Introdução

A fasceíte necrotizante (FN) pode ser caracterizada como um subconjunto das infecções agressivas da pele e tecidos moles que causam necrose da fáscia muscular e dos tecidos subcutâneos (¹). Quando acomete a região de cabeça e pescoço é considerada como um tipo raro de infecção, que pode se espalhar de maneira rápida pelos tecidos moles (²).

Possuem origem polimicrobiana e extensa necrose que exibe uma formação gasosa no tecido subcutâneo e fáscia superficial (²). As bactérias patogênicas envolvidas geralmente são as espécies Streptococcus e Staphylococcus, especialmente, o grupo β- hemolítico (Streptococcus pyogenes) (³).

Para obter-se obter sucesso no tratamento desse tipo de infecção é fundamental um rápido diagnóstico, acompanhado de uma intervenção cirúrgica agressiva e antibioticoterapia sistêmica. Caso esse tratamento não seja instituído de maneira precoce, há uma possibilidade alta de choque séptico, insuficiência múltipla de órgãos e até mesmo óbito (^2-5). Cirugies bucomaxilofaciais podem se deparar com casos de fasceíte necrotizante, em sua rotina, pois a infecção de origem odontogênica uma das etiologias mais comuns associadas a ocorrência de fasce te necrotizante em régio cervical (⁶).

Este artigo tem como objetivo relatar um caso raro de fasceíte necrotizante na região cérvico-facial de origem odontogênica, descrever a evolução e pós-tratamento dessa infecção, ressaltando a importância do diagnóstico e tratamento precoce.

Relato de Caso

Paciente do gênero feminino, 19 anos, leucoderma deu entrada no Hospital Dr. Pedro Garcia Moreno Filho em Itabaiana-SE com histórico de infecção odontogênica. A priori, havia sido atendida em um serviço onde não havia cirurgião bucomaxilofacial, no qual foi apenas prescito o tratamento somente medicamentoso, com Amoxicilina 500mg e anti-inflamatório Diclofenaco de sódio 50mg, ambos por via oral a cada 8 h. Entretanto, nenhuma intervenção havia sido realizada, tendo por consequência uma evolução negativa do quadro.

Ao exame clínico, observou-se extensa lesão necrótica com excreção purulenta na região submandibular esquerda, de odor fétido, com destruição de fáscia muscular (figura 1). No exame radiográfico panorâmico, observou-se, extensa lesão cariosa na unidade 37 e a unidade 38 inclusa (figura 2). Apresentava desidratação, letargia, dor intensa, apatia, febre, edema, disfagia e linfadenopatia. Nos exames laboratoriais amesma apresentava leucocitose (22.000 leucócitos), níveis de sódio, ureia e creatinina aumentados, glicemia dentro dos padrões de normalidade e sorologia para HIV negativa.

Figura 1 Extensa área necrótica expondo fibras musculares com excreção purulenta em região submandibular esquerda 

Figura 2 Radiografia panorâmica apresentando extensa lesão cariosa nas unidades 37 e 47 e presença das unidades 38 e 48 inclusas 

Fechou-se o diagnóstico de fasceíte necrotizante e a paciente foi internada e submetida à abordagem cirúrgica para a remoção das unidades 37, 38 (associadas a lesão necrótica), 47 e 48 (figura 3), visto que os segundos molares inferiores apresentavam lesões cariosas, sendo foco de infecção e os terceiros molares inferiores estavam em comunicação com o espaço infectado. Além disso, foi realizado o desbridamento da lesão (figura 4). Foi instituído o seguinte esquema terapêutico: hidratação com 2500 ml de soro glico fisiológico, antibioticoterapia com Ceftriaxona sódica 1g intravenosa (IV) 12/12horas e Metronidazol IV 500mg 8h/8horas, controle álgico com Tramadol 100mg diluído em 100ml de soro fisiológico 0,9%, IV de 12/12h, suplementação vitamínica com vitamina B e vitamina C diluída em 250ml de soro fisiológico de 12/12h, curativos com sufadiazina de prata três vezes ao dia e controle da febre com antipirético dipirona 1g diluido em água destilada IV de 6/6h.

Figura 3 Unidades 37, 38, 47 e 48 após abordagem cirúrgica. 

Figura 4 Desbridamento cirúrgico da lesão. 

Ao oitavo dia teve alta hospitalar com resolução do processo infeccioso e presença de tecido cicatricial na região da lesão (figura 5), foi orientada quanto a realização de curativos diários com Sulfadiazina de prata duas vezes ao dia e retorno após 1 mês. Após retorno, verificou-se o fechamento da lesão e bom aspecto cicatricial (figura 6).

Figura 5 Oitavo dia de pós-operatório com presença de tecido cicatricial na região da necrose anterior. 

Figura 6 Um mês de pós-operatório com fechamento da área anteriormente necrosada. 

Discussão

A fasceíte necrotizante requer um tratamento multidisciplinar e dividido em etapas condicionadas à resposta individual, à infecção e aos tratamentos propostos, sendo fundamental a abordagem de uma equipe com experiência em cuidados intensivos (⁷). Este, consiste basicamente em internação hospitalar, seguida de antibioticoterapia sistêmica, debridamento cirúrgico radical, monitoramento constante, suporte eletrolítico, manutenção das vias aéreas e remoção do foco infeccioso, assim que possível (⁸).

Quando se suspeita ou o diagnóstico de FN é fechado, o paciente deve ser internado e ter sinais vitais monitorados. A manutenção das vias aéreas é fundamental, pois a FN pode produzir edema e necrose na região cervical (^9,10).

A exploração cirúrgica também é indicada nesses casos, devido à alta possibilidade de septicemia potencialmente fatal. Por conta disso, toda a fascia necrótica, músculos, bem como a pele subjacente, devem ser excisados. Geralmente as feridas não devem ser fechadas, e um dreno pode ser utilizado para facilitar uma necessidade futura de re-exploração (⁷). Em caso de propagação da infecção, mesmo após o debridamento inicial, o paciente deverá retornar à sala de cirurgias quantas vezes forem necessárias para mais debridamentos cirúrgicos. O recobrimento do tecido exposto, contudo, somente poderá ser realizado, quando não mais houver sinais de infecção, e assim que os parâmetros clínicos e laboratoriais estiverem normalizados (¹¹). No presente caso, foi realizada a remoção da causa e desbridamento da zona necrótica, a cicatrização ocorreu por segunda intenção não necessitando de enxertia posterior ao controle da infecção.

A seleção inicial de antibióticos deve ser baseada na necessidade de abordar uma infecção de natureza polimicrobiana. Se a FN é suspeita, então uma combinação de antibióticos de amplo deve ser selecionada. A terapia antibiótica deve ser precocemente instituída. A droga de primeira escolha geralmente é a penicilina endovenosa.Entretanto, alguns casos requerem esquemas de combinações de antibióticos, compostos por penicilina resistente à penicilinase/meticilinase, aminoglicosídio, ou uma cefalosporina de terceira geração e para bactérias gram-negativas anaeróbias, é recomendada cobertura com Clindamicina ou Metronidazol (^12-14) A terapia antibiótica de escolha para o caso foi uma cefalosporina de 3ª geração juntamente com metronidazol.

O cuidado com o suporte nutricional do paciente com fasceite necrotizante é extremamente importante e deve ser iniciado precocemente. Para o cálculo calórico, deve-se considerar o fato de que esses pacientes terão um aumento nas demandas de calorias e proteínas devido o seu estado hipermetabólico e da ferida que se encontra aberta. Para isso, as vitaminas A, C e B devem ser incluídas na dieta destes pacientes para facilitar o processo de cicatrização (^7,15).

Os curativos também representam uma importante etapa no tratamento final. A cicatrização através do meio úmido previne a desidratação do tecido, acelera a angiogênese, estimula a epitelização e a formação de tecido de granulação, facilita a remoção de tecido necrótico e fibrina, e serve como uma barreira antimicrobiana. O curativo com sulfadiazina de prata age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata, e ação bacteriostática residual (¹⁶). A paciente foi orientada a realizar o curativo com sulfadiazina de prata duas vezes ao dia.

Considerações Finais

Excepcionalmente, as infecções orais podem culminar em quadros graves e potencialmente fatais como a fasceíte necrotizante. A evolução dessa condição é rápida, principalmente, quando associada a fatores predisponentes. Assim, o adequado tratamento deve contemplar o diagnóstico precoce, a antibioticoterapia de largo espectro e a intervenção cirúrgica, uma vez que a remoção da causa pode determinar o controle da infecção.