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INTRODUCCIÓN
En el espectro de las enfermedades cerebrovasculares, las hemorragias intracraneales espontáneas (HIE) constituyen del 10 al 15 % de todos los casos 1. Las HIE se pueden clasificarse en primarias o secundarias. Las HIE primarias son las más frecuentes y se originan por la ruptura espontánea de pequeños vasos alterados por la hipertensión crónica o la angiopatía amiloide, mientras que las HIE secundarias son menos frecuentes y se asocian con anormalidades vasculares (malformaciones arteriovenosas), alteraciones de la coagulación o tumores cerebrales 1.
En la literatura se ha descrito que los tumores metastá-sicos más propensos a sangrar son: coriocarcinoma metastásico, melanoma, hipernefroma y carcinoma broncogénico, siendo este último el más frecuente 2,3. Adicionalmente, se han reportado casos de HIE por metástasis de carcinoma papilar de tiroides 4. Por otra parte, los tumores primarios que principalmente se asocian con sangrado son los tumores gliales de alto grado y los oligodendrogliomas 5. Aunque los meningiomas son los tumores benignos más frecuentes, la hemorragia es rara, por lo que describimos el caso de una hemorragia cerebral como presentación inicial de un meningioma atípico.
Presentación del caso
Paciente masculino de 72 años con antecedentes de hipertensión arterial crónica, consultó por cuadro clínico de dos horas de evolución, caracterizado por cefalea holocraneana tipo pulsátil de intensidad 8/10, asociado con episodios eméticos y pérdida de la fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo. Al ingreso se encontró presión arterial de 225/100 mmHg, frecuencia cardíaca de 50 1pm, Glasgow 10/15, isocoria de 3 mm, poco reactiva a la luz, fuerza muscular 2/5 en hemicuerpo izquierdo y 5/5 en hemicuerpo derecho.
Se abordó como posible caso de ictus isquémico en ventana terapéutica, por lo que se procedió a realizar rápidamente tomografía simple de cráneo (figura 1). Se iniciaron medidas antihipertensivas y antiedema cerebral (nitroprusiato y manitol, respectivamente). El paciente fue valorado por el servicio de neurocirugía que procedió a realizar de forma urgente resección de tumor extraaxial y drenaje de hematoma intracerebral. Teniendo en cuenta las cifras de presión arterial al ingreso, en rango de emergencia hipertensiva, se decidió trasladar al paciente a unidad de cuidados intensivos (UCI) para mantener el respectivo cuidado postoperatorio y continuar manejo antiedema cerebral con dexametasona.
Fuente: autores
Figura 1 Se aprecia una lesión ocupante de espacio, redondeada, de contornos definidos, localizada a nivel frontoparietal derecho, la cual muestra importante edema perilesional y áreas de mayor densidad correspondientes a sangrado e importante desplazamiento de estructuras de la línea media.
A las 24 horas del ingreso, se realizó una tomografía de cráneo control (figura 2) que mostró disminución del edema cerebral y de la hemorragia intraparenquimatosa. Después de cinco días en cuidados intensivos, el paciente presentó una evolución adecuada y fue trasladado a sala general, y se le dio egreso de la institución al día siguiente. Posteriormente, se recibió la patología, la cual mostró proliferación tumoral de aspecto meningotelial con zonas de hemorragias y de hialinización de vasos sanguíneos, así como focos de calcificación y de necrosis. Estos hallazgos son consistentes con meningioma atípico grado II, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
DISCUSIÓN
La presentación clínica de las HIE suele ser indistinguible de otras causas de ataque cerebrovascular, aunque la cefalea y la alteración de la conciencia que las acompañan sugieren una hemorragia. Por ende, los recursos imagenológicos en el contexto agudo, como la tomografia de cráneo, son indispensables para distinguir el origen isquémico del hemorrágico. Sin embargo, cuando la hemorragia es la presentación inicial de un tumor, el diagnóstico debe ser preciso; se requiere un alto nivel de sospecha para establecer la presencia de un tumor subyacente 3.
Las HIE se producen en el 3,9 % de todos los tumores cerebrales, principalmente en tumores metastásicos o gliomas de alto grado. En una serie de casos presentados por Wakai y colaboradores, en los que se estudiaron las hemorragias lobares intracraneales, las hemorragias tumorales fueron 85 % intracerebrales, 15 % subaracnoideas y 2 % subdurales 6. Sin embargo, la HIE asociada con meningioma aparece solo en el 1,3 % de los casos 7. En la revisión de Bosnjak y colaboradores, la más grande hasta la fecha, se reportó una serie de factores de riesgo que se asocian con hemorragia por meningioma (tabla 1); recientemente se han propuesto otros factores para el sangrado tumoral, como la terapia con inhibidores de la recaptación de serotonina y la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos 8,9.
Las caracteristicas histológicas de los meningiomas permiten que se puedan clasificar, según la OMS, en grado I (benigno), que corresponde a la gran mayoría (90 %), grado II (atípicos) y grado III (anaplásicos); menos del 10 % entre estos dos últimos 12. La fisiopatología del sangrado no se ha definido completamente, pero se ha descrito una serie de mecanismos (tabla 2) que pueden aumentar la tendencia de los tumores a causar sangrado intracraneal 2,9.
De acuerdo con los hallazgos histopatológicos del meningioma, se ha comprobado que los grado II y III tienden a infiltrar hacia el cerebro para luego romper la membrana pial-glial y generar una fuerte adhesión 10, la cual se asocia con mayor riesgo de hemorragia intraparenquimatosa posoperatoria.
Cuando las imágenes establecen un diagnóstico de hemorragia cerebral se toman medidas para normalizar la presión arterial, pero sin disminuir la presión de perfusión cerebral, a fin de evitar la isquemia. Se busca controlar el edema para reducir el efecto de masa y el riesgo de herniación, y adicionalmente se intenta disminuir el riesgo de crisis comiciales. En un metaanálisis se describió que el tratamiento con ácido tranexámico podría reducir las hemorragias y la expansión del hematoma sin un aumento de los eventos adversos isquémicos únicos, pero podría aumentar el riesgo de eventos isquémicos combinados 11. La cirugía de emergencia va a depender de los hallazgos imageneológicos y clínicos, así como del criterio del médico tratante. En algunas revisiones, se ha visto que la extracción de un meningioma intracraneal en pacientes mayores de 70 años conlleva un riesgo hasta seis veces mayor de desarrollar un hematoma postoperatorio 13, por lo cual en estos casos se recomienda un seguimiento hasta los tres meses.
En el caso descrito, había factores de riesgo como la edad, la hipertensión arterial y el subtipo histológico del meningioma que incrementaban el riesgo de un hematoma posoperatorio. Dado lo anterior, es posible prever posibles complicaciones en el futuro. A pesar de que los pacientes mayores 60 años representan una población de alto riesgo, en algunas revisiones se ha visto que los meningiomas frontobasales y supraselares tienen tasas de morbilidad y mortalidad aceptablemente bajas a través del abordaje frontolateral 14.
CONCLUSIÓN
Las HIE son manifestaciones infrecuentes de presentación de meningiomas. Sin embargo, existen factores de riesgo para sangrado tumoral como la edad avanzada, la hipertensión arterial y un alto grado según la clasificación de la OMS; todos estos factores se encontraban en el caso descrito. El manejo inicial es variable, sin embargo, debe ponerse el énfasis en el manejo de las comorbilidades, edema cerebral y posibles crisis epilépticas. En algunos casos, se hace necesario la realización urgente del drenaje del hematoma intraparenquimatoso y la resección del tumor adyacente. Finalmente, es importante hacer seguimiento de los pacientes, ya que existen factores que pueden aumentar el riesgo de hematomas postoperatorios, como lo la edad avanzada o la localización.
