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Introducción
La apnea obstructiva del sueño es un trastorno de la respiración durante el sueño, que afecta generalmente a adultos de edad mediana, predominio en hombres, con una historia larga de ronquido 1. Está asociada a diferentes patologías que afectan la calidad de vida de la persona que lo padece 2; además de manifestaciones en cavidad oral como respiración oral, enfermedad periodontal, reflujo gastroesofágicos y bruxismo 3; que pueden desencadenar problemas en la salud oral que deben ser considerados en odontología.
Es preciso reconocer el surgimiento del quehacer del odontólogo dentro de este fenómeno, junto con la medicina, para crear una forma de actuación profesional; llegando así a la interdisciplinariedad en relación con el trabajo profesional del odontólogo y en concordancia con algunas consecuencias de la apnea obstructiva del sueño que producen enfermedad oral específica. Así, el abordaje de la AOS en la actualidad plantea diferentes miradas, estudios, formas de intervención y desarrollos tecnológicos de profesiones del área de la salud y especialmente de odontología, para ofrecer a los pacientes que la padecen una oferta de servicio de calidad, eficiente y eficaz que le permitan al individuo optimizar su calidad de vida y bienestar general en su salud.
El material teórico de la apnea obstructiva del sueño debe ser conocido y desarrollado por los odontólogos en formación y posteriormente los especialistas, puesto que es una línea importante que alimenta y da crecimiento al ejercicio profesional, genera nuevas expectativas de investigación, formas de trabajo, así como inquietudes frente al manejo tecnológico de la aparatología.
En esta revisión se evidencia el importante aporte que han otorgado los odontólogos dentro del desarrollo de su ocupación profesional demostrando la construcción y apropiación de conocimientos en relación con AOS.
Tema en revisión
Existen reportes de apnea obstructiva del sueño en el campo de la medicina desde 1877 4. En 1930 se da un primer reporte desde pediatría 5, y desde 1956 se utiliza el término “Síndrome de Pickwickian” para referirse a un conjunto de características específicas como obesidad, somnolencia, policitemia (aumento del hematocrito) y exceso de apetito (que posteriormente se conocerá como apnea obstructiva del sueño) 6. En la década de los 70 se desencadena la investigación en este fenómeno, ya consolidando términos y dándole el nombre de apnea obstructiva del sueño 7. Es importante destacar que empiezan a hacerse estudios sobre el músculo geniogloso donde se encuentra que debido a su acción protrusiva de la lengua juega un papel importante en mantener la vía aérea abierta en la región orofaríngea 8. En odontología se encuentran reportes desde 1934 gracias al cirujano y estomatólogo francés Pierre Robin, que evaluó niños que presentaban respiración oral como consecuencia de hipoplasia mandibular, lo que causaba obstrucción a nivel de la glotis produciendo un cierre, afectando la respiración. Además de esta evaluación propone el primer aparato oral para corregir esta entidad, llamado monobloque 9. Luego en 1982 Cartwright propone el aparato de retención lingual, que como su nombre lo indica, mantiene la lengua en una posición más anterior para evitar el cierre de la vía aérea 10.
Apnea obstructiva del sueño
La apnea del sueño es un trastorno de la respiración durante el sueño, en el que se produce ausencia de la respiración nasal y oral que dura mínimo 10 segundos 11 y una baja en el porcentaje de saturación de oxígeno en sangre de 2 a 4 por ciento 12. También surge el término hipopnea en el cual hay una disminución parcial del flujo de aire y movimiento torácico entre 30 a 50% y descenso en la saturación de oxígeno en sangre de 3% o más 12. Están descritos tres tipos de apnea: central, en la cual hay ausencia de flujo aéreo y esfuerzo respiratorio; obstructiva o de la vía aérea superior, en los cuales hay ausencia de flujo aéreo pero persiste el esfuerzo respiratorio con intervalos mínimos de 10 segundos; y mixta o compleja que comprende intervalos mínimos de 10 segundos donde hay cese completo del flujo aéreo con ausencia de esfuerzo respiratorio en la parte inicial del episodio y reanudación de esfuerzo respiratorio en la parte final del episodio apnéico 7. Para recobrar este flujo se produce un leve despertar no consciente, activando los músculos implicados en el proceso de respiración, incluyendo el geniogloso que mantiene la base de la lengua hacia adelante 13-14.
En cuanto a la categorización de la severidad de la apnea/hipopnea, se ha dividido según la frecuencia de los episodios que ocurren en una hora de sueño. Se clasifica como leve cuando se presentan entre 5 a 15 episodios, moderada de 15 a 30 y severa 30 o más 15. Adicionalmente se caracteriza a los pacientes con apnea obstructiva del sueño como adultos de edad mediana, predominio en hombres, no necesariamente obesos, con una historia larga de ronquido 1.
Mecanismos implicados
Se encuentra que la apnea obstructiva del sueño es un círculo vicioso, el cual inicia con una vía aérea estrecha. Luego durante el sueño se produce hipotonía muscular general y disminución del diámetro de la vía aérea; además de la hipotonía del músculo geniogloso, causando un descenso de la lengua hacia la pared posterior de la faringe 16. Debido a estos factores se produce la obstrucción de la vía aérea superior, desencadenando hipoxia (disminución de la concentración de oxígeno en sangre) e hipercapnia (aumento de la concentración de dióxido de carbono en sangre). Para superar esta obstrucción se presenta un leve despertar, donde se activan los músculos con un ronquido sonoro; además de presentarse una fragmentación del sueño ya que estos episodios de obstrucción - despertar se repiten durante toda la noche en los pacientes que padecen esta enfermedad 17.
Consecuencias asociadas
Como consecuencias asociadas a este fenómeno se encuentran hipersomnolencia diurna, bajo rendimiento laboral, pérdida del estado de alerta, periodos de no respiración o ahogamiento nocturno y ronquidos sonoros; lo cual genera desestabilidad económica, social y emocional progresiva en las personas con apnea obstructiva del sueño 15. Es por esto que resaltan la importancia de realizar diagnósticos a tiempo por los efectos negativos en la calidad de vida que esta enfermedad produce.
Están reportadas patologías asociadas a este fenómeno como inflamación sistémica, obesidad, enfermedad cardiopulmonar, trastornos endocrinos, consecuencias neurológicas y desórdenes autoinmunes; que afectan la calidad vida de los individuos que la padecen 2. En cuanto a manifestaciones en cavidad oral se presenta respiración oral debido al crecimiento craneofacial y la posición antero-inferior de la lengua; enfermedad periodontal dada por la resequedad de la mucosa oral así como la disminución de las propiedades de la saliva; reflujo gastroesofágico el cual se asocia a los despertares, además puede producir erosión dental; y bruxismo, que se da como una respuesta al patrón del sueño fragmentado, asimismo ayuda a restablecer la luz de la vía aérea 3. Estas manifestaciones orales pueden desencadenar diferentes problemas en la salud oral que deben ser considerados en odontología.
Diagnóstico
El método diagnóstico por excelencia para esta entidad es la polisomnografía, que consiste en un estudio objetivo del sueño nocturno durante el cual se miden distintas señales fisiológicas, incluye electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electromiografía (EMG) de mentón, esfuerzo respiratorio, flujo aéreo, electrocardiograma (ECG), oximetría y EMG tibial anterior, tiempo total de sueño, tiempo dormido y tiempo despierto, eficiencia del sueño, latencia del sueño, latencia de fase REM, número de fases REM, minutos y porcentaje en etapas 1, 2, 3, 4 de la fase NREM y fase REM. Se analiza también el patrón de respiración y el índice de alteración de la misma, se mide la saturación de oxígeno mínima en cada etapa del sueño 18. Se llega al diagnóstico de apnea cuando en un lapso de sueño nocturno de 7 horas, surgen al menos 30 episodios apnéicos o hipopnéicos observados en ambas fases del sueño REM (por sus siglas en inglés, rapid eye movement - movimiento ocular rápido) y NREM (non-rapid eye movement - movimiento ocular no rápido). Estos episodios pueden durar entre 10 y 120 segundos, los cuales terminan con un despertar parcial o total; y se habla de ellos en términos del índice de apnea/hipopnea el cual representa el número de episodios durante una hora de sueño 15.
Adicionalmente se pueden realizar anexos en la historia clínica para identificar pacientes que estén en riesgo de padecer esta enfermedad, como el cuestionario de Berlín o la escala de somnolencia de Epworth, las cuales están validadas para el uso en la población colombiana. Además de realizar un examen clínico en el cual se observe la permeabilidad nasal y la orofaringe. También se puede utilizar el análisis cefalométrico para determinar si existe micrognatismo maxilar y/o mandibular, o retrognatismo mandibular 19-20.
Tratamiento
Existen diferentes alternativas de tratamiento para esta patología, las cuales se pueden dividir en invasivas y no invasivas. Las invasivas comprenden todos los procedimientos quirúrgicos diseñados para tratar esta entidad, entre los cuales se encuentra la traqueostomía 21, uvulopalatofaringoplastía 22, cirugía ortognática y distracción osteogénica 23. En la intervención no invasiva se encuentra la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) 24, pérdida de peso 11, terapia posicional 5 y aparatología oral como dispositivos de retención lingual y de avance mandibular 25.
El papel del odontólogo
Teniendo en cuenta todo lo anterior, el papel del odontólogo en la intervención de la apnea obstructiva del sueño se puede dividir en tres grandes aspectos: el papel profesional, la interdisciplinariedad y la intervención. Las funciones del odontólogo ante esta entidad son: conocer sobre esta patología, reconocer los síntomas y referir al paciente a un grupo interdisciplinario, valorar la salud oral de dicho paciente y conocer las consecuencias del tipo de tratamiento elegido, conocer y proponer dispositivos orales para el tratamiento de la apnea, realizar monitoreo de estos pacientes y saber manejar los efectos adversos que se puedan presentar.
La apnea obstructiva del sueño es un ejemplo claro de interdisciplinariedad en cuanto a su descripción, diagnóstico y a su intervención; plantea diferentes miradas, estudios, formas de abordajes y desarrollos tecnológicos de varias profesiones médicas y de la odontología, para ofrecer a los pacientes que la padecen un servicio de calidad, eficiente y eficaz que le permitan al sujeto optimizar su calidad de vida y bienestar general en su salud. Dentro de estas profesiones médicas se encuentran: medicina del sueño, pediatría, neumología, neurología, cardiología, otorrinolaringología, odontología, fonoaudiología, siquiatría entre otras.
Se enfatiza sobre la importancia de la interdisciplinariedad en el manejo de la apnea obstructiva del sueño para la aplicación de la reciprocidad dentro de las diferentes especialidades involucradas en el diagnóstico e intervención de esta entidad. El odontólogo desempeña un papel importante en el manejo de la investigación de esta patología, ampliando su espectro en la formación académica incluyendo este fenómeno en su plan de estudios. Se deben integrar herramientas para identificar a los pacientes en riesgo realizando un diagnóstico presuntivo de este fenómeno, además de identificar la presencia de enfermedad oral asociada a apnea obstructiva del sueño y ser parte activa de la intervención diseñando e implementando aparatología oral eficiente y necesaria; así mismo controlar a los pacientes sobre la adherencia al tratamiento y sobre su salud oral; esto nos lleva hacia una praxis integral.
Conclusiones
Esta revisión ha permitido asumir que el odontólogo puede identificar y brindar una alternativa de tratamiento a los individuos con apnea obstructiva del sueño siendo este su aporte profesional, aunque se debe profundizar en la formación teórico-práctica que le brinde al profesional autonomía, desarrollando técnicas y tecnologías.
Es importante que el odontólogo sea parte del equipo interdisciplinar de la apnea obstructiva del sueño, ya que puede realizar aportes no sólo identificando los pacientes y brindando alternativas de tratamiento sino, identificando y tratando la enfermedad oral consecuencia de apnea obstructiva del sueño.
