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Introducción
El consumo de drogas se ha convertido en un problema de salud pública mundial y según los reportes de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito se ha evidenciado un mayor incremento desde 2013 1. En Colombia, el Observatorio de Drogas reporta una situación similar, pasando de una prevalencia de 8,8% en 2008 a 12,2% en 2017, siendo mayor el consumo de marihuana, cocaína, pasta básica de coca y éxtasis 2,3.
El incremento del consumo ha evidenciado la necesidad de mejorar su medición mediante auto-reporte, reporte colateral o médico, evaluación cuantitativa y escalas concordantes con mediciones biológicas 4-7; sin embargo, la diversidad de instrumentos dificulta la comparación del nivel de consumo. Una revisión sistemática sobre instrumentos de tamización del consumo de drogas halló 13 escalas diferentes, pero con pocos datos sobre su validez, fiabilidad, aceptabilidad y viabilidad en personas sin diagnóstico previo de abuso de sustancias; al tiempo que se encontraron buenos resultados psicométricos del ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test) 8.
El ASSIST fue desarrollada por un grupo internacional de especialistas en adicciones y la Organización Mundial de la Salud (OMS), debe ser administrado por un profesional de salud, su diseño fue transcultural, puede aplicarse en una gran cantidad de grupos y clasifica a las personas en un nivel de riesgo que define la modalidad de tratamiento 9,10. Es de mejor aplicabilidad, aceptabilidad e integralidad que otras escalas como el índice de severidad de adicción (en inglés ASI), CAGE, TWEAK, AUDIT, DAST-10, CRAFFT, entre otros 11-13).
El ASSIST ha sido válido en diferentes poblaciones (incluyendo Colombia) como estudiantes de colegio, universitarios, consultas de atención primaria, pacientes hospitalizados, militares, gestantes, adultos mayores, población vulnerable, pacientes psiquiátricos y en rangos de edad tan amplios como 16 a 100 años 14-18. Este proporciona información sobre el consumo de cada sustancia durante toda la vida y el último trimestre, clasificando los individuos en tres niveles de riesgo: bajo, o que no requiere intervención; moderado, que requiere una intervención conductual y, alto, que demanda un tratamiento urgente 13,19,20.
Su aplicación en ámbitos investigativos es exigua, prueba de ello es una revisión sistemática donde sólo hallaron 26 artículos que usaron el instrumento para la identificación del uso de drogas y seguimiento de consumidor 13. En Colombia no hay un consenso sobre el instrumento que debe utilizarse para tamizar el consumo de drogas y en cuanto a los estudios que utilizan la escala ASSIST no se dispone de una sistematización de sus aplicaciones, lo que deriva en desconocimiento de las poblaciones tamizadas con esta escala y su perfil de consumo.
El objetivo de esta investigación fue describir los usos del ASSIST en Colombia y el perfil de consumo de las poblaciones analizadas, mediante la realización de una revisión sistemática.
Este tipo de investigaciones permite resumir la evidencia disponible en este campo, mejorar las posibilidades de extrapolación de resultados, la precisión de las estimaciones, la generación de hipótesis para estudios posteriores y la toma de decisiones sobre el uso del ASSIST 21).
Métodos
Tipo de estudio
Revisión sistemática
Protocolo de búsqueda y selección de estudios: se aplicaron las recomendaciones de Cochrane y las fases de PRISMA. Se realizó una búsqueda en Medline-Pubmed, Science-Direct, Scielo y Google-Scholar. Para la selección de los términos se consultó MeSH (Medical Subject Headings) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) y se hizo una cosecha de perlas con el método tradicional. Las sintaxis de búsqueda fueron i) assist substance[Title/Abstract], ii) (Assist substance[Title/Abstract]) AND Colombia, iii) Find articles with these terms: Colombia. Title, abstract, keywords: Assist substance, iv) (ti:((ab:(assist substance)))), v) (ab:(Assist substance))) AND (Colombia) y vi) allintitle: assist substance. Ninguna búsqueda tuvo restricciones temporales y la última actualización del protocolo se realizó el 30 de julio de 2020. Los resultados de las diferentes estrategias de búsqueda se guardaron en un archivo común para la eliminación de los duplicados.
Tamización
Se aplicaron los criterios de inclusión de tener los términos de búsqueda en título o resumen, ser estudios originales, cuyo tema central fuese el consumo de sustancias psicoactivas, que la escala fuese el ASSIST e investigaciones colombianas.
Se excluyeron aquellas publicaciones no disponibles en texto completo y las investigaciones en idiomas diferentes al español, inglés y portugués.
Inclusión
Se realizó extracción de las variables título, autores, año de publicación, lugar de realización, población, número de sujetos, número de consumidores por sustancia, nivel de riesgo y factores asociados con el consumo de las sustancias estudiadas.
Reproducibilidad
El protocolo fue aplicado por dos revisores de manera independiente y la extracción de las variables fue realizada por dos revisores en archivos independientes de Excel. A priori se determinó que los desacuerdos se resolverían por consenso.
Calidad metodológica
Se aplicó la guía STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) que, a pesar de ser una guía editorial, permite evaluar la validez interna y externa de los estudios observacionales.
Análisis de la información
Se realizó síntesis cualitativa mediante frecuencias absolutas (n) y relativas (%) con su intervalo de confianza del 95 % en EPIDAT 3.0. Se determinó la proporción de criterios de calidad que cumplió cada estudio y se estimó la proporción de consumo de las sustancias del ASSIST (tabaco, alcohol, cannabis, etc.) con intervalos de confianza mediante la siguiente fórmula: P ± {Zα/2*[√ (PQ/n)]}, donde P es la proporción, Zα/2 el nivel de confianza (del 95 %), Q es el complemento de P y n el número de datos analizados (o la frecuencia absoluta).
Resultados
En la búsqueda inicial se identificaron 1 233 961 artículos, que al aplicar el filtro de título, resumen o palabras clave se redujeron a 1 343, de las cuales sólo nueve cumplieron los criterios (figura 1).
Los estudios se publicaron entre 2015 y 2018 y comprendieron 4 736 sujetos que incluyen desplazados, líderes comunitarios, estudiantes y gestantes; dos estudios realizados en el ámbito nacional se basaron en datos de la Encuesta Nacional de Salud Mental, los demás se realizaron en poblaciones institucionales, particularmente del sector educativo (cuadro 1).
Los criterios de calidad metodológica y editorial con menor aplicación fueron el cálculo del tamaño de muestra, el control de sesgos, la declaración de las limitaciones y la explicación de las posibilidades de generalización (figura 2). El estudio de Tamayo y Gómez cumplieron todos los criterios de la guía STROBE, el de Ferrel y Berrouet cumplieron 86 % de los ítems, Cruz el 81 % de los items, Pereira 77 % y Romero y Patiño sólo el 64 % 9,22-29).
Para el tabaco se halló un consumo de bajo riesgo en el 16,1 % (IC95 %=14,7-17,3) de estudiantes, 100 % (IC95 %=83,2-100) en líderes y 58,4 % (IC95 %=51,9-65,0) en gestantes. Para alcohol fue 18,9 % (IC95 %=17,5-20,2) en estudiantes, 35,8 % (IC95 %=32,7- 39,0) en desplazados, 80 % (IC95 %=56,4-94,3) en líderes y 58,4 % (IC95 %=51,9-65,0) en gestantes. En cannabis fue 17,9 % (IC95 %=16,5-19,3) en estudiantes, 6,6 % (IC95 %=4,9-8,2) en desplazados y 100 % (IC95 %=83,2-100) en líderes (cuadro 2).
Cuadro 2 Proporción de consumo de tabaco, alcohol y cannabis, según el nivel de riesgo del ASSIST en los estudios incluidos
Nota: El estudio de Cruz no reportó el consumo según el nivel de riesgo, sólo reportó una prevalencia del 16,6 % para alcohol y 1,5 % para tabaco
Las demás sustancias del ASSIST no fueron reportadas en los estudios, con excepción de la publicación de Romero et al. que reporta 0,3 % de consumo de alucinógenos y opiáceos, 2,8 % tranquilizantes 0,6 % inhalantes, anfetaminas y cocaína. En el estudio de Pereira et al. el consumo de cocaína fue 95 % en bajo riesgo y 1,5 % en riesgo moderado.
Los principales factores asociados con el consumo fueron el desplazamiento forzado 24 la violencia general o sexual 24,26, la edad 23,25, la escolaridad 25,28, la depresión 27,29, el estrato social, el bajo soporte socio-familiar, el consumo de los familiares.
Discusión
Esta revisión evidenció que el ASSIST ha sido poco aplicado en Colombia, similar a la revisión de Silva et al. en el cual sólo se incluyeron 26 artículos con aplicaciones de la misma escala en el ámbito internacional 13, lo que podría sustentarse en disponibilidad de múltiples herramientas de uso frecuente como AUDIT, CAGE ASI, entre otras 17,30-32).
Al igual que Silva et al., este estudio halló divergencias en el reporte del consumo (algunos sólo toman el nivel de riesgo y otros la prevalencia de consumo de vida o del último trimestre), lo que impide hacer comparaciones robustas; además, no se reportan todas las sustancias. Sin embargo, los estudios coinciden con la encuesta de salud mental y los datos del observatorio de drogas, al indicar que las sustancias más consumidas son alcohol, tabaco y marihuana 1,33. Esto pone de manifiesto la necesidad de mejorar las aplicaciones del ASSIST y del reporte de la prevalencia de consumo en todas las drogas consumidas, para tener un panorama más claro de los ejes de prevención e intervención 13.
Con respecto a las aplicaciones en estudiantes, Tiburcio et al. reportan facilidad de aplicación y buena correlación con otras mediciones 34. En esta población los hallazgos de esta revisión coinciden con un estudio mexicano que reporta mayor consumo de alcohol, tabaco y cannabis, aunque en el estudio mexicano también se halla uso de inhalantes y cocaína 35).
Frente a estudios de Brasil y Etiopía se hallaron diferencias importantes, dado que Andrade y Abbas refieren mayor consumo de anfetaminas, estimulantes, opioides e hipnosedantes 36,37. Estas comparaciones toman relevancia al considerar que en los jóvenes es frecuente el poli-consumo, el cual no es posible detectar con escalas orientadas a una única sustancia, lo que confirma la importancia del ASSIST y el correcto reporte de la prevalencia de consumo y el nivel riesgo 38).
En poblaciones vulnerables el presente estudio coincide con Castaño et al. quienes, a pesar de no utilizar el ASSIST, refieren alto consumo en víctimas de violencia y desplazamiento, con 68,7 % en alcohol y tabaco, 31,3 % marihuana y 11,2 % cocaína. Estos autores resaltan cómo la alta prevalencia en población vulnerable constituye una prioridad sanitaria por su concomitancia con enfermedades psiquiátricas 39. Asimismo, en líderes comunitarias el alto consumo de alcohol, tabaco y cannabis, coexiste con desplazamiento, pobreza y otros problemas como los descritos por Quitina et al., lo que amerita acciones clínicas y de salud pública 40).
El hallar sólo un estudio en gestantes resulta preocupante dado que en Colombia existe una normativa que promueve el uso del ASSIST para tamizar el riesgo de consumo en este grupo, por ser de fácil aplicación, estudia varias sustancias, informa el riesgo para la madre y el recién nacido y permite intervenciones inmediatas en la gestante 8,41. El estudio con gestantes incluido en esta revisión concuerda con otros que reportan mayor consumo de tabaco, alcohol y cannabis, lo que coincide con las drogas de mayor consumo en Colombia 10,42-45. Además, es importante resaltar que el ASSIST no brinda un panorama completo de riesgo para el feto, por lo que se hace necesario complementarlo con medidas cuantitativas 35,46).
El consumo se asoció con factores sociales como la violencia, la escolaridad, la pobreza y el soporte familiar, evidenciando la importancia de la medicina personalizada y del abordaje multidisciplinar del paciente con drogodependencias, considerando sus determinantes biopsicosociales 24,25,26. En tal sentido es importante tener presente que la revisión sistemática del Center for Substance Abuse Treatment reporta factores psicosociales relacionados con baja adherencia del consumidor a regímenes terapéuticos, lo que constituye un grave problema para atender los trastornos conexos al uso de sustancias, mejorar resultados en salud y disminuir costos sanitarios y sociales de esta problemática 47).
Las limitaciones de este estudio incluyen la ausencia de reporte de algunas sustancias del ASSIST, baja exhaustividad en el reporte de factores asociados y la posibilidad de no captar algunos estudios con el ASSIST donde el objetivo central no fue el perfil de consumo. Estos aspectos constituyen los ejes para estudios posteriores con el ASSIST en contextos clínicos, en los cuales no sólo de debe mejorar la aplicación per se del instrumento, sino el análisis de los determinantes biopsicosociales de tal consumo.
Conclusión
Se halló una baja proporción de investigaciones con el ASSIST, mayor consumo de tabaco, alcohol y cannabis, siendo los aspectos sociales los principales factores asociados. Esto evidencia la necesidad de mejorar la tamización del uso de drogas en el país para articular acciones clínicas, de vigilancia epidemiológica y política pública, máxime al disponer de una escala validada que permite la detección de casos y la orientación de acciones sobre cesación del consumo. Además, se genera evidencia para respaldar acciones de salud con abordaje multidimensional en diferentes poblaciones, entendiendo que en todos los estudios reportan diferentes determinantes psicosociales del consumo.
