Tratamientos para la maloclusión Clase II esquelética combinada

Treatments for skeletal Class II malocclusion combined

Jenny Angélica Saldarriaga-Valencia,¹ Emery Alvarez -Varela,² Paola Maria Botero-Mariaca³

¹Odontopediatra. E-mail: jenny26@hotmail.com.
²Odontopediatra. Coordinador posgrado de odontopediatría clínica y ortodoncia preventiva Universidad CES. E-mail: ealvarez@ces.edu.co.
³Ortodoncista. Docente asistente posgrado de odontopediatría clínica y ortodoncia preventiva Universidad CES. E-mail: pboterom@gmail.com.

Recibido: septiembre de 2013. Aprobado: noviembre de 2013

Resumen

La maloclusión clase II se presenta por una variedad de configuraciones dentales, funcionales y esquelétales, basadas en: la posición anteroposterior del maxilar y de la mandíbula, posición de los dientes maxilares y mandibulares, y el patrón vertical de los pacientes clase II; siendo el retrognatismo la característica más prevalente en estos pacientes. La etiología es multifactorial incluyendo asi la genetica, el componente familiar y factores medioambientales. La experiencia de varios expertos ha demostrado que es necesario combinar diferentes medios terapéuticos para poder conseguir unos resultados plenamente satisfactorios. Los aparatos intra y extraorales usados para la corrección de la maloclusión esquelética clase II han sido: placas de hawley, planos de mordida, tracción extraoral, aparatología funcional (activadores, bionator, twin-block, Fränkel), las pantallas vestibulares, combinación de aparatología funcional con aparatos extraorales, minitornillos; y más específicamente en el caso de pacientes rotadores posteriores mandibulares se ha usado la tracción extraoral combinada con aparatología funcional con bloques posteriores de mordida. El éxito del tratamiento depende del control y de la evaluación constante al crecimiento y desarrollo de los pacientes clase II en crecimiento. Este artículo describe el caso de una paciente con diagnóstico de clase II esquelético con patrón de crecimiento vertical.

Palabras clave: Maloclusión, Class II Angle, Retrognacia, Aparatos ortopédicos, Aparatos activadores funcionales, Aparatos de tracción extraoral.

Abstract

Class II malocclusion present a variety of dental, skeletal and functional configurations, based on the anteroposterior position of the maxilla and mandible, position of maxillary and mandibular teeth and the vertical pattern of class II patients, being the retrognatism the most prevalent characteristic in these patients. The etiology is multifactorial including genetic, familial components and environmental factors. The experience of several experts has demonstrated the need to combine different therapeutic means to achieve its full effect. Intra and extraoral appliances used for the correction of skeletal class II malocclusion include Hawley plates , bite planes, headgear, functional appliances (activators, bionator, twin -block, Frankel) , buccal screens, combination of functional with extraoral appliance, mini-screws, and more specifically in the case of mandibular posterior rotator patients the use of high-pull headgear combined with functional appliances with posterior bite blocks and the most recent treatment, orthodontic miniscrews. Treatment success depends on constant monitoring and evaluation of growth and development of growing Class II patients. This article describes the case of a patient diagnosed with skeletal class II with a vertical growth pattern.

Key words: Malocclusion, Angle class II, Retrognathia, Orthodontic appliances, Functional activator appliances, Extraoral traction appliances.

Introducción

La etiología de la maloclusión esquelética clase II es considerada multifactorial, donde influyen factores genéticos, raciales, características familiares y medio ambientales. (1)

La prevalencia de la maloclusión clase II en jóvenes norteamericanos es del 23,8% mientrás que la prevalencia de la clase I fue del 69 %, una relación de 1:3 según lo reportado por Ast y col. La prevalencia de clase II Angle en los niños colombianos es del 20,8% (siendo el 14,9% clase II división 1 y el 5,9% clase II división 2). La prevalencia aumenta con la edad cerca de la dentición mixta tardía (24,9%) y disminuye en la dentición permanente (18,5%). En esta población la clase II división 1 estuvo asociada a un overjet alterado, siendo la causa mas común ( 25,8%).(2)

La maloclusión clase II se observa por una variedad de configuraciones dentales y esqueletales, basadas en: la posición anteroposterior del maxilar y de la mandíbula, posición de los dientes maxilares y mandibulares, y el patrón vertical de los pacientes clase II.(3,4) Algunos autores añaden a esta variedad de configuraciones el componente funcional,(1) donde las actividades normales de la masticación, deglución, y respiración producen cambios continuos y variados en las fuerzas que afectan los dientes y los huesos; cuando se tienen fuerzas anormales que rompen el equilibrio causado por parafunción como el hábito de succión digital, de succión labial y de empuje lingual, pueden causar un cambio morfológico en la posición de los dientes generando asi una maloclusión.(5) La manifestación de la maloclusión por parafunción varía de acuerdo a el tipo, localización, severidad y frecuencia del hábito, y eliminarlo es fundamental para el tratamiento y la estabilidad futura de lo logrado. En los casos con un hábito de succión de labio inferior, la bompereta es una buena alternativa de tratamiento para eliminar el hábito y corregir la maloclusión causada, generando además unos efectos a nivel dental como la proinclinación y protrusión de los incisivos inferiores, la distalización del molar inferior, el aumento del ancho, la longitud y el perímetro del arco inferior y una disminución del apiñamiento anteroinferior.(6,7)

Con respecto al componente dental la maloclusion clase II se clasifica en 2 divisiones: clase II division 1 cuando hay protrusión de los incisivos superiores,(3) incremento del overjet, el arco superior puede estar estrecho o no y verticalmente pueden presentar mordida profunda o abierta. La clase II division 2 se caracteriza por un exceso en la lingualizacion de los incisivos superiores, mordida profunda y resalte horizontal mínimo.(1,4)

En la maloclusión clase II, esquelétalemente se puede observar un maxilar en una posición más anterior o con una longitud aumentada; o una mandíbula con longitud disminuida o retrognática, o una combinación de ambas. Siendo el retrognatismo mandíbular el factor etiológico más prevalente según lo reporta McNamara en 1981.(3) Anatómicamente este retrognatismo puede estar asociado a una posición más posterior de la fosa glenoidea.(8)

La maloclusión clase II puede ser diagnosticada a partir de radiografía cefálica donde en general se va a encontrar un ángulo ANB aumentado(1) o las medidas del maxilar van a estar normales con respecto al promedio, o en un menor porcentaje van a estar aumentadas.(3) Para los individuos clase II división 1 se observa mas comúnmente un SNB disminuido (retrognatismo),(1,9) el ángulo ANB es mucho mayor y los incisivos superiores e inferiores proinclinados. En los individuos clase II división 2 se observa: una relación esqueletal mas similar a los sujetos clase I,(9) valores de SNB en el promedio de la población (mandíbula en posición normal), un punto Pog más prominente que los división 1, un plano mandibular más plano, los incisivos superiores retroinclinados, los incisivos inferiores con inclinación normal y una mordida profunda.(4)

En el componente vertical se puede observar un exceso o deficiencia vertical,(10) según Moyers en 1980,(11) este componente se puede dividir en 5 tipos: Tipo 1: con un plano mandibular pronunciado, un plano palatino inclinado un poco hacia abajo, una base de craneo inclinada y una altura facial anterior mayor a la altura facial posterior (sindrome de cara larga). Tipo 2: el plano mandibular y palatino estan casi paralelos (cara cuadrada). Tipo 3: planos palatino y mandibular se encuentran hiperdivergentes (tendencia a mordida abierta). Tipo 4: el plano mandibular, oclusal y palatal se encuentran inclinados hacia abajo; esta es la forma mas rara y severa de los tipos verticales, existe muy poco en la literatura científica sobre este tipo de crecimiento. Tipo 5: el plano oclusal y el mandibular se encuentran normales, el plano palatino muestra rotación hacia abajo resultando asi una mordida profunda. Este componente vertical se puede diagnosticar tempranamente como lo muestra Nanda en su estudio de 1988, pudiendose realizar una predicción de la situación oclusal del adulto durante la dentición mixta.(12)

En el componente funcional también se observan diferencias entre ambas divisiones de la clase II, para la división 1 se observa una función muscular alterada, el resalte horizontal aumentado permite que el labio inferior se posicione entre los incisivos manteniendo así o aún más aumentando. El labio inferior se encuentra hipertónico y el labio superior hipotónico, el músculo mentoniano hiperactivo; para la división 2 se observa una función labial normal, el labio inferior coincide con el tercio coronal de los incisivos superiores,(13) el musculo orbicular de los labios y mentoniano a menudo se encuentran muy desarrollados y activos.(1)

Teniendo en cuenta todas estas posibles combinaciones, el clínico deberá evaluar y diagnosticar en cada paciente de forma individual las relaciones oclusales, las discrepancias esqueléticas anteroposteriores y verticales, las relaciones de los tejidos faciales ( tejidos blandos) y la presencia de cualquier función anormal.(1)

Varios métodos de tratamiento se han usado pensando en que los objetivos dependen del tipo de maloclusión. Sin embargo se ha podido comprobar la utilidad de los siguientes métodos de tratamiento. (Tabla 1)

La experiencia de los autores ha demostrado que es necesario combinar diferentes medios terapéuticos para poder conseguir unos resultados plenamente satisfactorios.(14)

Los aparatos intra y extraorales usados para la corrección de la maloclusión clase II han sido: placas de hawley, planos de mordida, tracción extraoral, aparatología funcional (activadores, bionator, twinblock, Fränkel),(1) las pantallas vestibulares,(14) y la combinación de funcionales con aparatos extraorales,(15,16) siendo esta ultima opción la más utilizada para tratar pacientes clase II con patrón de crecimiento vertical ya que producen un control del crecimiento, además de mecanismos compensatorios dentoalveolares, modificación favorable de los tejidos blandos(16) y estímulo a los músculos mandibulares.(17) Renata Rodriguez de Almeida y col. muestran específicamente estos efectos: mejoría en la posición sagital de los maxilares (reflejado en el ángulo ANB). Restricción del crecimiento maxilar hacia delante (reflejado en SNA y Nper-A)(4). Reducción del ángulo ANB. Retrusión de los incisivos superiores y distalización de molares superiores.

Otros autores reportan cambios en la rotación mandibular al usar bloques de mordida combinados con mentoneras verticales y en consecuencia también observan disminución en la altura facial total y altura facial inferior.(19,20) El control de la dimensión vertical por medio de la mentonera vertical, las placas oclusales y la tracción extraoral han demostrado ser eficaces.(20)

El momento para realizar el tratamiento de la clase II depende del diagnóstico del paciente. El tratamiento realizado antes o durante el pico puberal induce cambios esqueletales favorables y modificaciones dentoalveolares. Pacientes que son tratados después del pico de crecimiento solo muestran cambios dentoalveolares.(21) En un estudio realizado por Kirjavainen y col mostraron que los pacientes de 7,2 años respondieron mejor que los pacientes de 12,4 años y demostraron una reducción estadísticamente significativa en el SNA en los pacientes de 7 años (5). El tratamiento temprano de la maloclusión Clase II se lleva a cabo con el objetivo de corregir la desproporción esquelética, mediante la alteración del patrón de crecimiento para reducir la severidad del patrón esquelético clase II.(18)

Reporte de caso

El objetivo de este artículo fue presentar el caso clínico de una paciente de sexo femenino de 7 años de edad, residente de Medellín que asiste a la clínica CES de Sabaneta al posgrado de odontopediatria con el siguiente motivo de consulta: "me preocupan los dientes de la niña" relata la madre (noviembre de 2009). En sus antecedentes médicos reporta cirugía de adenoamigdalectomia en julio de 2008 y alergia respiratoria a la Loratadina.

Diagnóstico y etiología

Al examen clínico facial presenta un cráneo braquicefalico, una cara leptoproposa con tercios faciales asimétricos, siendo el inferior el de mayor tamaño (55 mm, 55 mm, 70 mm ), el perfil es convexo, el tipo facial retrognatico, la frente curva, el surco frontonasal y el ángulo nasolabial obtusos, el surco mentolabial pronunciado y la sonrisa dental (Figura 1).

Al examen intraoral se observa dentición mixta intertransicional, con una relación molar derecha de clase II a 2 mm con plano terminal recto en los molares deciduos. La izquierda es clase III a 1 mm de clase I y en deciduos un escalón mesial de 4 mm. Las relaciones caninas son clase I bilateral. Existe una mordida cruzada entre 12/83, borde a borde entre 22/32 y cruzada entre 22/73, por una erupción ectópica de 12 y 22. Líneas medias dentales no coinciden, ambas desviadas 1 mm a la derecha con respecto a la línea media facial. Presenta un overjet de 8 mm y un overbite del 25%. El arco superior es de forma triangular con apiñamiento anterior severo de 5,5 mm y con lingualización de 12 y 22. El arco inferior es de forma cuadrada con apiñamiento anterior severo de 7 mm y distovestibularización de 32 y 42. (Figura 1).

En el odontograma presenta sellante en 16, manchas blancas detenidas en: 16 palatino, 12 vestibular, 11 vestibular, 21 vestibular, 22 vestibular, 26 oclusal, 36 vestibular, 32 vestibular, 32 vestibular, 41 vestibular, 42 vestibular y 46 VMDL; 55 con obturación en almagama en palatino, fosas pigmentadas en 54, 65, 64, 75, 74, 84, 85 y 46.

Al examen funcional se observa hábito de succión de labio inferior.

Al análisis cefalométrico inicial (octubre 6 de 2009) se observa: un maxilar protruído, disminuido de tamaño y con rotación craneal. una mandíbula retrognatica, rotando posterior e intermaxilarmente una clase II esqueletica, %AFAAFP 58,87% disminuido; dándose un diagnóstico esquelético de relación esquelética intermaxilar clase II con maxilar pequeño en buena posición rotando craneal, con mandíbula de buen tamaño retrognatica rotando posterior (Figura 2) (Tabla 2).

Objetivos de tratamiento

Controlar hábito de succión de labio inferior. Corregir relación esquelética clase II. Controlar rotación posterior mandibular. Corregir mordidas cruzadas dentales entre 12/83 y 22/73, y borde a borde entre 22/32. Corregir overjet aumentado. Conseguir espacio para dientes permanentes y corregir apiñamiento dental. Mejorar forma de los arcos dentales.

Tratamiento 2009

Período higiénico: enseñanza y motivación de higiene bucal. Vigilar lesiones de mancha blanca detenidas. Período reevaluativo: reevaluar higiene oral e indice de biopelicula. Período correctivo inicial: instalación de Tracción Extraoral Alta combinada con aparatología funcional tipo Klammt con pantallas vestibulares inferiores y planos posteriores de mordida que invadan el espacio libre interoclusal. Guía de erupción. Período correctivo final: reevaluar crecimiento craneofacial.

Se realiza reevaluación del tratamiento en mayo del 2011 encontrando oclusalmente una maloclusión clase III subdivisión izquierda con línea media dentaria inferior desviada a la derecha, mordida cruzada entre 12/83, discrepancia dentoalveolar superior severa e inferior leve, lingualización de incisivos superiores. Mejoría en la forma de los arcos. (Figura 3). Con un diagnóstico esquelético de relación intermaxilar clase II con maxilar rotando anterior y con mandíbula rotando posterior (Figura 4). Falta de espacio para el 13 y 23 (Figura 5), para lo cual se instaura tratamiento reportado en la Tabla 2.

Se realiza reevaluación del caso en octubre 8 de 2012 y se observa perfil convexo, tipo facial retrognático, leptoproposa (Figura 6); una relación intermaxilar esquelética clase II con maxilar rotando craneal con mandíbula grande retrognática rotando posterior (Figura 7). Oclusalmente se observa una maloclusión clase III con mordida en tijera posterior, dentalmente se observa caries activa en esmalte cavitacional en 12 y 22 palatino. Pulpar, funcional, articular y periodontalmente sana. Los objetivos de tratamiento fueron: motivar y enseñar nuevamente higiene oral, realizar remoción de caries dental, controlar rotación posterior mandibular, vigilar erupción de 13 y 23; para lo cual se realiza tratamiento mostrado en la Tabla 2.

Resultados

A nivel dental: corrección de mordida cruzada entre12/83, correción de borde a borde entre 22/32 y cruzada entre 22/73. Cambio de forma de arcos de triangular y cuadrado a ovalados. Consecución de espacio para posicionamiento de dientes permanentes. Se logro lingualización de los incisivos superiores logrando un overjet de 3 mm y un overbite de 40%. Correción de desviación de líneas medias dentarias.(Figura 8 y Figura 9)

A nivel esquelético: se observa en la superposicion de 2009-2012 en la rotación aparente que la paciente presentó una rotación caudal del maxilar, lingualización de incisivos superiores, punto A en una posicion mas atrás y una rotación posterior de la mandíbula después de realizar los tratamientos. (Figura 10 y Tabla 3)

En la rotación verdadera del maxilar se observó que el maxilar mantuvo su patrón de rotacion craneal, mayor expresión del punto A y del incisivo superior. El molar tuvo un desarrollo vertical normal. (Figura 11)

En la rotación verdadera de la mandíbula se observó que hubo aposición ósea a nivel de la rama mandibular zona posterior con un cóndilo rotando hacia atrás que demuestra que se continuo con el patrón de rotación posterior mandibular. El molar muestra distalización. (Figura 12)

Al realizar las diferencias de los valores medidos de la paciente del caso clínico con respecto al estudio de crecimiento y desarrollo de Riolo (6), los resultados se presentan el la Tabla 4.

A nivel facial: mejoró el perfil con una mayor proyección del tercio inferior facial, mostrando un perfil armónico. Mejoró la competencia labial. (Figura 13)

A nivel funcional: control del hábito de succión de labio inferior.

Para finalizar este caso clinico y responder la pregunta PICO formulada al inicio ¿Cuáles son los tratamientos más efectivos para la maloclusión clase II esquelética combinada? basado en la evidencia, se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed combinando los siguientes terminos Mesh:

((((("Malocclusion, Angle Class II"[Mesh]) AND "Malocclusion, Angle Class II/therapy"[Mesh]) AND "Retrognathia"[Mesh]) AND "Orthodontic Appliances, Functional"[Mesh]) AND "Activator Appliances"[Mesh]) AND "Extraoral Traction Appliances"[Mesh]: 9 artículos mostrados, de los cuales se excluyeron por titulo 7 artículos y por abstract 1 artículo, por lo cual se escoge 1 articulo(23) resumido en la Tabla 5.

Se realizó una segunda búsqueda combinando los siguientes terminos Mesh: ((((("Malocclusion, Angle Class II"[Mesh]) AND "Malocclusion, Angle Class II/therapy"[Mesh])) AND "Extraoral Traction Appliances"[Mesh]) AND "Orthodontic Appliances, Functional"[Mesh]) AND "Treatment Outcome"[Mesh], mostrándonos 46 artículos, de los cuales fueron excluídos por título 35 artículos, por idioma 1 artículo y por Abstract 7 artículos, para un total de 3 artículos escogidos (18,24,25), presentados en las Tablas 6, 7 y 8.

Discusión

La maloclusion clase II esquelética combinada con patron hiperdivergente en pacientes en crecimiento y desarrollo es la más dificil de tratar, por los componentes esqueléticos y funcionales presentes, además de la existencia de otros factores como la discrepancia dentoalveolar observados en nuestro caso.

El uso de bloques posteriores de mordida han sido reportados en la literatura como eficaces en el control del aumento de las dimensiones verticales faciales, como lo demuestra Iscan y col(26) en su estudio, donde reportan que la altura de los bloques posteriores de mordida que invaden el espacio libre interoclusal ( 5 y 10 mm) provocan un cambio en la rotación mandibular, hacia arriba y adelante, redirigiendo así el patrón de crecimiento hacia uno más horizontal; este efecto se pretendía con el tratamiento aplicado con la aparatología funcional que invadía el espacio libre interoclusal, sin embargo mas que una redirección de crecimiento mandibular, lo que se logró fue controlar el patrón de crecimiento vertical, evitando así empeorar su condición de retrognatismo por rotación posterior mandibular. El control vertical es a menudo díficil porque la mayoría de los métodos para ejercer dicho control son altamente dependientes de la colaboración del paciente como lo reporta Budi Kusnoto y col. en su artículo del 2000;(20) en este caso, la colaboración de la paciente fue pobre para utilizar la aparatología de control vertical como el funcional con bloques posteriores de mordida que invadian el espacio libre interoclusal, la tracción alta y la mentonera vertical.

Como lo reporta Moyers en 1992 el sistema de fuerzas dentro del sistema masticatorio influye en gran medida sobre los dientes y huesos; de aquí la importancia de entender lo que el hábito de succión del labio inferior puede llegar a ocasionar a nivel dental, como lo vimos en nuestro caso, donde los incisivos superiores se encontraban vestibularizados y los incisivos inferiores lingualizados. El hábito de succión de labio inferior se trató con la terapia con pantallas vestibulares y bompereta eliminando el habito y logrando la distalización del molar inferior, el aumento de ancho, la longitud y el perímetro del arco inferior y una disminución del apiñamiento anteroinferior como los descritos por O'Donnell, Nanda, y Ghosh en 1998.(6)

Con relación a la clase II esquelética con retrognatismo y rotación posterior, existe varios estudios que muestran su corrección como los reportados por Almeida y col(16) y Graber,(15) sin embargo en este caso se logra control del crecimiento vertical evitando empeorar la rotación posterior mandibular y mejorando el perfil de tejido blando. La mayoría de los estudios sobre los efectos de los aparatos funcionales han tendido a concentrarse en los cambios de tejidos duros en comparación con el perfil de tejido blando a pesar del hecho de que el perfil de tejido blando es el último determinante del éxito del tratamiento (Vargervik y Harvold, 1971 (1); Malmgren y col, 1987(2); BasÇiftçi y col, 2003(3) ). McDonagh y col (2001)(27) encontraron después del tratamiento con aparatología funcional combinada con tracción extraoral, un mayor posicionamiento hacia adelante del menton, al igual que se observó en este reporte de caso, donde la expresión del menton se proyectó más hacia adelante logrando un perfil significativamente más armónico.

Por otro lado, es importante tener en cuenta que los trazados cefalométricos y la superposición, se realizaron con una corrección de la magnificación de las radiografías del 10.9 %. A pesar de esto, la medida Distancia Pogonion perpendicular a N mostró numericamente una disminución marcada de 6,41 mm en el 2009 a -16,82 mm en el 2012, posiblemente debido a una posición más caudal de la cabeza en la última toma, la cual no alteró el avance que se observó clinicamente en el mentón.

Para poder conseguir el mejor tratamiento hay que basarse en un diagnóstico completo, un control diagnóstico continuado durante el tratamiento, un cumplimiento detallado de los objetivos terapeuticos, una serie de aparatos entre los que se pueda elegir y la disposición a cambiar de aparatología si el tratamiento no es eficaz y eficiente.

Conclusiones

El tratamiento temprano de la relación esquelética Clase II es efectivo ya que reduce la gravedad de la misma.

La Tracción extraoral, los aparatos funcionales o la combinación de ambos son efectivos para tratar la Clase II esquelética. Los Activadores actúan sobre la mandíbula, la Tracción extraoral actúa sobre maxilar. Existen además mejoras y cambios óseos, dentoalveolares y en el perfil facial de tejido blando.

La Bompereta es un tratamiento eficaz en la eliminación del hábito de succión de labio inferior, además brinda cambios dentales como la proinclinación y protrusión de los incisivos inferiores, la distalización del molar inferior, el aumento del ancho, la longitud y el perímetro del arco inferior y una disminución del apiñamiento anteroinferior.

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