Introducción

La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) constituye un espectro de enfermedades en las que se desarrollan trombos en cualquier vena del cuerpo, dentro de las principaes se encuentran Trombosis Venosa Profunda (TVP) y Tromboembolia Pulmonar (TEP)¹ y corresponde al 80% del total de tromboembolias. Pueden verse también afectadas las venas ováricas, pélvicas, cerebrales o seno venoso cerebral^2,3. Tiene una incidencia anual de 0,75 a 2,7 casos por cada mil individuos⁴, las gestantes tienen de cuatro a cinco veces mayor riesgo de desarrollar ETV^5,6, con una incidencia de 0.5 a 1 caso por cada mil embarazadas⁷, teniendo en cuenta que provoca el 10% de las muertes⁸.

Durante las primeras seis semanas posparto el riesgo de muerte es de 20 a 80 veces mayor¹. En la gestación el 21% de los casos se presenta en el primer trimestre, 23% en el segundo trimestre y 56% en el tercer trimestre⁹. La mortalidad materna atribuida a la ETV a nivel mundial corresponde a un 14,9%, cuadruplicando el riesgo con respecto a la población general¹⁰. En Colombia, aunque la literatura es limitada, la incidencia de ETV estimada fue de 0,76 a 1,72 por cada mil gestaciones. Se conoce además que para el año 2013, la tromboembolia en la gestación fue una las principales causas de mortalidad materna¹¹.

Se han identificado ciertos factores de riesgo que generan cambios hemodinámicos y favorecen la aparición de la enfermedad, como lo son: hospitalizaciones o internaciones en hogares, inmovilización, trauma, cirugías mayores u ortopédicas, presencia de catéter venoso, presencia de marcapasos transvenoso, antecedente de trombosis venosa, trombofilias y embarazo reciente^2,7,8. Otros factores de riesgo incluyen edad avanzada, viaje largo de más de cinco horas, obesidad, cáncer, infecciones, raza negra, diabetes mellitus, tabaquismo, hemoglobinopatías e hipertensión arterial^5,12.

Según James y col, el factor de riesgo más importante es el antecedente personal de trombosis, seguido de trombofilias^6,13, las cuales representan hasta el 50% de las ETV en el embarazo y posparto⁶. Aunque el riesgo está presente durante el embarazo, en el periodo posparto ocurren entre el 60 al 80% de los casos³.

Entre los factores propios del embarazo que predisponen a desarrollar ETV, se destacan: hiperestimulación ovárica, parto por cesárea, parto vaginal instrumentado, trabajo de parto prolongado, hemorragia obstétrica mayor, hiperémesis gravídica, infección grave, preeclampsia, multiparidad y gestación múltiple². El parto por cesárea confiere cuatro veces más riesgo de desarrollar ETV que el parto^2,9. Es importante destacar que el riesgo de trombosis aumenta con cada embarazo⁹, y el uso de técnicas de reproducción asistidas aumenta tres a cuatro veces más el riesgo de desarrollar ETV que sin el uso de ellas¹⁴.

La sintomatología presente en la ETV, puede ser muy inespecífica e incluso confundirse con otras otros diagnósticos similares ¹⁵. Son frecuentes el dolor en miembros inferiores y edema; y disnea, taquicardia, taquipnea, angina y hemoptisis para el TEP¹⁶. Estos hallazgos deben ser valorados de forma cuidadosa y minuciosa ya que pueden verse alterados por la fisiología misma de la gestación.

En cuanto al diagnóstico de TVP, la prueba inicial que recomienda el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologia (ACOG) es la ultrasonografía de compresión en venas proximales, y como pruebas adicionales la ultrasonografía Doppler, la venografía o la resonancia magnética (RMN)¹⁷. Para el diagnostico de TEP, se recomienda inicialmente una radiografía de tórax con la cual posteriormente se puede definir la necesidad de una angiotomografía (AngioTAC) o una gammagrafía ventilación-perfusión, los cuales se han asociado a una baja radiación para el feto¹⁷.

La medición del dímero D no se recomienda para hacer diagnóstico ya que se encuentra aumentado de manera normal durante el embarazo hasta cuatro a seis semanas posparto^2,18, no obstante, un resultado negativo podría descartar el diagnóstico¹⁹.

Por otra parte, el manejo de la ETV, aunque no representa alta complejidad para el clínico, depende del espectro de presentación del paciente y las comorbilidades que tenga, por lo que esto sería objeto de otra revisión.

Finalmente, se considera que la mortalidad intrahospitalaria por ETV es más alta durante el primer año y se mantiene estable durante los años siguientes con una frecuencia del 10% aproximadamente²⁰. Esta mortalidad se encuentra determinada principalmente por la presentación de TEP y sus complicaciones más graves que son fundamentalmente la disfunción ventricular derecha y la hipertensión pulmonar crónica²¹. El objetivo de este trabajo fue describir las características clínicas, sociodemográficas y los desenlaces intrahospitalarios de gestantes con diagnóstico de ETV.

Materiales y métodos

Resultados

Durante el período estudiado fueron valoradas para elegibilidad 180 pacientes, de las cuales 52 pacientes fueron incluidas en el estudio (Figura 1).

Figura 1 Flujograma de pacientes. 

La media de edad fue 28,4 años ± 5,8, 46 (88,5%) pacientes estaban afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano, en el régimen contributivo. La obesidad en un 17,3% e historia personal de ETV en un 19,2% fueron los antecedentes mas frecuentes (Tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas y antecedentes personales pregestacionales en 52 pacientes. 

*Media ± DE.

Entre los antecedentes gestacionales de las pacientes, se presento reposo prolongado en un 14%, parto vértice espontáneo en un 40,4% y cesárea en un 21,1%. Se encontró que 11,5% pacientes presentaron sindrome de parto pretérmino, de las cuales 50% fueron antes de las 37 semanas, 33.3% fueron antes de las 34 semanas y 16.7% antes de las 24 semanas (Tabla 2).

Tabla 2 Características gestacionales de 52 pacientes. 

Con respecto a las manifestaciones clínicas, predominaron los síntomas de miembros inferiores como: dolor en el miembro inferior afectado en 63,5%, edema 80,8% e incapacidad funcional 36,5% (Tabla 3).

Tabla 3 Características clínicas de 52 pacientes. 

73,1% fueron hospitalizadas en sala general, 17,3% en UCI y 9,6% en urgencias. La mayoría de las pacientes fueron diagnosticadas en el periodo posparto 59,6% (Figura 2).

Figura 2 Momento del diagnóstico de la ETV en 52 gestantes y puérperas. 

Los métodos diagnósticos que se usaron con mayor frecuencia fueron el Doppler venoso en 29 pacientes (55,8%), el examen clínico en siete pacientes (13,5%) y el AngioTAC en 9 (17,3%), y en siete pacientes (13,5%) se usaron otros métodos los cuales fueron TAC de abdomen en tres pacientes (42,9%), resonancia magnética cerebral en dos pacientes (28,6%), y ecografía abdominal y TAC de cráneo en una paciente (14,3%) cada una.

De 52 pacientes, tres pacientes presentaron complicaciones al alta (7%): dos infecciones no especificadas (66,7%) y una hipertensión pulmonar (33,3%).

Discusión

Este estudio evalúo un grupo de mujeres gestantes y puérperas con diagnóstico confirmado de ETV que pretendió determinar las características sociodemográficas, clínicas y desenlaces en el contexto local. Dentro de los hallazgos a resaltar, se encontro que la mayoría de las pacientes tuvieron antecedente de parto previo y además un grupo importante de pacientes tenía historia personal de ETV y obesidad. Adicionalmente, la mayoría de las pacientes fueron diagnosticadas en el periodo posparto y el método diagnóstico más frecuente fue el doppler venoso. Finalmente, cerca de la totalidad de las pacientes fueron dadas de alta sin complicaciones.

Referente a la obesidad, Alsheef, et al. determinó en su estudio que el antecedente de obesidad estaba presente en una cantidad considerable de su población y por ende representó el factor de riesgo más prevalente, hallazgo consistente con gran estudio transversal en el cual la obesidad se presentó en el 76% de las pacientes estudiadas²², cifra que adicionalmente concuerda con lo hallado en el presente estudio.

Sin embargo, en los hallazgos presentados en el estudio de Grille, et al. se evidenció que la obesidad no representó un factor de riesgo significativo entre la población, en vista de que la inmovilidad, la multiparidad y la edad avanzada representaron los principales factores de riesgo dentro de su estudio²³, distinto a lo presentado por esta investigación.

Es llamativo que dentro de su análisis presentado no describen características diferenciales sobre las cuales podamos inducir porqué estos factores de riesgo son significativamente más representativos dentro de su población.

Con relación al antecedente de historia personal de ETV, en el presente estudio se encontró un gran número de pacientes con este antecedente, sin embargo en lo encontrado por van der Pol, et al. hubo un número menor de pacientes²⁴. Con respecto al antecedente de parto previo, tanto Grille, et al. como Alsheef, et al. presentaron un porcentaje bajo de pacientes en este aspecto, contrario a lo presentado en los resultados del presente estudio^22,23. Estas diferencias relacionadas a los antecedentes pueden deberse a que la institución en la cual se realizó el presente estudio constituye un centro de referencia a nivel nacional, lo que implica un potencial sesgo de seleccción debido a que se tratan pacientes más comórbidas y con mayor cantidad de antecedentes ginecobstétricos, lo cual pudiera explicar los porcentajes mayores de antecedente de ETV y parto previo.

En cuanto al momento de diagnóstico de la ETV, la mayoría de las pacientes en este estudio fueron diagnosticadas durante el periodo posparto, lo cual coincide con James, et al. y Nichols, et al. quienes presentaron conclusiones que indican que la mayoría de las pacientes estaban dentro de las primeras 6 semanas posparto^1,25. Esto es explicable desde la fisiopatología, en la cual predomina un estado de hipercoagulabilidad en el periodo posparto que funciona como mecanismo fisiológico de protección contra la hemorragia posparto¹.

Además, el método diagnóstico más frecuente fue el doppler venoso de miembros inferiores, hallazgo que se relaciona con los resultados encontrados por Chan, W. et al¹⁹.

Con relación a los desenlaces de las pacientes, aunque la mayoría fueron dadas de alta sin complicaciones, no se evidenció su seguimiento posterior para determinar complicaciones a mediano y largo plazo.

Una de las limitaciones fue el tamaño de la muestra, sin embargo se tomó un periodo de seis años para contrarrestar esta falencia. Otra de las limitantes que se encontró fue en el reporte de las historias clínicas, ya que hubo una gran cantidad de pacientes no incluidas quienes se tomaron inicialmente por sospecha diagnóstica, pero por ausencia de confirmación diagnóstica o rotulación incorrecta en la historia no cumplieron los criterios de inclusión. Finalmente, no se pudo elaborar un análisis correlacionando el tipo de evento tromboembólico con la sintomatología y los factores asociados, ya que no fue una variable que se tuvo en cuenta en la recolección de los datos.

Como fortaleza se tiene que es una de las escasas aproximaciones realizadas sobre la caracterización epidemiológica de la ETV, estudio necesario para describir la importancia y magnitud de la enfermedad y sus consecuencias.

Conclusiones

La gestación incluye diversos mecanismos fisiológicos que promueven un estado protrombótico en las pacientes haciéndolas propensas a presentar ETV, por lo cual es importante caracterizarlas, buscando así identificar los factores de riesgo más frecuentes en el contexto local como obesidad y antecedente de ETV previo desde el control prenatal, con el objetivo de realizar prevención temprana, diagnóstico oportuno y tratamiento óptimo.

En esta investigación se encontró que la mayoria de las pacientes fueron diagnosticadas durante el puerperio, periodo en el cual se debe tener especial cuidado, y donde se debe enfatizar en las recomendaciones y signos de alarma que las pacientes deben tener en cuenta para consultar.

Para finalizar, se encontró que la mayoría de las pacientes con diagnostico de ETV no tuvieron complicaciones al alta, sin embargo queda abierta la necesidad de realizar más investigaciones donde se realice el seguimiento a largo plazo de estas pacientes.