Introducción

El dengue es una enfermedad viral febril aguda producida por el virus del dengue y transmitida por especies de Aedes aegypti y Aedes albopictus¹. Anualmente, aproximadamente 390 millones de personas en más de 100 países están infectadas con el virus del dengue (DENV); El 70 % de los casos ocurre en países de Asia ².

Se reconocen cinco serotipos a nivel mundial ³, y cuatro de ellos (DENV-1 a DENV-4) son circulantes en Colombia, siendo el DENV-2 (44 %) y el DENV-1 (41 %) los más frecuentes ⁴.

Este estudio se realizó en Cali, Colombia, una ciudad con una población de 2 470 747 personas (98,5 % en la zona urbana), localizada a 1 070 metros sobre el nivel del mar, con una temperatura media de 24,7°C y una precipitación anual de 1 019 mm ⁵. Condiciones que explican la persistencia de mosquitos de Aedes aegypti y A. albopictus⁶.

El espectro de manifestaciones de la enfermedad van desde procesos asintomáticos hasta cuadros severos. Es así como se definen diversas formas clínicas: dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma y el dengue grave, donde se encuentran incluidos el síndrome de choque por dengue y otras complicaciones como miocarditis, encefalitis y hepatitis, asociadas con mayor mortalidad ⁷⁾⁽⁸.

En Colombia, la distribución del Aedes aegypti es generalizada y el dengue es endémico: aproximadamente 25 millones de personas en Colombia están en riesgo de contraer la enfermedad del dengue ⁹.

El comportamiento del dengue en Cali, Colombia ha sido endemo-epidémico con ciclos cada 3 - 5 años, que se fueron acortando hasta tener epidemias en los años 2015 y 2016. Es importante tener en cuenta que desde el 2014 está circulando en la ciudad, el virus Chikungunya y desde el 2015 el virus Zika; ambos emergentes y con sintomatología muy similar, lo cual puede causar sobre registros, especialmente en las primeras fases epidémicas del chickungunya y zika ¹⁰.

La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los casos, estando estrechamente relacionada con la calidad en la atención del paciente. La identificación precoz de los casos, un tratamiento eficaz y el ingreso a unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), buscan principalmente evitar la mortalidad ¹¹⁾⁽¹².

El objetivo de este estudio fue identificar las manifestaciones clínicas y características demográficas asociadas a ingreso a unidad de cuidados intensivos pediátrico en una institución pediátrica de Cali, Colombia, entre enero 2015 y diciembre 2016.

Metodología

Estudio de casos y controles anidado a una cohorte, donde participaron 200 pacientes hospitalizados por dengue. Durante el periodo de estudio se aplicaron criterios para la clasificación en caso o control (flujograma 1).

DENV: virus del Dengue, Serología: NS1 - IgM DENV

Flujograma 1 Flujo de la información sobre metodología 

Caso: paciente mayor de 28 días y menor de 18 años, hospitalizado en la UCIP con diagnóstico confirmado de dengue con signos de alarma o dengue grave (según criterios de clasificación de la OMS) ¹², sumado a serología positiva para IgM y/o NS1.

Control: paciente mayor de 28 días y menor de 18 años con diagnóstico confirmado de dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma y dengue grave (según criterios de clasificación de la OMS), sumado a serología positiva para IgM y/o NS1, sin ingreso a unidad de cuidados intensivos pediátrico.

La información fue almacenada en una base de datos electrónica (Microsoft Excel 2010, Microsoft Corp®) mediante doble digitación comparativa. Todos los análisis estadísticos se realizaron en software Stata® (Stata Corp,2011, Stata 12 Base Reference Manual, College Station, TX, USA).

En el análisis univariado se realizó la descripción por medio de la estimación de los promedios y desviaciones estándar para las variables cuantitativas y la estimación de frecuencias y proporciones para las variables cualitativas, comprobando la normalidad con las pruebas de Kolomogorov-Smirnov o de Shapiro-Wilk si las muestras eran pequeñas (<30).

Se realizó la comparación de las variables entre ambos grupos por medio de las pruebas de Chi-Cuadrado de homogeneidad (x²) para las variables cualitativas y de t-student para las variables cuantitativas. Estableciendo como variable de exposición las características evaluadas y como variable resultado la presencia o no de dengue grave, se estimaron los “odds ratios” (OR) crudos con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95 %.

Para ajustar por posibles factores confusores y determinar el peso que cada variable tenía se realizó una regresión logística binaria. En la construcción de los modelos se incluyeron las variables que en el análisis bivariado presentaron una significancia estadística ≤0,20. El modelamiento se realizó a través de la estrategia Backward y se presentó el modelo más parsimonioso con la prueba de Hosmer-Lemeshow. Para el grado de acierto del modelo se usó la curva de ROC.

El estudio fue avalado por el Comité de Ética de la Universidad Libre seccional Cali, Colombia, según acta extraordinaria 02-2 del 27 de abril de 2015, y el acceso a los registros médicos fue autorizado por el comité de investigación de la Fundación Clínica Infantil Club Noel de Cali, Colombia.

El personal del estudio fue capacitado en buenas prácticas clínicas para la recolección y gestión de datos. El uso de registros médicos se realizó de acuerdo con la legislación sobre documentos privados en Colombia y las recomendaciones de las autoridades reguladoras nacionales e internacionales.

Resultados

Del total de pacientes (n=200), el 83 % procedía del área urbana de Cali y 53 % eran de sexo masculino. La mediana de días de enfermedad antes de la consulta fue de tres (RIC: 2-4), el 98,5 % tenían fiebre al momento de la consulta. Por otra parte, 62,5 % de las infecciones se clasificaron como primarias y 37,5 % como secundarias (cuadros 1 y 2).

Cuadro 1 Características clínicas y demográficas de la población de estudio (%) 

RIC: Rango intercuartílico, UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátrica

Cuadro 2 Clasificación de las infecciones primarias y secundarias 

Se encontró que presentar derrame pleural, alteraciones cardiovasculares, dolor abdominal y hepatomegalia, incrementaron la probabilidad de ingreso a UCIP (cuadro 3). Las alteraciones cardiovasculares corresponden a alteraciones que abarcaron: prolongación del intervalo PR, bradicardia o derrame pericárdico.

Cuadro 3 Medidas de asociación entre variables de exposición y desenlace 

En el análisis multivariado se evidenció que presentar derrame pleural y alteraciones cardiovasculares OR 4,7 (IC 95% 1,7-13,1), incrementaron la probabilidad de ingreso a unidad pediátrica de cuidados intensivos (cuadro 3).

Tres pacientes fallecieron, todos eran de Cali, dos tenían IgG-IgM-NS1 positivos, todos tenían previamente vómito al momento de la consulta, presentaron alteraciones cardiovasculares, dos con dolor abdominal y uno con derrame pleural.

Discusión

Esta es la primera investigación sobre epidemiología, curso clínico y desenlaces del dengue grave en menores de 18 años, provenientes de áreas de alta transmisión del virus, que se realiza en una institución de salud pediátrica de Cali, Colombia.

Con respecto a la mediana de edad para el total de la población a estudio, que correspondió a 9,3 años, los datos difieren con otros estudios, con hallazgos que varían entre 5 a 10 años ¹³. En el estudio de Sujatha et al., se describe que el 72,7% de los niños con dengue se encontraban por debajo de los nueve años de edad ¹⁴. Por otro lado, el estudio de Salgado et al., incluye pacientes con miocarditis por dengue, donde la mediana de edad fue de 72 meses (seis años) para este grupo de pacientes ¹⁵. Adicionalmente, la edad superior a seis años, como variable asociada a dengue severo, fue reportada en el estudio de Pothapregada S et al¹⁶.

La seroprevalencia del 77,2%, fue similar a lo reportado por Rojas et al.¹⁷, realizado en población pediátrica de Cundinamarca. Se requieren realizar extensos estudios serológicos de la seroprevalencia de anticuerpos contra el virus del dengue para proporcionar una estimación más precisa de la carga de la enfermedad ⁹. Los datos de vigilancia son extremadamente importantes para la identificación de las tendencias de la enfermedad y los datos disponibles indican una tendencia cambiante en la naturaleza de la enfermedad en Colombia, durante el período de revisión ¹⁸⁾⁽¹⁹.

La infección por cualquier serotipo DENV induce un amplio espectro de manifestaciones que van desde la ausencia de síntomas hasta la muerte ¹⁸. Aunque un gran porcentaje de los casos son asintomáticos, en los casos sintomáticos, la severidad del cuadro clínico podría depender de factores como el serotipo viral, la virulencia de la cepa, del estado nutricional, los factores genéticos del hospedero y la historia de infecciones previas con otros serotipos de DENV ^1)(20)(21.

A diferencia de la población adulta, en la que el ingreso a unidades de cuidado intensivo está asociado directamente con la edad y las comorbilidades asociadas ²², en pediatría, dado el perfil clínico fluctuante del dengue es difícil predecir su evolución; no obstante, durante la vigilancia clínica y hemodinámica de cada paciente, es importante conocer cuáles manifestaciones clínicas suelen estar más asociadas a ingreso a unidad pediátrica de cuidados intensivos.

En el estudio realizado por Shrishu K et al., las indicaciones más frecuentes para ingreso a unidad pediátrica de cuidados intensivos, que hacen parte del espectro de dengue grave, fueron el choque persistente no corregido, seguido de dificultad respiratoria y síntomas neurológicos; así mismo, se describe que el síndrome compartimental abdominal, contribuye a la refractariedad del choque ²³. Similar a lo evidenciado en este estudio, Dhochak et al. reportan que los síntomas gastrointestinales hacen parte de las manifestaciones mayormente asociadas a ingreso a unidad pediátrica de cuidados intensivos ²⁴. Pothapregada S et al., describen que los signos de alarma más asociados a dengue severo en el estudio realizado en Puducherry, India, fueron dolor abdominal, hepatomegalia e hipotensión ¹⁶.

En el estudio de Salgado et al. ²¹ se describen las causas de mortalidad por dengue hemorrágico en niños menores de 13 años en Neiva, Colombia. De 1 448 niños con dengue hemorrágico, 23,3% ingresaron a la UCIP y hubo una letalidad del 1,03 %. Los síntomas gastrointestinales y signos de fuga vascular estuvieron presentes en todos los casos, lo cual es consistente con lo hallado en el presente estudio, dado que los tres pacientes fallecidos presentaron dolor abdominal y signos de fuga vascular.

Se debe resaltar que en pacientes con infección secundaria, la probabilidad de que se presente dengue grave es mayor, por el fenómeno conocido como amplificación dependiente de anticuerpos ²⁵. En el presente estudio dos de los tres pacientes fallecidos presentaron IgG positivo, así mismo, del grupo de casos, el 70,8% presentó infección secundaria.

La identificación temprana del dengue es un pilar para la prevención y la atención oportuna de sus complicaciones, que ocurren usualmente hacia el quinto día de enfermedad ²⁶⁾⁽²⁷. Por lo anterior, el retraso en su diagnóstico puede tener implicaciones sobre el pronóstico, dado que el inapropiado manejo en los primeros días puede ser un factor determinante de la aparición de complicaciones potencialmente letales ^28)(29)(30.

Dentro de las limitaciones del estudio, es importante aclarar que es un estudio unicéntrico, en un periodo de dos años y el escenario es de una institución clínica privada que brinda servicios en un 85 % al régimen subsidiado en salud y 15 % al régimen contributivo, los hallazgos deben ser tomados con prudencia al ser extrapolados a otras instituciones.

La naturaleza retrospectiva de esta investigación y el análisis secundario, podrían tener sesgos implícitos en el manejo de la información, dado que esta fue recolectada para la prestación de servicio de salud y no para fines investigativos.

Conclusiones

Las manifestaciones clínicas inespecíficas del dengue pediátrico lo convierten en un reto para el profesional de salud, dado que si no se realiza un correcto abordaje clínico puede culminar en desenlaces fatales. Sin embargo, identificando tempranamente los factores de riesgo descritos y un manejo ajustado a la severidad, con traslado oportuno a unidad pediátrica de cuidados intensivos, los desenlaces fatales pueden ser reducidos.