Introducción

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una patología que tiene como característica principal obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes intrusivas, recurrentes y ansiogénicas para el paciente, así reconozca que no hacen parte de la realidad. Por otra parte, las compulsiones son acciones motoras o cognitivas llevadas a cabo por el paciente para disminuir o desaparecer la obsesión, y si se encuentran altamente elaboradas, pueden volverse un ritual ^1-7.

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) de la Asociación Americana de Psiquiatría ⁸, para realizar el diagnóstico, debe haber presencia de obsesiones, compulsiones o ambas por más de 60 minutos en el día, u ocasionar malestar significativo para la persona y que impacte su cotidianidad o relaciones interpersonales; además, los síntomas no se pueden explicar por otro factor.

Se estima que la prevalencia mundial del TOC corresponde al 2-3 % ^9-10. Según el grupo etario, se presenta en el 1-2 % de la población infantil y adolescente, sin embargo, otros autores refieren que esta patología está infradiagnosticada ^11-13; mientras que en la población adulta se estima que es de un 2-3% ¹⁴, aunque si hay presencia de TOC en familiares de primer grado de consanguinidad, la prevalencia puede aumentar a un 11 % ¹⁵.

Respecto a la etiología, hay factores: biológicos que afectan química, estructural y funcionalmente el cerebro; genéticos; ambientales y psicológicos, que pueden influir directa o indirectamente en el desarrollo de los síntomas ^1,3,7,16-17. Además, es común encontrarla acompañada de otras patologías mentales, como trastornos relacionados al estado de ánimo, a estados ansiosos, consumo de sustancias, trastornos del neurodesarrollo, entre otros ^7,18-21.

Diferentes autores han referido que las funciones ejecutivas son uno de los procesos cognitivos que se ven alterados en personas con síntomas obsesivo-compulsivos ^1,5,22-24, dichas funciones son un proceso que regula el comportamiento y el pensamiento ²⁵, son responsables de la flexibilidad y la resolución de problemas al momento de que la persona se encuentra con algo novedoso e inesperado, así como de la planeación, la organización, la inhibición, la regulación y la monitorización del comportamiento, y de tomar decisiones acertadas, anticipar consecuencias y categorizar los diferentes estímulos alrededor, junto con la memoria de trabajo ^25-28.

Algunos autores ²⁹ agruparon a las funciones ejecutivas entre frías y cálidas. Las primeras son las que no demandan procesos emocionales, como la capacidad de alternancia del foco atencional, la inhibición y la memoria de trabajo; mientras que las cálidas sí demandan procesos emocionales, como la motivación, los procesos relacionados a recompensas, la afectividad y la toma de decisiones bajo riesgo ²⁵.

Las funciones ejecutivas, al ser tan amplias, cuentan con un gran sustrato anatómico, tanto estructural como funcional. En cuanto a lo estructural se ha encontrado una relación con la corteza prefrontal ventromedial (CPFvm), la corteza subgenual cingulada y la corteza orbitofrontal anterior medial, más específícamente, las subregiones involucradas consisten en una región de la CPFvm anterior pregenual y el estriado ventral para la toma de decisiones basada en valores; una región de la CPFvm posterior subgenual y la amígdala para la emoción; y una región de la CPFvm anterior pregenual y la CPF dorsomedial, el precuneus y la corteza temporoparietal para la cognición social ³⁰.

En cuanto a lo funcional, tanto los ganglios basales, la amígdala, el hipocampo, la corteza parietal y el cíngulo, cuentan con conexiones con la corteza pre-frontal (CPF), las cuales funcionan como un bucle de retroalimentación, desde las estructuras límbicas hay una señalización hacia la corteza cerebral en forma de neurotransmisores, lo que regula la atención selectiva con tintes emocionales y subyace así a las acciones que tienen un propósito y están dirigidas a un objetivo claro, ya sean novedosas o cotidianas ²⁶. Igualmente, la CPF retroalimenta a las estructuras límbicas para modular sus impulsos. Cuando dichos neurotransmisores se modulan, las funciones ejecutivas cuentan con un funcionamiento óptimo, pero si están alterados por situaciones de estrés o altas cargas emocionales, su efectividad disminuye ²⁶.

Metodología

La finalidad de este trabajo es hacer una revisión del TOC y su afectación a las funciones ejecutivas reportada en la literatura científica, junto a su modelo neuroanatómico asociado que fundamenta esta relación. Para cumplir con tal objetivo, se realizó una búsqueda en bases de datos y repositorios como Google Académico, Universidad CES, ScienceDirect, Scopus, SpringerLink, Taylor & Francis Online y PubMed. Tal búsqueda se realizó con palabras claves y operadores de búsqueda como "obsessive compulsive disorder OR OCD", "OCD AND executive function", "obsessive compulsive disorder AND executive function", "trastorno obsesivo compulsivo", "TOC y funciones ejecutivas" y "trastorno obsesivo compulsivo y funciones ejecutivas". Los artículos se buscaron con una antigüedad máxima de 10 años, aunque algunas referencias fueron de mayor antigüedad, respetando la originalidad de las citas. Se seleccionaron 59 artículos, donde los criterios de inclusión fueron: antigüedad de los últimos 10 años, que estuviesen en inglés o español, pertenecientes a revistas indexadas, disponibilidad dentro de las bases de datos utilizadas y originalidad de las citas. Se excluyeron aquellos que no tenían acceso libre, que no pertenecieran a revistas indexadas o que no cumplieran con el tiempo estipulado o el idioma, exceptuando los artículos originales y siempre evitando la doble citación.

Resultados

Se considera que la alteración en la conectividad cerebral podría ser un biomarcador para el TOC ³¹, dado que el circuito afectado dentro de este es fundamentado como una vía que comienza desde el córtex orbitofrontal y cíngulo, desde donde salen fibras de proyección hacia el núcleo caudado que posee fibras de conexión con el globo pálido hacia el tálamo, el cual lo proyecta nuevamente hacia la corteza ¹. Los circuitos frontosubcorticales, principalmente el cortico-estriado-tálamo-cortical, han sido asociados a los comportamientos compulsivos que son característicos del TOC ^22,32-33, además, se cree que en esta enfermedad hay un desbalance entre estos últimos circuitos, ya que se encuentran paralelos y aislados, y conectan al tálamo con áreas corticales frontales por medio de los ganglios basales, con una vía excitatoria directa y otra inhibidora indirecta, siendo entonces la hiperactividad en la vía directa la que aporta la impulsividad y desinhibición en el TOC ³¹.

Aunado a ello, se ha encontrado una influencia, junto con la corteza parietal, de las regiones límbicas, el cerebelo y, mínimamente, de la corteza temporal, las cuales cumplen un rol en las funciones afectivas y visuoespaciales, esto podría aclarar las fallas atencionales, de planeación e inhibición que presentan los pacientes con TOC ³⁴.

Adicionalmente, estudios han demostrado que en el TOC, se evidencia una hiperactividad de los circuitos mencionados con relación al área orbitofrontal y la corteza cingulada. Este circuito participa en el procesamiento de la recompensa, la toma de decisión de los comportamientos, la formación de hábitos, la detección de errores y el automonitoreo de la conducta, la regulación de respuestas dirigidas hacia un objetivo y el control motor ³. Las dificultades de esta población para la representación y utilización de las expectativas de recompensa aprendidas durante la toma de decisiones se asocian entonces, fuertemente, a una baja activación tanto subcortical (putamen izquierdo) como cortical (CPFvm) ⁶.

De acuerdo con lo anterior, la CPFvm cumple con diversas funciones relacionadas a la representación del valor, la toma de decisiones con base en el valor, la extinción del miedo y la falta de predicción. Al tener en cuenta que tal área se ve afectada en el TOC, se espera una alteración en tales funciones ³⁰.

Estudios imagenológicos de pacientes con TOC refuerzan tales bases biológicas, reportando hipermetabolismo en el área orbitofrontal, caudados y tálamo, además de disfunción frontal y alteración en vías serotoninérgicas, y compromiso del cíngulo anterior ¹. Otros estudios reportaron la presencia de una baja activación de la CPFvm, en comparación con controles en tareas de toma de decisiones en ambientes favorables ^6,35-36. A nivel estructural, el tálamo en personas con TOC tiene un menor volumen en comparación con pacientes sin esta patología ³⁷. Además, se ha encontrado un mayor volumen en los ganglios basales y una disminución en la materia gris en personas que tienen familiares de primer grado con diagnóstico de TOC ³.

Esto último toma gran relevancia, ya que hallazgos recientes muestran que las fallas neuropsicológicas en tareas que implican inhibición, planeación, solución de problemas y toma de decisiones con base en recompensas, se comparten entre pacientes con TOC y sus familiares sin este diagnóstico, lo cual podría indicar que estas fallas serían marcadores de ciertos rasgos que hacen a la persona más propensa a desarrollar TOC ³⁸. De igual manera, se hipotetiza que las dificultades relacionadas con la memoria visual y la atención alternante serían biomarcadores potenciales de un TOC incipiente en familiares de pacientes con este diagnóstico ^38-39.

Respecto a las evaluaciones neuropsicológicas en pacientes con TOC, se ha demostrado inflexibilidad cognitiva y fallas en otros componentes de las funciones ejecutivas que se encuentran relacionadas con alteraciones prefrontales, dando lugar a disfunciones en la conexión de tal área con las áreas subcorticales ²⁵. De manera más específica, podemos encontrar mayor cantidad de errores perseverativos y respuestas incorrectas, así como de ensayos para completar la categoría, junto con un bajo número de categorías completadas, en la prueba de Wisconsin. Por otra parte, en la prueba de colores y palabras del Stroop Test, hay fallas al momento de evitar estímulos distractores e inhibir respuestas reiterativas; aunque al analizar el desempeño en la prueba de figura compleja de rey, se observan dificultades al ordenar la información visuoespacial a partir de estrategias ²².

Estos hallazgos permiten sintetizar y describir el perfil cognitivo de pacientes con TOC, caracterizado por dificultades cognitivas, como baja flexibilidad en el cambio de foco atencional y control inhibitorio ³. De igual manera, presentan comúnmente menor rendimiento en tareas de velocidad de procesamiento, memoria visual y funciones ejecutivas, especialmente en flexibilidad cognitiva ^22,24,40. Esta última es un reflejo del patrón de comportamiento de estos pacientes, el cual es repetitivo y maladaptativo ⁵. A los pacientes con TOC no les es fácil inhibir respuestas, ni planificar adecuadamente. Junto a esto, hay fallas en la memoria visual, siendo la ineficiencia en el uso de estrategias, así como la desproporcionada necesidad de comprobación y la duda, factores claves en este aspecto ¹. Además, su rendimiento es más deficiente en tareas que involucran la fluidez verbal, la atención sostenida y la memoria de trabajo ⁴¹.

Otro factor característico dentro de esta patología fueron las alteraciones emocionales. Pacientes con TOC presentaron labilidad emocional, una desregulación inflexible de afecto negativo que puede acompañarse de cambios de humor abruptos y episodios disruptivos. En consecuencia, pueden presentar disminución en su funcionamiento adaptativo y supresión de sus emociones ⁴².

Discusión

En cuanto a los resultados encontrados en la revisión temática, se evidencia una clara relación entre el TOC y la afectación de las funciones ejecutivas, explicada tanto por las áreas comprometidas en ambos fenómenos, así como por similitudes en su presentación clínica.

Desde lo estructural, en pacientes con TOC se encuentra, primordialmente, un volumen irregular en el núcleo estriado y, funcionalmente, una hiperactividad en el circuito cortico-estriadotalámico, que comprende la corteza orbitofrontal y el núcleo caudado ^1,3,33,43. Estos hallazgos se pueden apoyar en lo encontrado en otros estudios, donde se mencionan las dificultades en las pruebas de Wisconsin y del Stroop, las cuales cuentan con un correlato anatómico de la corteza frontal inferior derecha, la orbitofrontal y el núcleo caudado, y de la corteza orbitofrontal, respectivamente ²².

Personas que padecen TOC se caracterizan por dificultades cognitivas como baja flexibilidad en el cambio de foco atencional, control inhibitorio y planificación ^1,3,5,24, además de menor rendimiento en tareas de velocidad de procesamiento, memoria visual, funciones ejecutivas, alteración de la representación del valor, toma de decisiones basada en el valor, extinción del miedo, incertidumbre o falta de predicción ^23,30. Igualmente, es común encontrar en ellos labilidad emocional y disminución en habilidades adaptativas e inhibición emocional, evidenciando así dificultad para seleccionar estrategias o comportamientos efectivos para gestionar de manera adecuada las emociones ⁴².

Al tener en cuenta lo anterior, es importante guiar un tratamiento multidisciplinar al paciente con TOC, donde se puedan impactar los síntomas propios de la patología, las preocupaciones subjetivas del paciente y las alteraciones cognitivas.

El tratamiento farmacológico más empleado son los psicofármacos, como los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) ^44-46. Junto a estos se utilizan antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas, entre otros ^47-49. Adicionalmente, se reporta la utilidad de la terapia cognitivo-conductual individual y la terapia familiar para brindar un abordaje integral ^47-48,50-58, las cuales son indispensables para brindarle apoyo al paciente, ya que ha mostrado resultados más eficaces y una menor tasa de recaída a largo plazo ⁴⁶.

Aproximadamente, el 30-40 % de los pacientes no responden adecuadamente a la primera línea de tratamiento y el 10-20 % de personas que padecen TOC, corresponden a casos refractarios ⁵⁹. Para estos, se han propuesto otras técnicas como estimulación cerebral profunda, psicocirugía (cingulotomía, capsulotomía) y estimulación magnética transcraneal ^1,3,59, las cuales se encuentran diferenciadas en la tabla 1 ⁵⁴.

Los resultados de los diferentes artículos consultados muestran que las dificultades en las funciones ejecutivas son un factor importante que influye en la calidad de vida de estos pacientes, por esto, además de las opciones mencionadas, la rehabilitación neuropsicológica debe considerarse dentro de la intervención multidisciplinaria.

Además, se encuentra un vacío frente al tratamiento de pacientes con TOC, enfocado a una rehabilitación neuropsicológica. Las funciones ejecutivas se pueden ver moldeadas a lo largo de la vida, al ser uso-dependientes, llevando a que sean directamente influenciadas por su estimulación. En esta rehabilitación se debe tener presente: la edad del paciente, donde aunque hay mayor eficiencia en la niñez, en los adultos también hay resultados favorables; y el principio de validez ecológica, donde se debe buscar que su resultado sea una transferencia lejana en la cotidianidad del paciente, en vez de una transferencia cercana en la tarea aplicada ²⁶.

Al tener en cuenta lo anterior, la rehabilitación de las funciones ejecutivas en personas con TOC debería estar enfocada a su vida cotidiana y a trabajar los aspectos que les generan dificultad, para así mejorar su funcionalidad. Se deben trabajar aspectos centrales de las obsesiones y compulsiones, teniendo una transferencia lejana, y beneficiando al paciente más allá del consultorio. Adicionalmente, es importante tener en cuenta, al momento de la rehabilitación, los posibles trastornos comórbidos a la patología trabajada.

Conclusión

Las funciones ejecutivas son un componente fundamental para nuestro funcionamiento en el día a día, siendo las encargadas de orquestar una serie de procesos para optimizar las demás funciones cognitivas, así como usar debidamente ayudas externas del contexto para superar desafíos cotidianos. Algunos autores mencionan que son estas las que, indirectamente, brindan autonomía, ya que permiten dirigirse a uno mismo al facilitar el ser conscientes en la coordinación de los propios pensamientos, acciones y emociones, siendo las personas capaces de decidir por cuenta propia ⁵⁹, esto se refleja en las habilidades de la persona para adoptar una conducta que sea aceptada socialmente, eficaz y adaptable al contexto, impactando directamente la vida personal y cotidiana ⁴¹. Es por esto que, al estar el TOC directamente relacionado con fallas en estas funciones, se considera un punto importante a tener en cuenta al acompañar y tratar a las personas que presentan este trastorno.