Introdução

A depressão consiste é um transtorno mental recorrente e incapacitante, resultante da influência de fatores sociais, psicológicos e biológicos. O agravo acomete indivíduos de diversas faixas etárias, de crianças a idoso ¹. Caracteriza-se pela presença de quadros clínicos de humor depressivo ou irritabilidade, desânimo, cansaço, anedonia, medo, desesperança, ideias desproporcionais de culpa, além de dores e outros sintomas físicos não justificados por problemas médicos ^1,2.

Dentre os cursos acadêmicos, têm-se o de Medicina com maior prevalência desta psicopatologia. No Brasil, tal psicopatologia apresenta alta prevalência, atingindo cerca de 52,0% dos estudantes dos cursos médicos, sendo maior no sexo feminino, com presença de ideação suicida em 11,1% dos casos analisados ^3,4. Situação semelhante pode ser encontrada em países como a Colômbia, em que, cerca de, 30,0% dos graduandos em Medicina apresentam alto nível de ideação suicida ⁵.

Quando observado sob a óptica dos determinantes sociais, o cotidiano da graduação médica apresenta inúmeros fatores de risco que favorecem ao desenvolvimento da doença, como o estresse crônico, a ansiedade crônica, a dependência de álcool e outras drogas e o endividamento. Associado a isso, a exposição dos acadêmicos a situações potencialmente estressantes, como maior exigência de infalibilidade, ambiente competitivo, longas jornadas de atividades, contato direto com o sofrimento humano e mortes de pacientes ⁶.

Durante o curso há predominância da doença nos três primeiros anos de quadros leves a moderados, seguidos de quadros graves de depressão a partir do quarto ano de graduação e o acadêmico entra em contato com as mais diversas formas de sofrimento humano, como a morte e o luto ^7,8.

As metodologias de ensino impactam grandemente neste cenário. No Brasil há três tipos de metodologias que estão em vigor, são eles: metodologia tradicional, metodologia mista e o Aprendizado Baseado em Problemas (ABP) ou Problem Based Learning (PBL) instituído pela Nova Diretriz Curricular Nacional em 2014 ⁹.

A metodologia ativa mostra-se benéfica à saúde mental do estudante à medida que é capaz de promover o desenvolvimento de habilidades auto direcionadas, maior autoconfiança, persistência, cooperação e a capacidade de lidar melhor com o estresse, quando comparado com a metodologia tradicional. Além disso, a metodologia PBL está atrelada a menores taxas de síndrome de Burnout que consiste em um esgotamento mental, decorrente da exposição contínua ao estresse e, na vida acadêmica, costuma estar associada à depressão ¹⁰. Em contrapartida, a metodologia tradicional mostra-se superior a manutenção de uma mente saudável para alguns grupos de alunos à medida que apresenta um currículo objetivo e permite maior compreensão do esperado deles pelos professores ^11,12.

Apesar da assertiva, ainda são escassas as produções científicas que comparam as metodologias. Esta pesquisa, portanto, justifica-se por seu caráter inovador, pois investigações sobre depressão em acadêmicos no Brasil e a influência de metodologias de ensino adotadas pelas escolas não estão sendo delineadas. O conhecimento desta associação pode trazer evidências sobre a necessidade de implantação de medidas eficazes para a diminuição dos altos índices dessa psicopatologia entre universitários no país.

Este estudo, portanto, objetiva comparar os índices de depressão entre acadêmicos de Medicina inseridos em instituições que adotam as metodologias ativas e tradicionais, o que poderá possibilitar a compreensão do impacto sobre a saúde mental dos estudantes do ensino médico no Brasil.

Metodologia

O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário de Patos, sob CAAE 53993521.0.0000.5181 e n^o 5.210.194/2021. Todos os participantes manifestaram livremente o desejo de participar da pesquisa, para tanto, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Quanto aos riscos do estudo, foram categorizados como mínimo, uma vez que se relacionaram ao constrangimento, sendo garantido o sigilo e o direito de desistir do estudo a qualquer momento.

Foi realizada pesquisa de campo, transversal, com abordagem quantitativa. Participaram do estudo 139 acadêmicos de Medicina devidamente matriculados em instituições de ensino médico brasileiras, as quais adotam em seus currículos metodologias ativas ou tradicionais de ensino e aprendizagem. Foram excluídos aqueles estudantes com idade inferior a 18 anos.

Os dados foram coletados por meio de aplicação de formulário disponibilizado em redes sociais (Whatsapp e Instagram) entre os meses de março e abril de 2022. Importante mencionar a possibilidade de existência de erro aleatório, o qual quase nunca pode ser completamente eliminado devido ao tamanho pequeno da amostra. Ainda, o estudo pode ter apresentado viés de seleção - amostragem, já que as pesquisadoras fazem parte do departamento de medicina de uma instituição, sendo esta a maior parcela da amostra participante.

Foram utilizados os seguintes instrumentos: a) questionário estruturado para registro de informações sociais e demográficas b) Inventário de Depressão de Beck (BDI) validado na língua portuguesa do Brasil e com alto nível de confiabilidade ¹³. Conforme os autores, o BDI é composto por categorias que incluem 21 itens: 1) tristeza ou avaliação do humor; 2) pessimismo; 3) sentimentos de fracasso; 4) insatisfação; 5) sentimento de culpa; 6) punição; 7) autodepreciação; 8) autoacusação; 9) ideias suicidas; 10) crises de choro; 11) irritabilidade; 12) isolamento social; 13) indecisão; 14) mudança na autoimagem; 15) dificuldade de trabalhar; 16) distúrbio do sono; 17) fatigabilidade; 18) perda de apetite; 19) perda de peso; 20) preocupações somáticas; 21) perda da libido. O escore total é o resultado da soma dos escores individuais dos itens.

A pontuação de cada categoria varia de zero a três, sendo zero a ausência dos sintomas depressivos e três a presença dos sintomas mais intensos. De acordo com os pontos de corte estabelecidos pelo BDI de 0-9 indicam ausência de sintomas depressivos, 19-29 indicam depressão de moderada a severa e valores acima de 30 indicam depressão severa. Os critérios de pontuação estabelecidos pelo Inventário para amostras não diagnosticadas foi o proposto por Kendall et al. ¹⁴.

Os dados compilados foram analisados estatisticamente mediante software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 25.0. Foram utilizadas medidas de frequência relativa (%) e absoluta (F) e testes descritivos de medidas de tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão (desvio padrão). Para inferir predição entre as variáveis, realizou-se regressão logística binária (método enter), U de Mann-Whitney para comparação entre grupos e cálculos de tamanho de efeito (r), além do Qui-quadrado de Pearson (2x4) para associações e cálculos de razão de chances (p < 0,05).

Resultados

O presente estudo avaliou uma amostra de 138 estudantes de medicina. A média de idade foi de 23,55 ±3,96. O sexo feminino correspondeu a 65,33% dos participantes da pesquisa. A Tabela 1 apresenta a distribuição demográfica dos dados categóricos. A maioria dos participantes cursam o oitavo período (34,8%). A metodologia de ensino mais utilizada nas instituições se caracterizou pelas metodologias ativas (71,9%). De acordo com os critérios de pontuação estabelecidos pelo BDI para amostras não diagnosticadas ¹⁴, a maioria enquadrou-se no escore correspondente a ausência de transtorno afetivo (61,9%), com média de 15,59 (DP = 13,65).

Tabela 1 Descrição demográfica dos dados categóricos. 

Fonte: Dados da Pesquisa, 2022

O modelo para regressão logística binária (método enter) foi estatisticamente significativo [X ²(4) = 59,263, p < 0,000; Nagelkerke R ² = 0,523]. Este previu adequadamente 85,5% dos casos (sendo 94,3% dos casos corretamente classificados para estudantes sem desejos suicidas e 57,6% dos casos corretamente classificados para estudantes com desejos suicidas).

Com relação aos preditores do modelo metodologia de ensino, depressão, idade e período do curso (variável quantitativa); os preditores metodologia do ensino (Metodologias ativas = exp(b) = 4,393 [95% IC: 1,146 - 16,839]) e depressão (exp(b) = 1,161 [95% IC: 1,098 - 1,227]) tiveram impacto estatisticamente significativo nos desejos suicidas. Sendo assim, um ponto no escore de metodologias ativas aumenta em 0,48 vezes as chances de apresentar desejos suicidas, enquanto um ponto no escore de depressão aumenta as chances de a pessoa ter desejos suicidas em 0,14 vezes (Tabela 2).

Tabela 2 Variáveis preditoras de desejos suicidas. 

Nota: Wald = teste de Wald; df = graus de liberdade; Sig. = significância estatística; Exp(B) = razão de chance.

Fonte: Dados da Pesquisa, 2022.

Os resultados demonstraram que não foi possível encontrar diferenças estatisticamente significativas entre metodologias de ensino (metodologias ativas e metodologia tradicional) e depressão (U = 1633,000, z = -1,488, p < 0,13). Referente ao item sentimento de fracasso presente no Inventário de Depressão de Beck, verificou-se maiores níveis entre estudantes que afirmaram participar de instituições com metodologia tradicional (U = 1521,000, z = -2,245, p < 0,02). Entretanto, o tamanho de efeito foi baixo (r = 0,19) ¹⁵. Além disso, verificou-se maiores níveis de idade entre estudantes de instituições que adotam as metodologias ativas (U = 1451,500, z = -2,359, p < 0,01), também apresentando tamanho de efeito baixo (r = 0,20) (Tabela 3).

Observou-se prevalência de depressão entre estudantes do oitavo período de medicina (36,6%). Análises de razão de chance mostraram que os estudantes do oitavo período apresentaram 0,57 vezes mais chances de apresentar depressão quando comparados com os estudantes do sétimo período. Porém, não foi constatada associação significativa (p < 0,72) (Tabela 4).

Tabela 3 Comparação da metodologia de ensino entre depressão, sentimento de fracasso e idade. 

Nota: DP = desvio-padrão; Sig = significância estatística.

Fonte: Dados da Pesquisa, 2022.

Tabela 4 Número (%) de alunos com depressão de acordo com o período (P) do curso de Medicina. 

Nota: Valores percentuais foram comparados por meio do teste qui-quadrado; *p ≤ 0,05; **p ≤ 0,01.

Fonte: Dados da Pesquisa, 2022.

Discussão

Nesta amostra estudantil investigou-se a associação da influência das metodologias de ensino (ativa e tradicional) no desenvolvimento de sintomas depressivos entre estudantes de Medicina. A análise dos dados revelou que 29,5% apresentaram algum grau de depressão.

Os achados são considerados elevados quando comparados ao da população geral nacional que não ultrapassa 10,0%, conforme indicam os estudos desenvolvidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ¹⁶. Acredita-se que a incidência superior à média nacional se encontra fortemente associada as altas exigências pessoais e externas a quais são submetidos os estudantes, bem como alta carga horária de horas/aula, ambiente competitivo, exigência de infalibilidade e distância familiar. É o somatório destes fatores que predispõe os indivíduos ao desenvolvimento de depressão ^8,17.

Pode-se agregar, como fator contribuinte para um percentual superior à média nacional, o fato de a pesquisa ter sido realizada em um período atípico do tradicional - a pandemia do Sars-Cov-2/ Novo Coronavírus (COVID-19). Estudo divulgado em 22 de março de 2022 pela World Health Organization¹⁸ revelou que esta pandemia desencadeou no aumento de 25,0% na prevalência de depressão e ansiedade em todo o globo.

Por conseguinte, os acadêmicos participantes encontraram-se nas mais diversas fases do curso. A graduação de Medicina divide-se em ciclos, são eles ciclo básico que vai do primeiro ao segundo ano de curso, ciclo clínico que vai do terceiro ao quarto ano da graduação e ciclo de internado que vai do quinto ano até o final do curso. No presente estudo, 11,6% dos estudantes encontram-se no ciclo básico; 78,2% em ciclo clínico e 10,2% no internato.

Existe uma forte influência entre o período do ciclo cursado e o desenvolvimento dos sintomas depressivos, pois cada um apresenta exigências diferentes quanto as competências, habilidades e cargas horárias. Constatou-se que desde o início do curso nota-se um declínio na saúde mental dos estudantes, declínio esse que se acentua ao adentrar no ciclo clínico do curso, as razões para tal são diversas e incluem pressão acadêmica, privações de sono e lazer e mudança na forma de ensino ¹⁰. Em seguida, a pesquisa evidenciou um declínio dos sintomas depressivos nos dois últimos anos do curso, o que pode ser atribuído a uma baixa adesão a pesquisa dos períodos mais avançados.

Percebeu-se que a maioria dos estudantes de Medicina são adultos jovens (idade média de 23,55+3,96), conforme é mostrado na literatura ^19,20. Nesta abordagem, atribui-se o predomínio da citada faixa etária ao fato de a maioria dos participantes encontram-se em períodos mais avançados do curso.

Observou-se uma prevalência do sexo feminino de apresentarem sintomas depressivos. A diferença de acometimento de sintomas depressivos é notoriamente divergente entre o sexo feminino e masculino, sendo este o mais acometido na maioria das literaturas disponíveis no momento ^21,22. Tal fato pode estar associado a violência de gênero, desvantagens socioeconômicas, condição social baixa e demandas sociais arcaicas ainda presentes ainda atribuídas e exigidas de realização impostas ao sexo feminino. As diferenças de gêneros ainda se mostram uma constante dentro da nossa sociedade, promovendo uma imposição de cargas e exigências superiores àquelas impostas ao sexo masculino, predispondo a um maior sofrimento psíquico ²³. Além disso, há a presença de inequidades no ambiente médico como todo contribui para uma pior percepção do desempenho acadêmico e, consequentemente, maior desenvolvimento de sintomas de ansiedade e sofrimento em situações estressantes ²⁴.

Há relatos na literatura atual sobre o alto consumo de álcool e outras drogas lícitas e ilícitas, bem como estado civil, religião e renda. Contudo, evidências científicas comprovem que não há uma correlação significativa desses dados com o desenvolvimento de sintomas depressivos ^25,26.

Quanto ao desejo suicida entre os acadêmicos, 57,6% dos participantes apresentaram vontade. As causas de suicídio são multifatoriais e incluem uma predisposição genética associada a influências do meio, sendo o ambiente e acadêmico tem repleto de fatores que predispõe e facilitam o suicídio. Além da alta carga horária e sobrecarga emocional a qual o estudante é exposto em sua graduação, há um a ausência da presença e do reconforto físico proporcionado pelo ambiente familiar que, associado a uma maior facilidade no acesso a fármacos com potencial letal, predispõe ao suicídio. Associado a isso, tem-se a visão do médico, desde as fases iniciais da graduação, como um ser que deve apresentar características de onipotência e de autossuficiência, este acaba sendo negligenciado como um ser que necessita de saúde psicossocial e tendo maior dificuldade em procurar ajuda quando necessário ²⁷.

Importante enfatizar que a Organização Pan-Americana da Saúde ²⁸ alertou que a pandemia de COVID-19 potencializou os fatores de risco associados ao comportamento suicida, reforçando a necessidade de priorização da prevenção ao suicídio.

Comparando os dados obtidos entre as duas metodologias de ensino, os estudantes no método ativo apresentaram risco de desenvolver sintomas depressivos 1,48 vezes maior do que aqueles em ensino tradicional. Na literatura, estudos que determinem a influência da metodologia de ensino na saúde mental dos estudantes de Medicina ainda são escassos, sendo as comparações feitas com estudos desenvolvidos apenas em metodologias ativas ou apenas em metodologias tradicionais ²⁹.

As metodologias ativas estão menos atreladas ao desenvolvimento de síndrome de Burnout ²³. Contudo, não se aplica quando o quesito analisado é o desenvolvimento de sintomas depressivo, embora ainda não seja possível evidenciar diferenças estatisticamente significativas entre as metodologias de ensino (metodologias ativas e metodologia tradicional) por meio deste estudo.

Contudo, ainda é imprescindível estudos mais detalhados em busca de compreender melhor os fatores de proteção à saúde mental presente em metodologias tradicionais e em metodologias ativas ³⁰. Em contraposição, o sentimento de fracasso encontra-se mais presente em acadêmicos de metodologias tradicionais, em grande parte oriundo no fato de que essa metodologia é tem o estudante apenas como apenas um recipiente de informação e de memorização destas, deixando em desvantagem quem não se adequa a esse método ³¹.

Outro problema encontrado nas metodologias de ensino ativas foi o aumento do desejo suicida, tendo em vista que através do presente trabalho foi possível observar um aumento de 0,14 vezes maior na prevalência de suicídio do que naqueles inseridos neste método quando comparados ao do tradicional. Estudos ^{(32, 33)} apontaram que currículos acadêmicos intensos, pressão acadêmica por excelência e diminuição de satisfação com a vida, sexo feminino, trauma infantil ou adulto, história familiar de suicido, ideação suicida no último mês e o “comportamento mal-adaptativo” estão relacionados à tentativa de suicídio entre os alunos de Medicina. Ademais, existe uma forte correlação entre o desenvolvimento de desejo suicida e ao transtorno depressivo maior ³⁴. A delimitação do impacto de cada um desses fatores e sua relação com a metodologia de ensino ainda foram pouco estudados nessa população, o que torna o debate limitado, mas abre margens para novas e perenes pesquisas.

Dentre os períodos analisados, independente da metodologia, constatou-se um índice maior de depressão em estudantes pós-pandemia em acadêmicos do oitavo período do curso. Esse é um momento de transição em que o estudante está prestes a adentrar no último ciclo do curso, o internado. Como tal, ele é repleto de dúvidas, incertezas e demais fatores estressores particulares de cada instituição, e as demandas que elas impõem, que determinam o surgimento de sintomas depressivos ³⁵.

Diante desse cenário, torna-se fundamental a criação de um ambiente saudável para o que o processo de aprendizado seja adequado e não comprometa a saúde mental dos acadêmicos. Visando esse objetivo, as instituições têm criado serviços de apoio psicológico, programas de mindfulness, mudanças estruturais no currículo e programas de mentoring em pequenos grupos. Essas medidas, além de melhorar a saúde mental dos estudantes, tem mostrado níveis mais altos de coesão da comunidade ^36,37.

Outra ferramenta tem-se mostrado importante no enfrentamento de eventos adversos é o coping que consiste em métodos que auxiliam o indivíduo a lidar com os eventos estressores, de modo a preservar sua saúde neuropsíquica ³⁸. Estudo realizado no estado da Paraíba evidenciou que as estratégias de coping mais utilizadas por estudantes de medicina foram aceitação da responsabilidade (aceita realidade e tenta lidar com os estressores), reavaliação positiva (capacidade de redimensionar o estressor a partir da mudança do estado emocional) e autocontrole (tentativa de regulação os próprios sentimentos e atitudes) ³⁹.

Ademais, objetivando analisar os problemas de estresse e depressão e sua relação com uso de coping em estudantes de Medicina ⁴⁰, verificaram relações significativas e alertaram que a associação entre os problemas de saúde mental e a utilização de coping pelo grupo é fundamental para prover estratégias para o cuidado dos estudantes.

Apesar do amplo debate existente sobre doenças mentais, esse ainda é um tema polêmico e repleto de preconceitos e estigmas na sociedade brasileira. Por esse motivo, muitos estudantes não procuram ajuda quando percebem algum nível de sofrimento mental, o que torna necessário um maior debate e mecanismos de auxílio psicológico e psiquiátrico aos que possuem essa demanda.

Conclusão

A depressão é uma condição psiquiátrica que acomete grande parte da população mundial, sendo quase uma constante entre os estudantes de cursos médicos. As metodologias de ensino em vigor no Brasil não são importantes fatores de impacto no desenvolvimento dessa doença, sendo a metodologia de ensino ativa um método mais associado ao surgimento de sintomas depressivos e de maior risco para ideação suicida entre os acadêmicos. Diante do cenário observa-se uma forte necessidade de intervenção por parte das escolas de ensino médico com o intuito de fornecer um ambiente saudável para a formação do ensino de Medicina.

As pesquisas sobre esse assunto são escassas e limitadas no Brasil, sendo necessário compreender melhor como cada método impacta diretamente na saúde mental dos acadêmicos. Portanto, novos estudos devem ser desenvolvidos.