Hepatocarcinoma: patología maligna de mal pronóstico

Pedro T. Argüello (1), Rosario Albis (2), Jorge Escovar (2), Andrés Muñoz (2), Jairo Gaitán (2), Mario Rey (2), John Villamizar (2), Ricardo Oliveros (2)

(1) MD, Especialista en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Especialista en Cirugía Hepatobiliar. Instituto Nacional de cancerología – Memorial Sloan Kettering Cancer Center.

(2) MD, Miembros del departamento de cirugía Gastrointestinal del Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C.

El hepatocarcinoma es el tumor primario hepático más frecuente, cuyo pronóstico está ligado a la detección temprana. Su asociación con el daño hepatocelular producido por la infección crónica del virus de hepatitis B y C, obligan a establecer seguimientos estrictos en estos pacientes.

Hasta el momento, el tratamiento quirúrgico mediante la resección completa del tumor ha demostrado ser la mejor alternativa con intención curativa para el hepatocarcinoma, sin embargo esta posibilidad está limitada a unos pocos pacientes, debido a la detección tardía de estos tumores, que en su inicio son indolentes y asintomáticos. De igual manera la coexistencia de enfermedad hepática crónica, contraindica en muchos casos la posibilidad de resección por el alto riesgo de falla hepática.

En esta revisión se muestra la incidencia de este tumor en nuestro medio, mostrando su distribución, formas de presentación y características clínicas, con el fin de estimular su detección temprana y tratamiento

Palabras claves: hepatocarcinoma, virus de hepatitis B, virus de hepatitis C, enfermedad hepática crónica.

The hepatocarcinoma is the most frequent primary hepatic tumor which prognostic is related to the early detection. The association between chronic hepatocellular damage by human hepatitis virus B and C, forces to establish strict follow up in these patients.

Until now, the surgical treatment by means of the complete resection of the tumor has demonstrated to be the best alternative with healing intention for the hepatocarcinoma, however this possibility is limited to some few patients, due to the late detection of these tumors that are non-symptomatic in their beginning. In a same way the coexistence of chronic hepatic illness, contraindicates in many cases the resection possibility for the high risk of liver failure.

In this revision, the incidence of this tumor is shown in our hospital, as well as its distribution, presentation forms and clinical characteristics, with the purpose of stimulating its early detection and treatment.

Key words: hepatocarcinoma, hepatitis virus B, hepatitis virus C, chronic hepatic disease.

El carcinoma hepatocelular constituye la primera neoplasia primaria maligna del hígado. A pesar de los progresos en el conocimiento de su historia natural y patogénesis, esta enfermedad sigue siendo una patología agresiva con una alta mortalidad.

Su incidencia ha sido reportada en aumento, con áreas específicas de alta presentación. La incidencia anual en el mundo entero de nuevos casos de hepatocarcinoma por año es de un millón de pacientes (1). Su etiología se encuentra estrechamente ligada a la infección crónica por el virus de hepatitis B y C, en cuyo caso, por la historia natural de estos pacientes infectados con larga evolución, el hígado es lesionado desarrollando cirrosis. El mecanismo por el cual se desarrolla la neoplasia es desconocido hasta el momento. Existen otros factores concomitantes que agravan y acortan el período de tiempo de su aparición, como lo es la presencia de cirrosis y alcoholismo en pacientes con hepatitis. El riesgo de desarrollar hepatocarcinoma posterior al diagnóstico de hepatitis B es de aproximadamente 0,5% - 1% por año (2), esta incidencia aumenta en casos de hepatitis C, en los cuales llega hasta 5% por año (3). En regiones con alta incidencia de infección por virus de hepatitis, los programas de seguimiento estricto con marcadores tumorales y radiología, permiten hacer una detección más temprana de estas lesiones, con lo cual es posible obtener un mejor resultado en la sobrevida.

Sin embargo, el hepatocarcinoma tiene varias formas de presentación clínica. Su aparición no siempre está ligada al antecedente de infección viral del hígado o a la cirrosis. En Africa, la forma de presentación más frecuente, es la aparición de grandes masas que ocupan el cuadrante superior derecho del abdomen, con compromiso del parénquima hepático sin evidencia de enfermedad extrahepática o bilobular, a pesar de su gran tamaño. También se ha descrito la presencia de abdomen agudo con hemoperitoneo, secundario al estallido de esta lesión (4).

La aparición del hepatocarcinoma en pacientes sin antecedentes de hepatitis o cirrosis, constituye una enfermedad devastadora, de rápida evolución y alta mortalidad. Al no existir factores de riesgo para su seguimiento, estos pacientes presentan al momento del diagnóstico, un alto porcentaje de enfermedad avanzada intrahepática y extrahepatica que contraindican la posibilidad de ofrecer tratamiento quirúrgico.

Hasta el momento, el tratamiento quirúrgico ha demostrado ser la mejor alternativa con intención curativa para el hepatocarcinoma. Con el establecimiento de programas de detección temprana, los cuales han permitido detectar lesiones de 1 a 2 cm de diámetro, se han propuesto nuevas técnicas para su tratamiento. La crioablación y fulguración con microondas o radiofrecuencia, de estas lesiones ha sido reportada como una opción con resultado curativo en pacientes con hígados crónicamente enfermos. Esta indicación terapéutica debe observarse con cuidado, ya que se realizaría en aquellos pacientes con enfermedades concomitantes o deterioro severo de la función hepática, de tal manera que la resección quirúrgica constituye un gran riesgo de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria.

Existen tres conductas en el abordaje del hepatocarcinoma que prevalecen sobre las demás. La primera es la imposibilidad de dar manejo quirúrgico, la cual corresponde a 42,9% - 51,3% de los casos. La segunda, es el manejo con quimioterapia, que corresponde a 17,7% - 27,3%. Y la tercera, es el manejo quirúrgico, que corresponde a 21,4% - 39,4% con un beneficio en la sobrevida entre 20% - 45%.

El tratamiento adecuado, instaurado en los estadios tempranos ofrece la posibilidad de mejorar la sobrevida. Por esta razón, es importante la detección de pequeñas lesiones mediante métodos radiológicos y marcadores tumorales. La sensibilidad y especificidad de los estudios radiológicos convencionales ofrecen la posibilidad de su implementación en el seguimiento de pacientes con riesgo. Es preciso conocer la utilidad de estos métodos para establecer el algoritmo de diagnóstico mediante estudios que no solo permitan la ayuda diagnóstica, sino que también ayuden en la evaluación de resecabilidad de una lesión. Así mismo, se debe conocer su sensibilidad cuando se aplican en hígados enfermos y su diferencia en el estudio de hígados sanos. En la Tabla 1 se muestra la sensibilidad y especificidad de estos métodos radiológicos.

La medición de marcadores tumorales ayuda en la confirmación del diagnóstico. La alfa feto proteína es una proteína producida en el hepatocito del feto humano, cuyos niveles descienden progresivamente después del nacimiento. Su elevación significa la presencia de células hepáticas inmaduras, lo que establece una utilidad diagnóstica por su sensibilidad en presencia de hepatocarcinoma. Se ha tomado como valor diagnóstico la elevación por encima de 200 UI/L o 10 mg/dL. Setenta y cinco por ciento de los pacientes con hepatocarcinoma tienen niveles por encima de 10 mg/dL (5).

Colombia es clasificada como una zona de muy baja incidencia para hepatocarcinoma, como quiera que los reportes de presentación indican menos de 5 casos por 100.000 habitantes (6). Es importante reconocer que en nuestros pacientes el tiempo de diagnóstico y el momento de recibir tratamiento juegan un papel importante en el momento de evaluar la sobrevida global. En el Instituto Nacional de Cancerología (INC) el hepatocarcinoma constituye la quinta causa de consulta por enfermedad maligna del tracto digestivo (Figura 1). Como centro de referencia nacional el INC atiende en la mayoría de los casos pacientes referidos de otras instituciones, esto influye en el tiempo en el cual el paciente es evaluado para recibir tratamiento. En el presente estudio se pretende mostrar la incidencia y realidad de esta enfermedad en nuestro medio, con el objeto de crear conciencia acerca de la importancia del diagnóstico y tratamiento oportuno a fin de mejorar la sobrevida de los pacientes con esta enfermedad.