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Introducción
La incidencia global de tumores primarios del sistema nervioso central es de 10,8 por 100 000 personas-año y la tasa de tumores malignos oscila entre 5,71 y 5,78 casos por 100 000 personas-año, siendo mayor en la población adulta. Se ha encontrado gran variabilidad por regiones, con un mayor número de casos en Europa. En América del Sur se ha notado un incremento en el número de casos, específicamente en Ecuador, Brasil y Colombia con incrementos anuales hasta del 3,3 %, 1,3 % y 1,1 %, respectivamente 1-3).
Las metástasis son los tumores más frecuentes (tanto supra como infratentoriales) del sistema nervioso central (4) y originados con mayor frecuencia en pulmón (39 %- 56 %), mama (13 % -19 %) y por melanoma (6 % - 11 %). Las metástasis cerebrales son diagnosticadas, cada vez con mayor frecuencia, en personas asintomáticas como resultado de un estudio de tamización. En los casos donde se presentan síntomas neurológicos, estos dependerán de la localización, tamaño y edema del tumor. El pronóstico de estos pacientes es ominoso, con una sobrevida de 1-2 meses sin ningún tipo de intervención. Sin embargo, dentro de los factores pronósticos que condicionan la sobrevida se deben tener en cuenta el estado funcional, la edad, metástasis extracraneales; número y volumen de la metástasis cerebrales y el control del tumor primario 5,6.
En Colombia, la mortalidad por tumores malignos del sistema nervioso central se ha ido incrementando, a diferencia de lo ocurrido en otros países 7. Las tasas de incidencia son probablemente subestimadas, especialmente según el subtipo histológico, además de la variabilidad en las líneas celulares de origen 8).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y su Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (por sus siglas en inglés: IARC) recomiendan para estimar la incidencia y distribución de los tumores en una población determinada, el uso de registros poblacionales de cáncer, en los cuales se registra la información referente a nuevos casos dentro de un área geográfica determinada y en un período de tiempo específico. Otra herramienta útil para la estandarización de la enfermedad ha sido la implementación de la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncológica (CIE-O) que permite la codificación de la localización y la histología de la neoplasia. Desde el año 2016, la OMS adicionó parámetros moleculares para clasificar estos tumores y surge un nuevo subgrupo denominado “NEO” (no especificado de otra manera), para aquellas regiones geográficas sin capacidad para completar análisis moleculares 9,10.
Teniendo en cuenta la complejidad de los tumores del sistema nervioso central, los desafíos para una adecuada clasificación histo-molecular y la carencia de información epidemiológica certera a nivel local, es importante conocer dicho perfil en instituciones especializadas para optimizar los estándares de vigilancia y orientar la toma de decisiones clínicas y administrativas. El objetivo del presente estudio fue caracterizar por clínica e histopatología los pacientes con tumores del sistema nervioso central tratados en la institución.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes atendidos por lesiones tumorales del sistema nervioso central en el Instituto Neurológico de Colombia en Medellín, desde el año 2010 hasta el 2015. Se empleó un muestreo por conveniencia de la población atendida durante dicho periodo con al menos uno de los siguientes códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (11): C47, C70, C71, C72, C751, C752, C753, C793, C794, D166, D32, D33, D352, D353, D354, D361, D42, D43, D443, D444, D445, G130, G131 y G731.
Se incluyeron todos los tumores primarios (no malignos y malignos) y metastásicos diagnosticados entre 2010 y 2015, ubicados en cerebro, meninges, médula espinal, pares craneales, otras partes del sistema nervioso central, glándula pituitaria, glándula pineal y tumores olfativos de la cavidad nasal. Se excluyeron los registros de aquellos pacientes con información insuficiente para la clasificación de la lesión tumoral.
Para la recolección de la información se hizo una revisión exhaustiva de los registros de la historia clínica institucional. Posteriormente, se realizó una validación mediante el uso del Registro Poblacional de Cáncer de Antioquia, complementando la información histológica para cada caso según disponibilidad. Los tumores primarios fueron validados según la clasificación de tumores del sistema nervioso central de la OMS 2016 10 y las metástasis fueron clasificadas según la CIE-O versión 3 9. Los datos obtenidos se combinaron en un solo conjunto. Se eliminaron registros del conjunto de datos finales por uno o más de los siguientes motivos: combinación de sitio / histología no válida o no realizada, registros duplicados y errores en la secuencia temporal del diagnóstico. Para los análisis estadísticos se utilizó STATA 14® (StataCorp, College Station, TX, USA).
Se realizó un análisis descriptivo para tumores primarios y metastásicos. El estado funcional de los pacientes fue evaluado en el momento de ingreso a la institución de acuerdo al índice de Karnofsky 12 para los tumores primarios y con la escala ECOG (siglas de Eastern Cooperative Oncology Group) 13 para los tumores metastásicos.
Se presentan medidas de tendencia central de acuerdo con la naturaleza de la variable. Se determinó la normalidad de la variable edad mediante el test Shapiro-Francia y se describió la media con su respectiva medida de dispersión, luego, fue recategorizada en menores de 18 años, 18 a 65 años y mayores de 65 años. Los resultados se presentaron por subgrupos de edad y sexo.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en investigación clínica en seres humanos del Instituto Neurológico de Colombia.
Resultados
Inicialmente, se identificaron 254 pacientes con tumores primarios y 94 con metástasis al sistema nervioso central con base en la clasificación CIE-10. Posteriormente, el 76,3 % de los casos con tumores primarios fueron validados con base en la clasificación de tumores del sistema nervioso central de la OMS 2016 y todos los casos de lesiones metastásicas fueron clasificadas según la CIE-O versión 3.
Tumores primarios del sistema nervioso central
De los 194 casos de tumores primarios e identificados y validados, el 51,6 % se pre- sentaron en mujeres. La edad promedio al diagnóstico fue de 51 ± 17 años, encontrándose un 2,6 % de los casos en menores de 18 años, 73,7 % entre los 18 y 65 años y 23,7 % en mayores de 65 años. El 56,2 % de los pacientes pertenecían al régimen de salud contributivo y 36,6 %. al subsidiado. El 35,1 % de los pacientes ingresó por consulta externa, 34,5 % fueron remitidos desde otras instituciones y 30,4 % ingresó por urgencias.
El 16 % de la población estudiada obtuvo una puntuación en la escala de funcionalidad de Karnosky ≥70 %, presentando focalización neurológica susceptible de rehabilitación en el 46,9 % y epilepsia tumoral como debut clínico en el 30,4 % de los casos. El estudio de neuroimagen ordenado inicialmente correspondió a la tomografía computarizada en el 61,9 % de los casos y al 8,8 % de los pacientes se les ordenó neuroimagen avanzada. A un tercio de los pacientes se les ordenó inmunohistoquímica.
Al 81,4 % de los pacientes se les realizó intervención quirúrgica, de los cuales a 52,9 % se les practicó resección total, 19,7 % resección parcial y 9,3 % fueron llevados a biopsia. El 5,2 % de los casos presentaron complicaciones posquirúrgicas inmediatas. Se realizó radioterapia en 18,7 % de los pacientes y quimioterapia al 9,3 %.
Los hombres presentaron con mayor frecuencia tumores de comportamiento maligno tipo glioblastoma NEO, así como otros astrocitomas; mientras que en las mujeres predominaron los tumores de comportamiento benigno tipo meningioma. Por otro lado, el adenoma de hipófisis presentó distribución similar en ambos sexos (figura 1).
Figura 1 Histología de pacientes con tumores primarios del sistema nervioso central según sexo, Instituto Neurológico de Colombia, 2010-2015 (n=194)
En el cuadro 1 se presentan los datos histológicos de pacientes con tumores primarios del sistema nervioso central en relación con grupos etarios. La distribución de los meningiomas durante el periodo de estudio se presenta en el cuadro 2.
Cuadro 1 Histología por grupo etario de pacientes adultos con tumores primarios del sistema nervioso central según sexo, Instituto Neurológico de Colombia, 2010-2015
Tumores secundarios del sistema nervioso central
Entre los 94 pacientes diagnosticados con tumores metastásicos al sistema nervioso central, el 61,7 % eran mujeres. La edad promedio fue de 60±14 años, siendo el grupo entre los 18 y 65 años el de mayor proporción (60,6 %) y no se encontraron menores de edad con tumores metastásicos. El tipo de afiliación más común fue el contributivo (45,7 %), seguido del subsidiado (25,5 %). En cuanto al servicio de admisión, los más frecuentes fueron la consulta externa (45,7 %) y urgencias (30,9 %).
Los pacientes con tumores metastásicos presentaron síntomas de focalización neurológica en el 56,4 % de los casos y 18,1 % debutaron con crisis convulsivas. Se clasificaron 73 pacientes según la escala ECOG, y de estos, el 78,1 % tenían un puntaje mayor o igual a uno. Los estudios imagenológicos ordenados inicialmente fueron la resonancia magnética (50 %) y seguido de la tomografía (47,9 %). Realizaron neuroimágenes avanzadas en el 9,6 %.
El 35,1 % de los pacientes con metástasis cerebrales fueron sometidos a intervención quirúrgica; de estos en el 18,1 % se practicó resección total, en el 8,5 % resección parcial y 6,4 % fueron llevados a biopsia. Se presentaron dos casos de hematomas como complicaciones postquirúrgicas inmediatas. El 52,1 % de los pacientes con metástasis cerebrales fueron tratados con radioterapia, la técnica más utilizada fue la radiocirugía (45,7 %). De igual forma, el 50 % de los pacientes recibieron quimioterapia sistémica.
Al realizar la clasificación topográfica se encontró que los tumores primarios más frecuentes fueron en pulmón (39,4 %), mama (17 %), piel (9,6 %) y riñón (5,3 %). No se logró identificar el tumor primario en el 11,7 % de los casos. Se observó una mayor proporción de tumores primarios de pulmón en mujeres (23,4 vs. 16 %). Mientras que el tumor primario en piel fue más frecuente en hombres (6,4 %) que en mujeres (3,2 %) (figura 2).
Figura 2 Topografía del tumor primario en pacientes con tumores metastásicos al sistema nervioso central según sexo, Instituto Neurológico de Colombia, 2010- 2015 (n=94)
En cuanto a la clasificación histológica no se obtuvieron datos concluyentes en el 35,1 % de los pacientes con tumores metastásicos. La histología más común fue el adenocarcinoma (14,9 %), seguido de carcinoma (8,5 %), carcinoma ductal infiltrante (7,5 %) y melanoma maligno (5,3 %). En cuanto a la distribución según sexo, el adenocarcinoma fue más frecuente en hombres, mientras que para las mujeres fue el carcinoma (figura 3).
Discusión
Este estudio realizó un monitoreo epidemiológico y clínico de tumores primarios y metastásicos al sistema nervioso central con la finalidad de construir una estadística institucional que oriente las conductas clínicas y administrativas. Con los datos disponibles se lograron establecer algunos hallazgos de cara al propósito planteado.
Se encontró que los tumores primarios del sistema nervioso central fueron diagnosticados con mayor frecuencia en la población adulta femenina, algo que resulta coincidente con lo hallado en otras investigaciones, con proporciones que oscilan entre 53,3 % a 58,5 % 14-16. No obstante, es necesario señalar la existencia de resultados contrarios a los expuestos, donde se reportan tasas ajustadas por edad para Colombia de 3,4 casos por 100 000 habitantes en hombres; mientras que en mujeres correspondió 2,5 casos por 100 000 habitantes 17. Algo que podría explicar estos hallazgos contradictorios sería el tipo de fuentes de información empleada, el perfil de la población atendida, el análisis de solo tumores malignos de sistema nervioso central y la variabilidad geográfica de la enfermedad.
Se han logrado identificar dos picos de incidencia para tumores primarios del sistema nervioso central relacionados con la edad, el primero correspondiente a menores de cinco años y el segundo luego de los 55 años 18,19. Nuestros hallazgos revelan una mayor proporción en la población adulta. Lo encontrado podría ser explicado por factores epigenéticos propios de esta región del país, así como por el tipo de población atendida en la institución.
En este estudio, los hombres presentaron una mayor frecuencia de tumores primarios del sistema nervioso central de comportamiento maligno tipo glioblastoma NEO. En las mujeres predominaron los tumores de comportamiento benigno tipo meningioma. Algunos estudios apoyan tales resultados 16,20. Los meningiomas aumentan su presentación con el incremento de la edad, observándose un pico entre los 40 y 85 años. Posteriormente, la frecuencia de los meningiomas tiende a disminuir 21. En cambio, los glioblastomas presentan una mayor incidencia entre los 60 y 74 años 14, lo que es concordante con nuestros hallazgos. Existen teorías que sugieren la influencia hormonal en el desarrollo de meningiomas 22; según Qi et al. 23 el riesgo de tener meningioma aumenta un 19 % en mujeres que usan terapia de reemplazo hormonal.
En relación con los tumores metastásicos al sistema nervioso central, una cohorte de pacientes con enfermedad oligo-metastásica a cerebro y buen estado funcional informó una proporción en mujeres del 59,6 % 24. De igual manera, otro estudio realizado en cuatro centros oncológicos reporta una mayor proporción de mujeres con metástasis cerebrales (54 %) 25. Estos hallazgos son similares a lo reportado en este estudio. Así mismo, algunos estudios han reportado una edad promedio al momento del diagnóstico de metástasis cerebrales de alrededor de 60 años 24,26.
En relación a la clasificación topográfica de los tumores metastásicos al sistema nervioso central, un estudio realizado en Londres reporta que en el 7,8 % de los casos no se logró identificar el tumor primario (24) y otro estudio menciona que pudiera ascender hasta el 10 % 15. Se ha reportado como ubicación más frecuente del tumor primario los pulmones, seguido de mama y tracto gastrointestinal 15,27. Dichos hallazgos podrían ser dependientes de la disponibilidad de métodos diagnósticos como mamografía, endoscopia de vías digestivas, tomografía de emisión de positrones, entre otros. Lo anterior, expone la necesidad de enfatizar la búsqueda del tumor primario.
Algunos estudios reportan que el cáncer de mama es la fuente más común de metástasis cerebral en mujeres 5,28; no obstante, en este trabajo se encontró una mayor frecuencia de origen pulmonar. Lo anterior podría relacionarse con el consumo de tabaco, sugiriendo la necesidad de un programa de cesación de tabaco en este grupo poblacional.
Como limitación es necesario señalar que el 23,7 % de los tumores primarios del sistema nervioso central identificados preliminarmente, no fue posible la clasificación según OMS 2016 y para los tumores metastásicos no se logró la clasificación morfológica según CIE-O en el 35 % de los casos. Estas situaciones se explican por la forma cómo se obtuvieron los registros, ya que dicho proceso estuvo basado en la revisión de las historias clínicas que en algunos casos no contenían la información concerniente a las biopsias. En aquellos pacientes con tumores metastásicos la clasificación patológica se obtuvo del tumor primario o de la lesión metastásica. En el primer caso, estos exámenes patológicos se realizaron en otras instituciones, generando dificultades para la consecución de la información. Esta es una situación recurrente en algunas de las investigaciones revisadas y que reportan porcentajes de no identificación del tipo de tumor, que fluctúan entre el 10 % y el 19 % 15,27,29. Se destaca el proceso de validación realizado con el uso del Registro Poblacional de Cáncer de Antioquia.
En conclusión, este estudio plantea la necesidad de continuar el monitoreo epidemiológico y clínico de tumores primarios y metastásicos al sistema nervioso central por medio de un registro institucional de cáncer para una adecuada clasificación sistemática, incluyendo análisis moleculares según disponibilidad, con el fin de aumentar la confiabilidad y utilidad en la toma de decisiones. De esta manera será posible hacer un seguimiento efectivo de la enfermedad con hallazgos relevantes para próximas investigaciones.
