Introducción

La enfermedad por anticuerpos MOG (MOGAD) es una condición inflamatoria desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) que se caracteriza por un curso monofásico o recidivante de disfunción neurológica. Además, no cumple con los criterios típicos de la esclerosis múltiple, (EM) ni de otras afecciones neuroinflamatorias conocidas y muestra la presencia de anticuerpos séricos contra MOG, detectados mediante ensayos celulares específicos ¹.

Si bien la asociación entre MOG-IgG, neuritis óptica (NO) y mielitis es clara, la relación entre las manifestaciones por fuera del nervio óptico, la médula espinal y la autoinmunidad MOG-IgG aún no está definida. Además, las manifestaciones clínicas de la encefalitis del tronco encefálico con MOG-IgG positivos son diversas y, notablemente, pueden incluir síntomas típicamente atribuidos a la EM o al espectro de neuromielitis óptica positiva con AQP4 (AQP4)-IgG positivos (NMOSD) ².

Presentación de caso

En el año 2012, una mujer sana de 32 años, en el quinto mes de posparto, desarrolló un episodio de vértigo, ataxia y diplopía. El examen físico no presentó hallazgos relevantes y la resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral mostró edema vasogénico en los pedúnculos cerebelosos, atribuido a una anomalía venosa del desarrollo. Posteriormente, presentó paresia facial periférica derecha y, seis meses después, la RMN cerebral mostró disminución del edema, aunque destacaba la localización periventricular y el realce pial anterior luego de la administración de contraste. Al evaluar a la paciente, se consideró un diagnóstico provisional de enfermedad desmielinizante, sin embargo, estaba asintomática y las imágenes eran inconclusas, por tanto, se decidió continuar el seguimiento sin tratamiento específico. La paciente permaneció asintomática, pero la RMN mostró progresión de las lesiones infratentoriales, las pruebas de AQP4-IgG y bandas oligoclonales (BOC) fueron negativas, y los potenciales evocados visuales fueron normales.

Tres años después, la paciente presentó nistagmo y una lesión confluente de contornos mal definidos en el pedúnculo cerebeloso medio, con compresión parcial del hemisferio cerebeloso superior y el vermis. Además, una nueva prueba de AQP4-IgG fue negativa, por lo tanto, se consideró ampliar el espectro y estudiar diagnósticos diferenciales (tabla 1), sin embargo, todos los estudios resultaron negativos y se inició un ciclo de metilprednisolona intravenosa (1 g/d intravenoso durante cinco días), seguido de un régimen de disminución gradual de prednisolona oral.

Después de dos años sin síntomas, la paciente experimentó vértigo, diplopía y hemiparesia izquierda. Se observó una progresión de las lesiones que afectaban principalmente la protuberancia derecha, los pedúnculos cerebelosos superior y medio, el hemisferio cerebeloso derecho y la sustancia blanca de la región periventricular (la figura 1 muestra la secuencia temporal de las RMN cerebrales). Debido a ello, la paciente recibió un ciclo de pulsos de metil-prednisolona intravenosa 1 g IV durante cinco días, seguido de prednisolona de 15 mg mantenida en el tiempo, pero produjo efectos secundarios y se reemplazó por deflazacort.

Nota: (1A) Basal: hiperintensidad comprometiendo parcialmente los pedúnculos cerebelosos superior y medio derechos y la región paravermiana con realce poscontraste; en este punto se decidió seguimiento sin tratamiento específico. (1B) Dos años después, hubo un aumento progresivo en las lesiones hiperintensas en secuencias T2, afectando puente, pedúnculo cerebeloso superior, medio y aspecto anterosuperomedial del hemisferio cerebeloso del lado derecho; posterior a la administración de contraste, hay un realce parcheado observado en el aspecto lateral de la hemiprotuberancia, por lo que se trató con pulsos de metilprednisolona seguido por esteroides orales. (1C) Siete años después del comienzo (luego de esteroides): se ve un edema vasogénico en la superficie ependimaria del cuarto ventrículo con afectación del pedúnculo cerebeloso medio derecho, núcleo dentado, colículo inferior y los pedúnculos cerebelosos superiores. Con la administración de contraste hubo un realce micronodular y lineal en la superficie superior y medial del hemisferio cerebeloso derecho; el tratamiento con rituximab se consideró en este estadio. (1D) Ocho años después del inicio, en las secuencias T2 se observa hiperintensidad con contornos mal definidos en la interfase entre el vermis superior y el pedúnculo cerebeloso superior izquierdo, con la administración de contraste se observó un realce anular incompleto en el pedúnculo comprometido, y un realce micronodular en el vermis superior y en el núcleo dentado izquierdo, al igual que en el pedúnculo cerebeloso superior derecho.

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Secuencias T2 y T1 poscontraste en RMN cerebral axial a través del curso de la enfermedad 

Un año después, la paciente permanecía asintomá-tica, con un examen neurológico normal, una puntuación en la escala expandida del estado de discapacidad (EDSS) de 0.0 y una notable mejoría en el control por imágenes de las lesiones infratentoriales conocidas. Posteriormente, presentó oftalmoplejia asociada a una reducción de la dosis habitual de esteroides debido a un proceso infeccioso; sin embargo, la oftalmoplejia mejoró significativamente cuando la paciente retomó su dosis basal de esteroides. En ese momento se inició tratamiento con azatioprina, pero un año después se suspendió por intolerancia y la paciente continuó con deflazacort.

Después de varios años de estabilidad clínica, la RMN cerebral mostró una atrofia óptica de segmento largo derecho sin afectación del quiasma, lo que respaldaba el diagnóstico previamente favorecido de MOGAD, por tanto, se inició el tratamiento con rituximab y se retiraron gradualmente los esteroides. Cabe destacar que la paciente nunca presentó afectación clínica o medular en la RMN.

Cinco meses después, la RMN cerebral mostró enfermedad inflamatoria activa que afectaba la vaina dural del nervio óptico derecho y el compartimiento infratentorial. Además, una nueva prueba de anticuerpos anti-MOG fue positiva, confirmando el diagnóstico. En consecuencia, se administró una nueva dosis de rituximab, pero, desafortunadamente, la paciente experimentó parálisis facial central dos meses después, sin embargo mejoró significativamente con esteroides. Por tanto, se decidió continuar el tratamiento con anti-CD20 y deflazacort.

Discusión

Dos tercios de los adultos con diagnóstico de MOGAD tienen una RMN de cerebro normal con hallazgos supratentoriales ¡nespecíficos, sin embargo, en algunos casos, lesiones atípicas hiperintensas en secuencias T2 pueden ser observadas en el cerebro, especialmente en el tallo cerebral y la región infra-tentorial ³. Las lesiones de tallo cerebral en MO-GAD se han descrito en el 30 % de los casos de una cohorte española de pacientes positivos para MOG-IgG ², donde las lesiones tendieron a ser bilaterales, mal definidas y de gran tamaño; frecuentemente afectaban el puente y los pedúnculos cerebelosos medios y, en algunos casos, el mesencéfalo y el área postrema ⁴. La enfermedad asociada con anticuerpos MOG no es, como era antes considerada, una enfermedad leve y monofásica, por el contrario, se caracteriza por un cuadro severo con complicaciones potencialmente fatales . La tasa de recurrencia se conoce entre el 27 % y el 36 % en los primeros meses después del ataque inicial, de manera particular el riesgo no aumenta con el tiempo, manteniéndose en un 36 % a ocho años, después de la primera manifestación clínica ⁴. Así, la inflamación ocurre en todas las áreas del tallo: puente (84 %), bulbo (57 %), pedúnculos cerebrales del mesencéfalo (14 %) y pedúnculos cerebelosos (35 %) ². En este caso, se describieron lesiones concomitantes en diencéfalo y cerebelo.

Clínicamente, el MOGAD se caracteriza por una buena respuesta al tratamiento por esteroides, pero las recaídas pueden ocurrir cuando hay desmonte de la medicación, hallazgo que se presentó en el caso de la paciente presentada. A pesar de que el tratamiento con rituximab se inició, la paciente tuvo recaídas confirmadas por neuroimagen, donde estos hallazgos son similares a los de otros reportes, donde la inmunoterapia crónica no previno el compromiso del tallo en algunos pacientes ². Diferentes cohortes de pacientes utilizando rituximab frecuentemente presentaron recaídas temprana ⁵, representando un reto al enfoque terapéutico de esta patología. Dada la falta de evidencia, es difícil definir cuándo considerar falla terapéutica y qué esquemas alternativos aplicar en estos escenarios ⁶.

En el caso de este paciente, que se presentó con encefalitis de tallo recurrente, los criterios de McDonald de 2010 y 2017 ^7,8 para esclerosis múltiple no se cumplieron. Adicionalmente, las bandas oligoclonales y los AQP4-IgG fueron negativos en el curso de la enfermedad y, teniendo en cuenta que el 42 % de los pacientes AQP4-IgG negativos tienen MOG-IgG ⁹, se mantuvo como diagnóstico presuntivo MO-GAD a la luz del curso fluctuante, la buena respuesta a esteroides y la afectación predominante del tallo y el nervio óptico. Finalmente, la disponibilidad de la prueba para anticuerpos anti-MOG positivos confirmó el diagnóstico. A pesar de que los bajos títulos del examen pueden generar dudas sobre el diagnóstico, Banwell et al. recientemente propusieron unos nuevos criterios diagnósticos que incluyeron bajos títulos de MOG-IgG ⁴. Un grupo de neurólogos de adultos y niños, neuroinmunólogos e investigadores, propusieron un esquema diagnóstico para el paciente con bajos títulos de anticuerpos anti-MOG con ensayo basado en células vivas y fijadas. Para hacer el diagnóstico de MOGAD en presencia de títulos bajos se requiere seronegatividad de AQP4-IgG y la presencia de al menos una característica clínica de soporte ⁴ (tabla 2), y ambas características estaban presentes en el paciente de este caso clínico. Cabe resaltar que la paciente no tuvo líquido cefalorraquídeo (LCR) inflamatorio, contrario a lo evidenciado en la literatura en pacientes con afectación de tallo (pleocitosis en el 78 % de lo reportado en la literatura) ².

Si bien los anticuerpos anti-MOG se reportaron inicialmente en el espectro de la neuromielitis óptica, la evidencia de la afectación del tallo ha ido en aumento, representando un posible factor de riesgo para un curso severo de la enfermedad. Consecuentemente, este caso resalta la importancia de evaluar los anticuerpos anti-MOG en pacientes con encefalitis de tallo, especialmente cuando tienen buena respuesta a esteroides y ante la presencia de un curso atípico a diferencia de otros diagnósticos diferenciales.

Conclusiones

La enfermedad asociada con anticuerpos MOG presenta un compromiso del tallo en el 30 % de los pacientes ². Este compromiso tiende a ser bilateral y de gran tamaño, sus manifestaciones clínicas son diversas y pueden asemejar otras patologías como EM y NMOSD seropositiva ². Un buen diagnóstico diferencial en pacientes con encefalitis de tallo, especialmente cuanto presentan buena respuesta a esteroides y presentan un curso atípico, debe hacer sospechar compromiso por MOGAD.