardiaca de 82 por minuto y temperatura de 37 Cº. Los familiares del paciente referían que la víbora responsable del suceso era una Bothrops atrox, también conocida como “jergón” y ampliamente distribuida en la selva peruana (foto) ³.

Imagen tomada de: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fer-de-Lance_(Bothrops_atrox)_(39202183975).jpg

Foto Bothrops atrox 

Durante la hospitalización el paciente refirió sentir dolor a la palpación y al movimiento en el tercio inferior de pierna izquierda. Su frecuencia cardiaca era de 94/min y la respiratoria de 24/min. Los exámenes de laboratorio reportaron 50 % de linfocitos, plaquetas 180 000 /mm³, tiempo de coagulación 4’30’’ y tiempo de sangría 3’15’’. El examen de orina reportó proteínas, leucocitos 2-3 /campo y eritrocitos 0-1/campo.

En esas condiciones se le comenzó la administración de 3 000 000 UI de penicilina G sódica cada seis horas, una dosis de gentamicina, dexametasona 4 mg cada seis horas, clorfenamina 10 mg, metamizol 1 gr condicional al dolor y tres frascos de suero antibotrópico polivalente de 10 ml, dos en bolo y otro diluido en un litro de suero fisiológico. Al día siguiente, el paciente refirió que el dolor se irradiaba hasta la ingle con el pasar de las horas. La piel cercana a la mordedura estaba brillante y tensa, de color oscuro, dolorosa a la palpación y con edema periférico a la lesión. El tiempo de sangría se prolongó y las plaquetas disminuyeron. Se administraron tres unidades más de suero antibotrópico diluidos en solución fisiológica.

Al tercer día, a pesar de la terapia en la evaluación diurna, el paciente presentó aumento de volumen e intenso dolor a la palpación en el miembro inferior izquierdo, además refirió no poder orinar desde hacía tres horas. Se identificó edema en tercio inferior del abdomen y los testículos. Debido a la evolución desfavorable en el centro de salud, fue referido a un hospital de la capital de la región donde ocurrió el deceso al poco tiempo del ingreso con diagnóstico de falla multiorgánica, coagulación intra vascular diseminada y fascitis necrotizante.

Discusión

El género Bothrops sp. es el de mayor distribución en Centro y Suramérica, siendo también el principal responsable de las mordeduras por serpiente. El envenenamiento produce efectos locales como edema, dolor, inflamación, además de reportar necrosis; mientras que los efectos sistémicos pueden ser hemorragias, coagulopatías, choque circulatorio y disfunción renal, tal como se observó en el paciente ⁷.

El edema es el signo clínico más frecuente en envenenamiento por mordedura de Bothrops sp., el cual se evidenció desde la etapa inicial en el paciente, pudiendo evolucionar a un síndrome compartimental, además de generar un incremento de riesgo de secuelas permanente ⁸.

La hemorragia local es producida por las metaloproteinasas que componen más del 50 % del veneno ⁸. Las fosfolipasas A₂ son las responsables de producir mionecrosis, edema, alteración de la coagulación e inhibición de la agregación plaquetaria ⁹. Por otro lado, las proteasas de serina afectan la agregación plaquetaria, la fibrinólisis y la coagulación, observados claramente en la plaquetopenia del caso descrito ⁹.

La labor agrícola -como en la que se desempeñaba el paciente- se encuentra muy relacionada con las mordeduras de víboras, siendo los hombres adultos el grupo de personas más expuesto, tal como lo muestra un estudio en Colombia que reporta que los niños entre 0 a 14 años representan el 25%, mientras que el grupo de 15 a 44 años constituyen el 52 % de los casos ¹⁰.

Otro factor adverso es la dificultad de poder llegar rápidamente a una institución de salud para el tratamiento, tal como sucedió con el paciente quien tuvo que ser trasladado por vía fluvial y sin inmovilización del miembro afectado, por lo que es probable el veneno se diseminara rápidamente. El tratamiento administrado en los puestos de salud no siempre es el adecuado, a pesar de la monitorización y el empleo del antídoto, puesto que no se estandariza un protocolo adecuado y agresivo, especial mente de antibioterapia ¹¹.

Si bien el suero antiofídico es el tratamiento de elección para neutralizar el veneno de serpiente, no siempre es utilizado en la práctica médica ¹⁰ y se debería poner énfasis en el uso de antibióticos de amplio espectro que se puedan obtener en puestos de salud periféricos como ceftriazona 1 g/12horas (para gérmenes aeróbicos) y clindamicina 1 200 mg/24 horas durante cuatro días por vía endovenosa (para gérmenes anae róbicos) y que no fue suministrado al paciente; siendo la antibioterapia clave para la recuperación del paciente y debiéndose evaluar el costo beneficio del estos des cartando de preferencia el uso de antibióticos nefrotóxicos, puesto que la víbora, al morder, inyecta veneno y un microbioma amplio que se replica rápidamente pudiendo causar daño renal y sepsis en corto tiempo ¹¹.

Adicionalmente, a la antibioterapia debe resaltarse que la eficacia del suero antiofídico se limita a un grupo de especies de serpientes que poseen toxinas con propiedades inmunológicas similares, por lo que no siempre el tratamiento puede neutralizar ade cuadamente al veneno y este es efectivo en un promedio de tres horas máximo ocu rrido el accidente ofídico ¹².

El veneno de Bothrops atrox proveniente de los bosques de Várzea presenta menos ac tividad anticoagulante y más procoagulante, la cual no es neutralizada efectivamente por el suero antiofídico ¹³. El suero antiofídico inhibe eficientemente las proteasas de serina y L-aminoácido oxidasa proveniente de serpientes faedomórficas, mientras que presenta actividad disminuida frente a fosfolipasa A₂ de serpientes ontogenéticas ¹⁴.

Otros tratamientos usados por los habitantes de la Amazonía incluyen el uso de plan tas, animales y minerales. Algunos de estos son inofensivos para la persona, mientras que otros pueden ser dañinos, puesto que prolonga el tiempo de administración del tratamiento médico adecuado ¹⁵. Los extractos de las hojas de Kalanchoe brasiliensis y Kalanchoe pinnata han demostrado reducir el efecto local producido por el veneno de Bothrops jararacá¹⁶; sin embargo, la acción complementaria e inicial a cual quier tratamiento es la inmovilización del miembro.

Se concluye que en los pacientes con mordedura ofídica es necesario la evaluación de signos de alarma como edema, disfunción renal y plaquetopenia. Así como el uso de antibióticos de amplio espectro con un tiempo terapéutico sostenido y el inicio temprano de la terapia antiofídica. Cuando hay signos de alarma es necesario referir los más pronto al paciente a instituciones de mayor capacidad resolutiva.