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Introducción
Al mismo tiempo que se ha visto una disminución en la experiencia de caries dental, defectos del desarrollo del esmalte (DDE) son cada vez más evidentes en la práctica clínica.
El desarrollo dental es caracterizado por ser un proceso complejo, lento, multidimensional y multinivel controlado genéticamente 1. Los DDE son causados por interacciones de factores sistémicos, locales, ambientales y/o genéticos, los cuales pueden afectar el funcionamiento del ameloblasto 2. De esa manera, el tipo de defecto dependerá del momento en que ocurrió el daño durante la amelogénesis. Caso ocurra durante la fase secretoria, que es cuando se deposita la matriz, se puede producir un DDE tipo hipoplasia. Caso ocurra durante la fase de maduración, que es cuando se remueve la matriz y se incorpora el contenido mineral, se puede producir un DDE tipo hipomineralización, el cual puede ser difuso o demarcado (2) .
Es ampliamente aceptado que el fluoruro es efectivo para controlar caries dental 3. Sin embargo, ha sido postulado que el exceso de fluoruro puede estresar al ameloblasto afectando la síntesis de proteínas responsables por la remoción de la matriz orgánica 4. Clínicamente resulta una hipomineralización difusa llamada fluorosis dental (FD). Este tipo de DDE se caracteriza por presentar desde líneas delgadas, blancas y difusas hasta una superficie completamente blanca. Casos más severos pueden presentar pigmentaciones y pérdida de estructura 5. La FD afecta simétricamente a grupos de dientes, especialmente premolares, segundos molares e incisivos permanentes 6. Debido al aumento en la porosidad, el esmalte fluorótico es menos resistente a la desmineralización, y por lo tanto, más suceptible a la caries dental 7.
El tratamiento de la FD depende de la edad del paciente, extensión y severidad de las opacidades, expectativas del paciente y relación costo-beneficio. Entre las opciones disponibles actualmente se encuentra la microabrasión, infiltración con resina de baja viscocidad, aclaramiento, resinas compuestas, carillas y coronas 8. La microabrasión fue descrita por T. Croll en 1986 y consiste en el uso de copas rígidas montadas en un sistema rotatorio de baja velocidad y la aplicación de una mezcla de ácido clorhídirico y arenas finas de cuarzo (originalmente llamada Prema Compound, Premier Dental Products) 9,10. Esta técnica permite eliminar la capa superficial del esmalte debido a la combinación del efecto erosivo y abrasivo. Este procedimiento es seguro, mínimamente invasivo y efectivo para el manejo de la FD. Adicionalmente, permite asociarlo con otras estrategias de tratamiento como el aclaramiento e infiltración.
La infiltración es una técnica micro-invasiva propuesta originalmente para el manejo de lesiones de caries dental localizadas en la superficie proximal que se extienden radiográficamente hasta el tercio externo de dentina 11. Esta tecnología (comercialmente ICON, producido por DMG) utiliza ácido clorhídrico para generar una erosión en la superficie del esmalte y una resina de baja viscosidad con capacidad de penetrar el cuerpo y obliterar los poros de la lesión, bloqueando mecánicamente las vías de difusión de las ácidos bacterianos 11. Recientemente, el uso de este producto ha sido sugerido para el manejo estético de opacidades difusas o demarcadas. La capacidad de mejorar la apariencia estética se atribuye principalmente a la alteración en el índice de refracción 12.
De esa manera, el obejtivo de este caso fue reportar el uso de las asociaciones de la microabrasión e infiltración para el manejo estético de incisivos anteriores permanentes afectados por la FD.
Descripción del caso
Paciente de 9 años de edad, sexo femenino, residente del municipio de Abejorral- Antioquia que asiste en octubre de 2019 al servicio de odontología de la clínica de la Universidad CES Sabaneta - Antioquia, con su tía quien relata que “la niña tiene unas manchas en los dientes de adelante y en varias partes nos han dicho que no tiene tratamiento”. La paciente presenta opacidades blancas, difusas y simétricas en incisivos superiores permanentes compatible con FD.
Con respecto a los antecedentes odontológicos, la paciente ha recibido tratamientos de promoción y prevención en salud bucal. En sus antecedentes médicos personales relata asma controlada con salbutamol solo en crisis, cirugía de apendicitis y ningún antecedente médico familiar de importancia.
Al examen clínico inicial se observa cara mesoprosopa, tercios faciales simétricos, quintos simétricos, perfil convexo y tipo facial retrognático. Al examen estomatológico se encontraron estructuras en normalidad (mucosa de los labios, yugal y alveolar, surco vestibular, lengua, paladar duro y blando, carillo, piso de boca, frenillos, área amigdalina, conductos salivares y zona orofarínega). Al examen intraoral se observa: encía levemente edematizada y eritematosa asociada al acúmulo de placa dentobacteriana; dentición mixta tardía compatible con la edad. En el examen oclusal se encuentra relación molar clase I bilateral, mordida profunda (overbite del 80 %, entre dientes 11 y 41), overjet de 1mm (entre dientes 11 y 41) y línea media dental inferior desviada 2 mm a la izquierda.
La valoración individual del riesgo para la caries dental y enfermedad periodontal se realizó con el modelo “Telaraña CES”; esta es una aplicación integrada a la historia clínica institucional que considera factores comunes a ambas enfermedades y específicos a cada una de ellas, e incluye: tipo de dentición, edad, estilo de vida, porcentaje de biopelícula dental, antecedentes sistémicos, hábitos de higiene bucal, uso de aparatología, saliva, historia previa de caries dental, dieta y estado de aparición del primer molar permanente. De acuerdo con esta información, se obtuvo que al inicio la paciente presentaba riesgo bajo de caries dental y enfermedad periodontal (Figura 1).
El examen dental se realizó en el consultorio odontológico bajo luz artificial. La clasificación de la FD se realizó de acuerdo con el criterio de Thylustrup y Fejerskov (1978) 5. Este índice permite registrar la FD basado en las características histopatológicas e incluye desde los estadios más leves hasta los más severos (escala ordinal de 0 hasta 9) (Cuadro 1). Considerando la pérdida de estructura, dientes con TF ≥ 5 fueron clasificados como FD severa. De esta manera, todos los incisivos anteriores superiores permanentes fueron clasificados con el código TF6 (superficie totalmente opaca, cuyas depresiones redondas se juntan con menos de 2mm de altura) (Figura 2). En el Cuadro 2 se presenta la lista de diagnósticos de la paciente.
Figura 2 Incisivos superiores permanentes con fluorosis dental (TF6). Las flechas muestran las pérdidas de estructura.
Los objetivos generales de tratamiento fueron: realizar enseñanza y educación en hábitos de higiene bucal y dieta; controlar el riesgo a caries dental; corregir mordida profunda y controlar el crecimiento y desarrollo craneofacial. El objetivo específico para los dientes afectados por la FD fue mejorar su apariencia estética y natural de una manera conservadora.
El plan de tratamiento para la FD fue dividido en tres fases. En la primera (higiénica) se realizó educación de la familia y del paciente con respecto a dieta, implementación de hábitos de higiene bucal reforzando la importancia del cepillado dental mínimo dos veces al día y uso de crema dental fluorizada (1,450 ppm F-). Adicionalmente, se realizó una profilaxis profesional y una aplicación tópicas de barniz con fluoruro de sodio al 5% y fosfato tricálcico (Clinpro, 3M, Estados Unidos).
En la segunda fase (restauradora) se realizó el tratamiento estético para los dientes afectados para la FD. Se inició con una profilaxis de todos los dientes con bicarbonato de sodio. Posteriormente, y previa anestesia local con técnica infiltrativa a nivel de los primeros molares superiores deciduos (lidocaina 2 % con epinefrina al 1:80000), se posicionaron grapas #206 (Golgran, Brasil) para realizar el aislamiento abosluto de los incisivos superiores. Enseguida, se regularizó el esmalte dental con fresa de diamante de 60-80 μm en las depresiones producidas por la FD en los incisivos anteriores permanentes (Figura 3).
Posteriormente, se aplicó 2 mm de una pasta abrasiva con partículas de carburo de silicio y ácido clorhídrico al 6,6% (Opalustre® Ultradent, Estados Unidos) (Figura 4) y se esparció con copa de goma en baja velocidad (OralcupsTM Opalustre® Ultradent, Estados Unidos) con aproximadamente 500 rpm (Figura 5 y Figura 6). La superficie del diente se microabrasionó con una ligera presión durante aproximadamente durante un minuto. Luego se lavó y se secó, se evaluó el resultado clínico inmediato y se realizó nuevamente este procedimiento (Figura 7). Luego de la microabrasión, y siguiendo las instrucciones del fabricante, se aplicó fluoruro en gel neutro durante 4 minutos.
Figura 5 Esparcimiento de la pasta abrasiva (Opalustre) utilizando. copa de goma de profilaxis a bajas revoluciones (aproximadamente 500 rpm) durante1 minuto.
En diciembre de 2019 se realizó la reevaluación del caso y se optó por finalizar el tratamiento con una infiltración de resina en baja viscosidad. Para esto, y como descrito anteriormente, se realizó el aislamiento absoluto con dique de goma. Posteriormente, se realizó la profilaxis profesional con bicarbonato de sodio, se lavó y se secó (Figura 8). Luego se aplicó el ácido clorhídrico al 15% (Icon Etch, DMG, Alemania) durante 2 minutos (Figura 9), se lavó con agua y se secó con aire. Enseguida, se aplicó etanol (Icon Dry, DMG, Alemania) durante 30 segundos (Figura 10) y finalmente se infiltraron las lesiones con resina de baja viscosidad durante 3 minutos (Icon, DMG, Alemania) (Figura 11), seguida de la fotoactivación durante 40 segundos (Figura 12). Las superficies se pulieron con discos flexibles (Super-snap, Shofu inc, Japón) (Figura 13 y Figura 14). A los tres meses (marzo de 2020) se reevaluó el caso observando un resultado estético favorable (Figura 15).
La tercera fase (mantenimiento) consiste en consultas periódicas cada 3 meses para la realización del examen clínico completo que incluye valoración de tejidos blandos, tejidos duros y de las restauraciones, valoración individual del riesgo para la caries dental y enfermedad periodontal; control de placa dentobacteriana, profilaxis profesional, aplicación de barniz con fluoruro de sodio al 5% y fosfato tricálcico (Clinpro, 3M, Estados Unidos) y refuerzo de las orientaciones dietéticas y de higiene bucal.
Discusión
La FD es un tipo de defecto de desarrollo del esmalte dental causado por la ingesta crónica y excesiva de fluoruro durante la amelogénesis. Dependiendo de la severidad, puede tener impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, incluyendo a los más jóvenes. Sin embargo, en un estudio de base poblacional realizado por Michel-Crosato y cols., fue demostrado que estadios muy leves de FD no impactan negativamente la calidad de vida de niños entre los 6 y 15 años de edad 13.
Diferentes tratamientos han sido propuestos para mejorar el aspecto clínico de la FD, como por ejemplo, aclaramiento dental, microabrasión, infiltración con resinas de baja viscosidad, resina compuesta, carillas, coronas dentales o combinaciones de estos 14. Para pacientes jóvenes, se debe dar preferencia por las técnicas mínimamente invasivas como la microabrasión e infiltración, debido a que solo se elimina una porción superficial del esmalte y se homogenizan las irregularidades y el color, mejorando el aspecto clínico de los dientes 15,16. La selección de las técnicas debe considerar la edad del paciente, tipo, extensión y severidad del defecto, necesidades y expectativas del paciente, relación costo-beneficio y estabilidad del tratamiento a largo plazo.
El uso del ácido clorhídrico junto con agentes abrasivos para la disolución química de la superficie del esmalte y pulido ha sido una estrategia para el tratamiento de defectos del desarrollo del esmalte superficiales, pigmentaciones, irregularidades, hipoplasias localizadas y lesiones iniciales de caries dental (manchas blancas) 17. Sin embargo, en casos severos de FD puede ser necesaria la combinación de dos o más técnicas 17. En este caso fue necesario regularizar las depresiones presentes en los incisivos previo a la microabrasión para homogenizar la superficie del esmalte y reducir el número de aplicaciones de la pasta abrasiva.
El número de aplicaciones de la pasta abrasiva depende de la severidad del defecto 17. En el estudio laboratorial realizado por Dalzell y cols., se encontró que 10 aplicaciones de 10 segundos o 15 aplicaciones de 5 segundos con 20 gr de presión generan una pérdida de esmalte inferior a 250 μm 18. En otro estudio realizado por Rodrigues y cols., reportaron que la aplicación de la pasta abrasiva durante dos minutos reduce aproximadamente 10% del espesor del esmalte 19. Los mismos autores concluyeron que la microabrasión es un procedimiento seguro y conservador 19. Es importante resaltar que además de la remoción superficial del esmalte, la microabrasión cambia las características ópticas del esmalte, a lo que se le denomina “efecto abrasivo” 20. Esta característica puede ser favorable y ayudar a enmanscarar algunas manchas o pigmentaciones superficiales, sin embargo, en algunos casos, puede ser necesario complementar con aclaramiento dental o resina compuesta para alcanzar resultados estéticos naturales y favorables.
Aunque el infiltrante ICON fue desarrollado para lesiones de caries dental, su uso también se ha sugerido para defectos de desarrollo del esmalte una vez que puede mejorar la estética debido a que es una resina altamente fluida que aumenta el índice de refracción del esmalte. Mihriban y cols., evaluaron por medio de espectofotometría la capacidad de tres tratamientos (infiltrante, pasta abrasiva + barniz de fluoruro de sodio y oplaustre + caseina fosfopéptido de caseína fosfato de calcio amorfo) y encontraron que la infiltración fue el tratamiento más efectivo para la FD 21. En otro estudio, Garg y Chavda describieron el maenjo de FD moderada con infiltrante y concluyeron que esta técnica mejoró satisfactoriamente las opacidades producidas por la FD 22. De acuerdo con la revisión sistemática de Shahroom y cols., la infiltración es la mejor técnica para el manejo de la FD 23. A pesar de los buenos resultados clínicos reportados en la literatura científica, se requieren estudios con mayores niveles de evidencia y acompañamiento longitudinal que demesutren la efectividad de la infiltración para el manejo de defectos del desarrollo del esmalte 24. Considerando que el infiltrante posee componentes potencialmente tóxicos como el ácido clorhídrico y el trietilenoglicol dimetacrilato (TEGDMA), estudios laboratoriales también son necesarios para evaluar el efecto trans-amelodentinario de este producto especialmente en células de tipo odontoblasto.
