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Introducción
El Síndrome de Imerslund-Gränsbeck (SIG) fue descrito por primera vez en 1960 por Imerslund y Gränsbeck 1-5, y se produce por una mutación del gen cubilina (CUBN) en el cromosoma 10 y del gen amnionless (AMN) en el cromososma 14, que condicionan un defecto en el receptor del complejo vitamina B12-factor intrínseco del enterocito ileal 5,10.
Esta patología se presenta como un trastorno hereditario autosómico recesivo, caracterizado por una mala absorción selectiva de la vitamina B12 4, que comienza durante la primera infancia 5, y se puede diagnosticar a edades más avanzadas; se manifiesta con anemia megaloblástica que se resuelve con el tratamiento con cianocobalamina 5,6.
Otras manifestaciones posibles son fallo de medro, infecciones y daño neurológico, además de presentar proteinuria sin afectación de la función renal. Esta proteinuria en rangos subnefroticos se produce por mutación en el cromosoma 10 que codifica el receptor de cubilina (CUBN), el cual se une a la albúmina y otras proteínas, por lo tanto, participa en la reabsorción tubular de proteínas de la orina 3,5,7. Se debe considerar el diagnóstico de SIG cuando las tres características típicas están presentes, como son la anemia macrocítica, los niveles bajos de vitamina B12 en suero y la proteinuria en ausencia de enfermedad renal 1,8-14.
Las estudios de prueba diagnóstica que se deben realizar en estos pacientes son los niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico 13, junto con de anticuerpos contra el factor intrínseco, anticuerpos contra las células parietales y el nivel sérico de gastrina lo cual permite el diagnóstico del 90% al 95% de los casos 1, lo cual favorece la aparición de anemia perniciosa y se confirma mediante el test de Schilling 15, y por último el estudio gastroscópico permite valorar la atrofia de la mucosa gástrica 16.
El objetivo del presente manuscrito es realizar una caracterización de los pacientes con Síndrome de Imerslund-Gränsbeck.
Materiales y métodos
Tipo de estudio
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura con base en la declaración PRISMA 20 y en el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones.
Estrategia de búsqueda de la literatura
La búsqueda estuvo a cargo de 3 investigadores, realizada entre el 1 y el 10 de septiembre del 2021. Las bases de datos utilizadas fueron Pubmed/Medline, Scopus, y Science Direct, en las que se realizó la búsqueda usando las siguientes palabras claves (DeCS [MeSH]): Síndrome de Imerslund-Gränsbeck - Imerslund-Gränsbeck Syndrome.
Restricciones en la búsqueda
Se limitó la búsqueda a la literatura relacionada con humanos, publicados en los idiomas inglés y español.
Población
Se incluyó toda la población que presentó diagnóstico de SIG publicados entre 1961 y 2021; y se analizaron las características sociodemográficas, clínicas, terapéuticas, y el pronóstico para determinar los factores que estén asociados con la presencia de la enfermedad.
Criterios de inclusión
Se incluyeron artículos de reportes y series de casos en los que se contaran con datos sociodemográficos, clínicos, imagenológicos y de tratamiento relacionados con el Síndrome de Imerslund-Gränsbeck.
Criterios de exclusión
Se excluyeron las revisiones de temas, las cartas al editor y los estudios que no fueran realizados en seres humanos.
Variables
Las variables que se incluyeron fueron sexo (M/F), antecedentes (patológicos y familiares), manifestaciones clínicas, paraclínicos y manejo.
Extracción y análisis de datos
La extracción de los datos estuvo a cargo de tres investigadores pertenecientes al proyecto, quienes como estrategia de búsqueda realizaron la identificación de la literatura a estudiar. Luego, se seleccionaron los artículos según el titulo para elegir aquellos que fueran acordes al objetivo planteado. Posteriormente, se evaluaron los resúmenes de las investigaciones seleccionadas y, finalmente, se revisaron los artículos completos para ser elegidos e incluidos en el presente estudio. Finalmente, se realizó una base de datos que fue registrada en Excel versión 2019 y se analizó con el paquete estadístico SPSS versión 22; el análisis univariado se realizó por medio de estadística descriptiva, determinando frecuencias absolutas y relativas en las variables cualitativas, mientras que en las variables cuantitativas se estimaron medidas de tendencia central y de dispersión.
Sesgos
En este diseño de estudio hubo varios sesgos a controlar. El primero fue la mala selección de los participantes, y para evitarlo se desarrollaron criterios de inclusión y exclusión. El segundo sesgo es el de los vacíos en el registro de la información, en el que los datos son obtenidos de los registros de reportes de caso y series de casos publicados con la posibilidad de que la información recolectada esté incompleta.
Resultados
Selección de estudios
Mediante la estrategia de búsqueda planteada se encontraron 127 artículos en las bases de datos; luego, al aplicar los límites de búsqueda se eliminaron 23 estudios y quedaron 104 artículos. Posteriormente, se hizo la revisión del título y resumen, con lo que se eliminaron 7 publicaciones, para un total de 97 artículos. Cuando se estaban descargando los artículos, se evidencio que, en 34 de ellos, no se podía tener acceso debido a su antigüedad, quedando un total de 63 artículos. Después de la revisión completa de los manuscritos se consideró que 26 no cumplían con los criterios para dar respuesta al estudio, entre estos se encontraron estudios de casos y controles, artículos de revisión y ensayos clínicos, por lo tanto, se excluyeron, con lo cual se obtuvo un total de 37 artículos publicados que correspondían a reportes de casos clínicos, de los cuales se pudieron extraer 68 casos, ya que varios de ellos, describían más de un solo caso.
El proceso de selección de dichos estudios se muestra a través del diagrama de flujo (Figura 1), de acuerdo con la declaración de PRISMA.
Características sociodemográficas de los pacientes
Más de la mitad (60,3%) de los pacientes se diagnosticaron en los primeros cinco años de vida, presentándose con mayor frecuencia en las mujeres (54%).
El 20,6% tuvieron antecedentes patológicos, que incluía la presencia de homocisteína baja (6 casos), seguido con falla cardiaca e infecciones respiratorias (3 casos) y, mala absorción intestinal (2 casos). Se evidenció antecedentes familiares en el 60,3% del 100% de los casos, dentro de lo que se incluyó consanguinidad (18 casos: 43,3%), seguido con hermanos con la misma patología (17 casos: 41,5%) y, hermanos con mala absorción de vitamina B12 (6 casos: 14,6%). (Tabla 1).
Características clínicas
Las manifestaciones más frecuentes fueron palidez (20,9%), vómito (10,5%), anorexia (9,8%) y, por último, astenia (8,5%). El 7,2% de los pacientes, presentó retraso en el crecimiento, y el 4,6% presentaron ataxia, como manifestaciones de la deficiencia de vitamina B12. Los paraclínicos que se realizaron en estos pacientes se muestran en la Tabla 2.
Características terapéuticas
El 77,9% de los pacientes se administró cianocobalamina (vitamina B12) intramuscular, y el 11,8% recibió manejo oral, 4,4% se les indicó ácido fólico. Todos los pacientes diagnosticados, y tratado adecuadamente con la vitamina B12 de uso crónico presentaron parámetros normales (Tabla 3).
Discusión
Antiguamente, el acceso a las pruebas genéticas era limitado, de difícil alcance y las ayudas moleculares no eran utilizadas de manera frecuente en la atención de estos pacientes por lo que esta enfermedad muy probablemente fue subdiagnosticada. El SIG se detecta con mayor frecuencia en la población juvenil, como lo afirman Gräsbeck R. 12 y Whitehead M 13. Se observó que el sexo con mayor predisposición para esta patología es el femenino (54%) 1,3.
Un antecedente de importancia fue la consanguinidad entre padres con un 26,5%; este hecho avala lo reportado por otros autores, quienes también afirman que la consanguinidad es un antecedente que se presenta con frecuencia en estos pacientes 4,5,14. Las manifestaciones clínicas de esta patología son diversas y pueden confundirse con otras patologías como enfermedad celiaca y parasitosis 3,7, no obstante, se encontró una tendencia hacia tres manifestaciones principales: Deficiencia de vitamina B12 (79,4%), anemia megaloblástica (66,2%) y proteinuria sin afección renal (70,6%) 16-20.
En la actualidad un paciente con la tríada clínica requiere ampliar el estudio de la anemia perniciosa mediante el Test de Schilling, sin embargo, la confirmación se realiza con la secuenciación de los genes CUBN y AMN 21-23. El tratamiento para el SIG se basa en la suplementación con vitamina B12 (cianocobalamina) 24,25.
Otras complicaciones secundarias que pueden aparecer son retardo en el crecimiento, síndrome de mala absorción y ataxia 26-37, por lo cual, en el caso de estos signos y síntomas, debería considerarse este diagnóstico para evitar retrasos terapéuticos, mejorar el pronóstico del paciente y disminuir las secuelas del mismo.
Se puede concluir que esta es una patología de baja prevalencia, que se detecta con mayor frecuencia en la primera década de la vida en relación a su asociación genética que genera síntomas de deficiencia de vitamina B12 tempranamente, con un predominio hacia el sexo femenino. Adicionalmente, se confirmó la prevalencia de la disminución de la vitamina B12 en plasma en esta patología y que puede predisponer a otras alteraciones como ataxia y retraso en el crecimiento, sin embargo, el diagnóstico requiere de estudios genéticos que confirmen la alteración de los genes CUBN o AMN, donde el tratamiento en específico se basa en la reposición del micronutriente deficiente.
