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Introducción
Durante las últimas décadas la expectativa de vida ha experimentado un considerable aumento, y esto a su vez ha llevado a un incremento de la prevalencia de enfermedades crónicas 1. Para el caso de Latinoamérica se estima que un 75,0% de la población muere por enfermedades no trasmisibles 2 y según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el envejecimiento llegaría a alcanzar el 22,0% de la población mundial antes del año 2050 (3.
El aumento de enfermedades crónicas e incurables hace cada vez más necesaria una buena cobertura de servicios de cuidados paliativos (CP) para toda la población. La OMS estima que sólo el 14,0% de los pacientes que son susceptibles a recibir CP tienen acceso a éstos 4. Además, si se considera el contexto socioeconómico que se vive en la mayoría de países latinoamericanos 5,6, es una realidad que muchos de los pacientes que requieren CP no tienen acceso a medicina especializada de cuidado paliativos, en especial, para quienes viven en zonas rurales dispersas. Adicionalmente, por tratarse en estos casos de pacientes que a menudo se encuentran en una situación de enfermedad terminal (ET), no tienen la posibilidad de esperar una cita de remisión con un especialista en el área 6. Esta situación evidencia la importancia y necesidad de que los médicos generales, desde los primeros niveles de atención, conozcan y sepan manejar adecuadamente los conceptos básicos de CP y manejo del dolor.
Aunque el objetivo primordial de los CP es mejorar la calidad de vida de los pacientes a través de un enfoque integral y aliviar todo tipo de sufrimiento, tanto físico como psicológico y espiritual (7-10, la presente revisión concentra su atención en el dolor físico. Con respecto al tratamiento de este tipo de dolor, los opioides son considerandos el tratamiento de elección, alcanzando tasas de uso de hasta el 89,0% 11,12. Sin embargo, el uso de opioides en muchos pacientes es subóptimo, entre otros, por la poca confianza que se ha identificado en los médicos para su uso 12. Esto tiene como consecuencia que los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas reciban un cuidado fragmentado, que supone una alta demanda de recursos y baja calidad de vida 13, complicando especialmente el pronóstico de pacientes con cáncer en países de bajos y medianos ingresos 14.
El cáncer ha sido clásicamente la patología más asociada al manejo por CP, sin embargo, éste sólo representa un tercio de los pacientes y se debe de tener en cuenta la prevalencia de otras enfermedades crónicas y terminales que precisan manejo por CP, como lo son las enfermedades cardiovasculares (38,5%), respiratorias (10,3%), VIH (5,7%) y diabetes (4,5%) 15.
Se estima que a nivel mundial 40 millones de personas requieren anualmente de CP, de los cuales 78,0% pertenecen a países de ingreso medio y bajo 1. Por esta situación, en muchos casos los encargados del manejo de su sintomatología serán, en primera línea, los médicos generales. De ahí surge la necesidad de que los médicos de atención primaria estén capacitados adecuadamente para detectar pacientes que se beneficien de forma temprana de CP, además de identificar y solucionar la necesidades de cuidado que estos puedan tener 1,16.
No obstante lo anterior, la formación médica frecuentemente enseña a preservar la vida a toda costa, sin brindar estrategias adecuadas para afrontar la muerte 17. Según datos del Atlas de CP para Latinoamérica, solo el 15,0% de las facultades de medicina en la región tienen una asignatura de CP, por lo que la mayoría de médicos generales, al momento de graduarse, no tendrán buenas bases en atención de pacientes al final de la vida 2.
Por las razones anteriormente expuestas, con el presente artículo de revisión se pretende aportar evidencia científica alrededor de la información disponible para el manejo del dolor en CP, con el fin que pueda servir de insumo para el médico general en su actividad asistencial cuando debe acompañar a pacientes en procesos de fin de vida.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio bibliométrico de revisión narrativa, con aplicación de búsquedas en cinco bases de datos y revisión de artículos de revistas de cuidados paliativos, así como publicaciones de sociedades e institutos de cuidados paliativos y sociedades de anestesia de Latinoamérica, España, Estados Unidos e Inglaterra: BMC Palliative care, Journal of Pain and symptom management, American Journal of Hospice and palliative medicine, BMJ Supportive & Palliative Care, National Institute for Health and Excellence, Asociación cuidados paliativos de Colombia, Asociación Latinoamericana de Cuidados paliativos, Asociación Colombiana de Anestesiología, Asociación Española de Cuidados Paliativos.
En las bases de datos científicas PubMed, Scielo, Medline, Ovid Journals y Lilacs se consultaron artículos referentes a los cuidados paliativos, uso de opioides y manejo del dolor en enfermedad terminal. Las palabras clave seleccionadas para la búsqueda fueron: “dolor”, “dolor crónico”, “cuidados paliativos”, “opioides”, “final de vida”, “parche transdérmico”, “cáncer”, “enfermedad terminal”, y sus equivalentes términos Mesh “pain”, “chronic pain”, “palliative care”, “opioids”, “cancer”, “terminal care” y “transdermal patch”. Lo anterior, con el fin de realizar la búsqueda de los términos tanto en español como en inglés. Inicialmente, se buscaron los términos de manera individual y, una vez captados todos los registros, se utilizó el término boleano “AND” para refinar la búsqueda, con términos tales como: “palliative care AND opioids”, “cancer AND opioids”, “opioids AND transdermal patch”, “chronic pain AND opioids”, “chronic pain AND palliative care”, “palliative care AND terminal care”, “opioids AND terminal care”. Se consultaron artículos en español e inglés, publicados en los últimos 10 años.
Con la revisión bibliográfica clasificada dentro de las bases de datos mencionadas, se identificaron 1376 artículos. Adicionalmente, en la revisión realizada en las revistas, sociedades e institutos se captaron 61 publicaciones. Teniendo en cuenta los criterios mencionados anteriormente, se seleccionaron un total de 60 artículos. A todos se les realizó revisión de resúmenes e introducción para determinar la elegibilidad y su relevancia para el tema de manejo del dolor con opioides en pacientes con ET. También se tuvo en consideración que los artículos científicos incluyeran los términos de búsqueda previamente definidos.
Adicionalmente se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: estudios realizados en humanos, publicaciones de los últimos 10 años y publicaciones en español o inglés. Como criterios de exclusión se definieron: publicaciones sobre menores de 18 años y artículos que no fueran de acceso libre o accesibles a través de las bases de datos de la Universidad CES.
Resultados
El concepto de ET se entiende como una patología incurable, progresiva y avanzada, con un pronóstico de vida limitado (3-6 meses); sin embargo, este límite temporal no debería restringir la definición, siendo más importante la presencia de síntomas intensos y cambiantes. Esta condición genera una gran demanda de atención por el alto impacto emocional que presenta, tanto en el paciente como en su familia 3.
El dolor en cuidados paliativos
Uno de los principales miedos en el final de vida, para el paciente y su familia, es la presencia de dolor 18, tratándose este de un síntoma condicionante para todos los aspectos de la vida 19. Un 90,0% de los pacientes con enfermedades oncológicas presentan dolor crónico 13, siendo muy variable según el estadio, con porcentajes que van desde el 33,0% en estadios tempranos, 59,0% en con tratamiento contra el cáncer y hasta 64,0% en estadios avanzados 7. Asimismo, el dolor mal controlado es un motivo frecuente de consulta al servicio de urgencias, representando entre el 10,0%, 20 y el 64,0% de los ingresos a CP 7.
Adicional a la alta incidencia, el dolor tiende a ser de gran intensidad, siendo reportado como moderado o severo por un 31,0-45,0% de los pacientes 7, especialmente en la última semana de vida 21. Asimismo, es prevalente el dolor intercurrente, siendo éste una exacerbación del dolor de base, que se da espontáneamente o asociado a algún desencadenante específico 22. En el estudio realizado por Al-Ansari et al en pacientes con cáncer, el 31,2% reportaban su dolor como severo y 59,6% como moderado al inicio del estudio, tras 6 días de manejo en un centro de CP, estos valores disminuyeron a 4,2% y 25,3% respectivamente, lo que demuestra el impacto positivo de un manejo adecuado del dolor. Adicionalmente, el 42,1% reportaron su dolor como de características mixtas, seguido de dolor neuropático (34,2%), visceral (16,7%) y somático (7,1%) 23. Otro estudio realizado en un grupo de pacientes de CP con enfermedades oncológicas y no oncológicas, reporta que el principal tipo de dolor era somático (49,0%), seguido de dolor visceral (21,0%), neuropático (15,0%) y dolores mixtos (15,0%) 7.
Manejo del dolor en pacientes con enfermedad terminal
El protocolo de la OMS para el manejo del dolor plantea un abordaje en tres escalones. Estos prevén un incremento gradual, iniciando con medicamentos no opiáceos, seguido de opioides leves y por último opioides fuertes como tercer escalón 24. En el primer escalón están los AINEs, que presentan una menor modulación del dolor y mayores efectos adversos (EA) que los opioides en su uso a largo plazo, por lo que tienen menos cabida en CP 15. El tratamiento del dolor oncológico y de enfermedades terminales inicia generalmente desde el segundo escalón, donde se encuentran los opioides. Estos no tienen dosis techo, por lo que siempre que se incremente la dosis, se obtendrá mayor efecto analgésico 13; sin embargo, debido a los EA de algunos, se prefiere no sobrepasar cierta dosis y maximizar el uso de agentes adyuvantes (15,25, como bloqueos nerviosos, fisioterapia y técnicas de relajación 25,26. La OMS recomienda complementar cada escalón con medicamentos adyuvantes, ya que permiten mejorar el control de síntomas, disminuir la dosis de los opioides y por tanto sus EA, así como aprovechar propiedades específicas de algunos adyuvantes, por ejemplo de los esteroides, AINEs o ketamina 25,27,28.
A pesar de los múltiples medicamentos disponibles y de conocer la importancia de un buen manejo del dolor, muchos pacientes continúan fallecen con su dolor mal controlad, aunque se estima que 45,0-100,0% del dolor en pacientes con cáncer podría ser aliviado 18,20. En el estudio realizado por Klint et al un 68,4% manifestaron dolor en su última semana de vida y, a pesar de que el 96,7% estaban tomando opioides, 24,7% fallecieron sin control adecuado de su síntoma (18. En otro estudio, a pesar de que un 81,2% presentaban dolor, solo 64,2% tenían una orden activa para opioides en el momento de su muerte 21. Otro estudio refiere que al ingresar a CP un 96,0% de los pacientes estaban en manejo con opioides, sin embargo 32,0% requirieron aumento de la dosis y 15,0% rotación de opioide. Además al 70,0% se les recomendó adicionar una dosis de rescate 7. Cabe resaltar que los pacientes que mueren a menor edad, suelen presentar dolor intenso con mayor frecuencia, siendo de 34,0% en menores de 49 años comparado con 13,3% en los mayores de 90 años 20.
Una causa importante del manejo inadecuado del dolor es la mala adherencia al tratamiento. Un estudio reporta que 70,0% de pacientes con dolor moderado o severo no querían un aumento en la dosis de analgésicos, principalmente por miedo a la adicción y a los EA 29. Muchos pacientes no tienen control sobre cómo y cuándo reciben su medicación, por lo que la analgesia termina siendo insuficiente. Otras barreras vienen dadas por la falta de una prescripción médica para opioides, estar muy débil para pedir la medicación y la pérdida de la vía oral en los últimos días de vida. Adicionalmente persiste el concepto erróneo entre pacientes, familiares y personal de la salud, que el uso de opioides acelera la muerte (12,21. Sin embargo Sathornviriyapong et al reportan que el uso de opioides en CP no se asocia a una menor sobrevida, ni la existencia de una asociación entre diferentes dosis de opioides con la sobrevida de los pacientes 30. Un estudio con población general española acerca del conocimiento de los opioides, identificó que los principales miedos asociados con éstos fueron los EA (48,0%) y la falla terapéutica (47,0%). No obstante lo anterior, el 96,3% aseguraron que tomarían opioides en caso de tener indicación médica (31.
Los opioides y sus características (Tabla 1)
Cuando el dolor no logra ser controlado adecuadamente con un tipo de opioide, la rotación puede ser una buena medida con el fin de lograr una analgesia más efectiva (25. La cual a su vez está indicada para mejorar el perfil de EA de cada opioide 32. Aproximadamente 80,0% de los pacientes con cáncer requerirán al menos un cambio en el tipo de opioide 33.
A diferencia de otros analgésicos, los opioides pueden ser suministrados por múltiples vías, estando disponibles para la administración oral, intravenosa (IV), transdérmica, subcutáneas (SC), rectal y preparaciones transmucosas (13,25,34. En CP la vía de elección es la VO, siendo empleada hasta en 86,0% de los pacientes terminales (7. A menudo se utilizan como medicamentos de primera línea la morfina, oxicodona o hidromorfona 35. Sin embargo, a medida que la condición del paciente se va deteriorando, otras vías como la SC y transdérmica cobran especial importancia, ya que presentan múltiples ventajas como una buena absorción, un efecto más estables en el tiempo, evitar pinchazos repetitivos o la necesidad de un acceso IV que es más molesto 21,36,37.
Los opioides en el manejo de la disnea
Otro síntoma que comúnmente afecta a los pacientes con ET es la disnea, que impacta de forma significativa la calidad de vida, generando además un empeoramiento de la percepción del estado de salud del paciente por parte de la familia (44. Esta se define como "una experiencia subjetiva de malestar respiratorio que varían en intensidad", afectando hasta el 70,0% de pacientes con enfermedades oncológicas terminales 45,46. Los opioides también han demostrado efectividad reduciendo la sensación de disnea, junto con el uso de oxígeno suplementario, que permite reducir la gravedad de la misma en pacientes hipoxemicos 47,48.
Principales efectos adversos de los opioides
Náuseas y vómito: las náuseas y el vómito ocurren en el 15,0-40,0% de los pacientes con uso de opioides. La International Association of Hospice and Palliative Care recomienda el uso de Metoclopramida como primera línea para el tratamiento de las náuseas inducida por opioides, sin embargo, no se recomendó su uso rutinario 49.
Constipación: la constipación es otro síntoma común, afectando hasta el 87,0% de los pacientes (49, y se recomienda el uso de laxantes como primera línea, entre los cuales se incluyen la lactulosa oral, soluciones hidroelectrolíticas o polietilenglicol, aunque no hay evidencia ni consenso sobre cuál laxante es de elección ni de su dosis de inicio 46,49,50.
Depresión respiratoria: las revisiones sistemáticas sobre los efectos de los opioides en adultos con ET no mostraron evidencia de un aumento de depresión respiratoria ni de efectos adversos respiratorios clínicamente relevantes, inclusive en pacientes con disnea crónica. Por lo tanto, se debe resaltar que el miedo a este efecto adverso no debe limitar el uso de opioides como la morfina 51. Se debe entender entonces que este es un EA poco frecuente, que se presenta más comúnmente en pacientes con historial de sobredosis y trastorno de abuso de sustancias, que revierte con el uso de la naloxona 52.
Delirium y Sistema Nervioso Central (SNC): los EA de neurotoxicidad del SNC pueden separarse en síntomas y signos que afectan el nivel de conciencia (sedación, somnolencia) y aquellos que alteran el estado cognitivo y psicomotor de los pacientes (delirium, alucinaciones, mioclonías e hiperalgesia) 50. El metilfenidato podría ser utilizado para mejorar la sedación, pero su ventana terapéutica es estrecha y se prefieren otros métodos como disminución de la dosis de opioide para su manejo 46. En cuanto al tratamiento del delirium los antipsicóticos típicos como el haloperidol son el medicamento de elección, aunque cabe resaltar que no hay diferencia significativa frente a los antipsicóticos atípicos (ej. olanzapina, risperidona, etc) 53, y se recomienda evitar el uso concomitante de opioides y benzodiacepinas 53-55.
Cuidados paliativos por médico general
A medida que aumenta la incidencia de enfermedades degenerativas, la demanda de cuidado por parte de familiares es cada vez mayor. Sumado a esto, el número de personas que prefieren morir en su hogar ha ido en aumento, alcanzando cifras de 60,5%, 73,0% y hasta 90,0% de pacientes que expresaban este deseo en diferentes estudios 56-58, lo que acentúa aún más la necesidad del apoyo y cuidado por parte de los familiares (56,59. Aproximadamente un 58,0-66,0% de los pacientes reciben cuidados al final de la vida en su hogar 9,57, Son complejos los pacientes atendidos por siendo uno de los mayores retos para estos cuidadores el adecuado manejo del dolor, desde la identificación del mismo hasta la administración de la dosis adecuada, ya que al no ser personal capacitado no están muy familiarizados con estos conceptos.
Se ha visto que la inseguridad respecto al manejo adecuado del dolor se asocia finalmente a un dolor menos controlado (9. Hasta un 50,0% de los pacientes refieren “dolor existencial al final de la vida” 16,60,61. Es aquí donde el apoyo a la familia por parte del equipo médico es fundamental, tanto para orientarlos y educarlos respecto a los cuidados que deben tener, así como para apoyarlos en la discusión junto al paciente acerca sus miedo y deseos en torno a la muerte 62,63.
Dado que los médicos generales a menudo conocen a sus pacientes desde hace muchos años y tienen una relación terapéutica bien establecida, están en una posición ideal para acompañarlos en su proceso de ET 64. Sus principales funciones serán el control de síntomas, brindar información y educación alrededor de la enfermedad, coordinación con otros médicos y abordar las necesidades sociales, emocionales y espirituales del paciente y su familia 64. Se ha visto que la intervención de los médicos generales se asocia a mejores desenlaces, garantizando una mayor continuidad en el manejo, menos ingresos a urgencias u hospitalizaciones y mejores posibilidades de que el paciente fallezca en casa 64.
Discusión
Dentro de la búsqueda bibliográfica realizada se encontraron limitaciones en algunos aspectos, en primer lugar, el idioma, dado que la literatura reportada privilegia los escritos en inglés, al ser publicados en su mayoría en Estados Unidos y algunos países de Europa. Esto puede ser una limitación para muchos médicos generales latinoamericanos, quienes frecuentemente tienen dificultades para interpretar textos en inglés. El hecho de contar principalmente con bibliografía extranjera, a su vez, genera una gran problemática, debido a los diferentes contextos socioculturales entre estos países y los latinoamericanos. Sumado a esto, en los países donde se desarrollan estos estudios, por lo general la población tiene fácil acceso a médicos especialistas, por lo cual, no es tan común encontrar la figura del “médico general”, como lo es en Latinoamérica. Adicionalmente, en caso de haberlos, los médicos generales no se ven tan expuestos a la necesidad de manejar temas en torno a los CP, ya que son usualmente tratados por especialistas.
Otra limitación, tiene que ver con la concentración de publicaciones en torno a los a los CP para pacientes oncológicos, dejando a un lado otras enfermedades crónicas como insuficiencia cardiaca o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que puede igualmente requerir tratamiento paliativo. En Colombia se estima que para el 2016 un 61,2% de las personas que fallecieron se habrían podido beneficiar de CP 65 y en total un 18,0% de la población total se beneficiaría de manejo paliativo 66.
Dentro de las potencialidades en la búsqueda bibliográfica realizada se resalta la diversidad de artículos publicados en los últimos años, además de la gran variedad de opioides que allí mencionan. Dentro de las ideas de investigación que se plantean a futuro, se propone realizar más estudios en Latinoamérica, que como anteriormente se mencionó, es un contexto con diferencias significativas al de países desarrollados. Adicionalmente se plantea la necesidad de generar información orientada al manejo de pacientes en bajos niveles de complejidad, así como estudios que realicen una mejor comparación entre los diferentes tipos de opioides, resaltando específicamente sus ventajas y limitaciones.
Los diferentes estudios coinciden en reportar que los pacientes con enfermedades terminales generalmente, tienden a presentar dolor entre sus síntomas principales, el cual, en la mayoría de los casos, es referido como moderado o severo. De ahí surge la importancia del uso de los opioides en pacientes con estas patologías terminales. Sin embargo, a pesar de que un porcentaje significativo se encuentra en tratamiento con opioides, gran parte fallece con su dolor mal controlado, lo que sugiere un manejo inadecuado, entre otros por no tener órdenes activas en el momento de su muerte o por estar con dosis o vías de administración inadecuadas. Adicionalmente es llamativa la mejoría significativa que refieren los pacientes en la intensidad de su dolor al ingresar a un programa de CP, soportando así la importancia de estos programas. En cuanto al tipo de dolor que refieren los pacientes, es llamativo que según la población de los estudios (pacientes oncológicos vs. enfermedades terminales de todas las etiologías) cambia el tipo de dolor predominante referido por los pacientes, por lo que es importante siempre individualizar las necesidades y uso de analgésicos coadyuvantes para cada quien según su patología de base.
Otra barrera importante para el manejo adecuado del dolor continúa siendo los miedos y mitos en torno al uso de los opioides, tanto entre los pacientes y familiares, como por parte del personal médico. Particularmente para el caso de Latinoamérica el principal problema en torno al uso de los opioides no es el sobreuso como es en otros países, si no la falta de disponibilidad así como su uso insuficiente a pesar de estar indicado, lo que se ve reflejado en tener un consumo de equivalentes de morfina per cápita significativamente menor al promedio mundial 67-69.
Como se mencionó anteriormente, el papel del médico general tiene especial importancia en el campo de los CP, sobre todo en Latinoamérica, donde las condiciones geográficas y socioeconómicas dificultan a un importante porcentaje de la población el acceso a médicos especialistas, además del déficit de los mismos, lo que hace más compleja esta problemática. En algunos países, como por ejemplo en Colombia, incluso desde la parte legal está establecido el derecho al acceso a los CP a través de la ley Consuelo Devis Saavedra 285 1733, por lo que más allá de ser un imperativo ético, también tiene implicaciones legales el no ser capaces de brindar esta atención adecuadamente70. Por otro lado, a menudo los médicos generales son los médicos de cabecera del paciente, teniendo así una relación terapéutica más establecida y con antigüedad en el tiempo, lo que le permite a los pacientes vivir su proceso de su enfermedad terminal desde casa, con profesionales médicos capacitados para brindar este tipo de atención.
