Reflexiones acerca de las indicaciones de CPRE en pacientes con sospecha de coledocolitiasis

Jorge Iván Lizarazo Rodríguez, MD.(1)

(1) Internista Gastroenterólogo. Hospital Universitario de la Samaritana. Docente de postgrado de la Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia

Fecha recibido: 01-11-11 Fecha aceptado: 22-11-11

El paso de cálculos a la vía biliar o su formación in situ se denomina coledocolitiasis, una complicación que se puede presentar en un 3-10% de los pacientes llevados a colecistectomía (1). Los métodos diagnósticos de abordaje inicial tienen limitaciones, se destacan para el ultrasonido transabdominal (US) una sensibilidad de 22-55%, también se ha utilizado el diámetro del colédoco como un parámetro indirecto de coledocolitiasis, se considera normal un diámetro de 3-6 mm; cuando el diámetro es superior a 8 mm en pacientes con vesícula in situ es indicativo de obstrucción biliar y con este parámetro aumenta la sensibilidad 77%-87%. El perfil hepático (bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina) tiene un valor predictivo positivo de 25%-50% (2). Se han desarrollado métodos que mejoran la detección de coledocolitiasis como el ultrasonido endoscópico (USE) con una sensibilidad de 84%-100% y la colangiografía por resonancia (C-RNM) con una sensibilidad de 100% para cálculos mayores de 1 cm y de 71% para cálculos menores de 5 mm (7). La principal limitante de estos últimos dos métodos son los costos y la no disponibilidad en todas las regiones.

El manejo endoscópico ha cambiado el tratamiento de la coledocolitiasis desde la introducción de la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) en el año 1974. En la actualidad es el método de elección más ampliamente utilizado para su tratamiento. La mayoría de los cálculos (85%) son menores de 1 cm de diámetro y pueden ser extraídos por métodos estándar mediante la realización de papilotomía o extracción con balón o dormia. El 10-15% restante son casos complejos debido al tamaño de los cálculos o por alteraciones anatómicas que requieren técnicas más avanzadas como la litotripsia y, en ocasiones, extracción quirúrgica (1).

La CPRE es un procedimiento con un alto porcentaje de complicaciones en todas las series publicadas. En un estudio prospectivo multicéntrico realizado en Estados Unidos con 2.347 pacientes llevados a CPRE, el 9,8% presentó complicaciones, la pancreatitis con 5,4% fue la más frecuente y siguen en frecuencia el sangrado 2%, la colangitis 1%, la colecistitis 0,5% y la perforación 0,3% (1). Es el procedimiento endoscópico con mayor porcentaje de complicaciones y de mortalidad en gastroenterología, lo cual hace muy probable que los gastroenterólogos que realizan regularmente este procedimiento tengan que enfrentarlas en algún momento. Las complicaciones son una de las principales razones por la cual muchos gastroenterólogos optan por no realizar dicho procedimiento.

Las complicaciones relacionadas con procedimientos endoscópicos incluida la CPRE son causas de demandas médico legales y, aunque se considera que con relación a otras especialidades el número es bajo, hay una tendencia que va en aumento. En una publicación de la provincia de Cataluña en España, las demandas por CPRE siguen en número a las de colonoscopia, pero indudablemente si se tiene en cuenta el volumen total para cada uno de estos procedimientos seguramente el porcentaje de demandas es mucho mayor para la CPRE (9). En Estados Unidos, en el año 2006, el doctor Cotton publicó un análisis de 59 demandas relacionadas con CPRE en las cuales fue requerido para dar su opinión como experto. Las principales conclusiones fueron claras; muchos procedimientos fueron realizados sin una buena indicación y la información a los pacientes fue pobre (3). Es importante anotar que para cuando se presentaron estos casos ya estaban publicadas las guías del National Institutes of Health (NIH) del año 2002 (5). En el año 2010 el mismo autor publica una carta al editor titulada Veinte demandas más por CPRE: ¿Por qué? Pobres indicaciones y comunicaciones (4). Con este título enfatiza cómo en forma inexplicable a pesar de su comunicación previa y las nuevas guías disponibles, fue requerido como experto en otros 20 casos de demandas, de los cuales por lo menos en 12 casos se habían cometido los mismos errores relacionados con falta de indicaciones ajustadas a las guías. A pesar de tener consentimiento informado, los pacientes manifestaron que no hubieran aceptado la CPRE como primera opción si hubieran conocido que en sus casos existían otras alternativas diagnósticas con menor riesgo. El doctor Cotton considera que por estas razones estas demandas son muy difíciles de defender (4). En nuestro país no conozco publicaciones al respecto, esta situación es difícil de enfrentar; generalmente, las demandas se asumen en forma individual y ocasionan un alto costo personal y económico. La reducción del riesgo de reclamaciones debería ser un objetivo fundamental para nosotros. Las sociedades científicas deberían liderar y promover una mejor práctica médica basada en la evidencia con una mayor seguridad para los médicos y los pacientes.

La CPRE es el procedimiento endoscópico que tal vez requiere mayor experticia técnica, y se han publicado recomendaciones con relación a la curva de entrenamiento. En el año 1996 se pedían 100 procedimientos incluyendo 25 terapéuticos, con un 80% de éxito. Posteriormente, se aumentó a 200 como recomendación para adquirir experticia y continuar realizando un número de 40 a 50 anuales para mantener una buena curva de entrenamiento (7), es decir, aproximadamente 1 procedimiento a la semana y un porcentaje de éxito mayor del 90%. Por estas razones, en Estados Unidos se tienen programas de un año adicional de entrenamiento para CPRE (10). Es claro que con los programas de postgrado de 2 años en nuestro país, difícilmente se logrará alcanzar este número de procedimientos. La mayoría de nosotros alcanzamos este número durante nuestra práctica después de graduarnos; sería recomendable, para los gastroenterólogos recién graduados, estar soportados por un colega con mayor experiencia.

Se han implementado diferentes tipos de técnicas para disminuir el porcentaje de pancreatitis post CPRE como el uso de guía hidrofílica durante la canulación, la administración de AINES y en casos especiales la colocación de prótesis pancreáticas. De acuerdo al consenso europeo de pancreatitis post-CPRE la incidencia de esta es similar en centros de alto y bajo volumen de procedimientos. La diferencia importante es un menor porcentaje de resolución de casos en los centros con bajos volúmenes de CPRE (8), lo que aclara que el uso racional de la CPRE es la mejor forma de prevenir complicaciones.

La importancia de este tema ha llevado a la publicación de varias guías; en el año 2002 por el NIH (5), en el año 2005 por ASGE (6), en el año 2008 las guías británicas (7) y en el año 2010 por ASGE (2).

En la guía del ASGE del año 2010 se emplean predictores clínicos para asignar tres grupos de riesgo de coledocolitiasis. El grupo de bajo riesgo tiene una probabilidad menor del 10%, el grupo de riesgo intermedio tiene una probabilidad del 10%-50% y el grupo de alto riesgo tiene una probabilidad mayor 50% de coledocolitiasis. En la tabla 1, adaptada de esta guía, se resumen estos criterios (2).

Tabla 1. Estrategia para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes sintomáticos, basada en predictores clínicos (adaptada guías ASGE 2010).

De acuerdo a estos grupos de riesgo se considera que hay indicación de CPRE en forma directa en pacientes con alto riesgo:

1. Coledocolitiasis documentada con US (ultrasonografía)

2. Colangitis

3. Bilirrubina directa mayor de 4 mg/dl

4. Bilirrubina entre 2,8 mg/dl-4 mg/dl y la vía biliar dilatada por US.

En pacientes con riesgo intermedio:

1. Cuando solamente está presente un criterio, bilirrubina entre 2,8-4 mg/dl o vía biliar dilatada por US.

2. Elevación de transaminasas.

3. Edad mayor de 55 años.

4. Clínica de pancreatitis biliar que no tenga criterios de alto riesgo.

Se recomienda documentar la presencia de coledocolitiasis por un método más sensible como USE o la C-RNM previa a la decisión de realizar CPRE.

Si todos los parámetros son normales se considera bajo riesgo de coledocolitiasis y pueden ser llevados a colecistectomía sin ningún estudio adicional.

En el presente número se publica un artículo de los doctores Gómez, Pion y Otero titulado Predictores de coledocolitiasis en pacientes sometidos a colangiografía retrógrada endoscópica en el Hospital el Tunal de Bogotá, en el que se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal que buscaba establecer el grado de asociación entre diferentes variables predictoras de coledocolitiasis. Para los autores, una de las principales motivaciones para la realización del trabajo son los altos costos de procedimientos como el USE y la C-RNM y la dificultad de su disponibilidad en todas las regiones. El trabajo determinó que la bilirrubina directa mayor a 30% y la edad mayor de 55 años fueron los predictores más fuertes de coledocolitiasis; como conclusión, si estas dos variables están presentes el paciente puede ser llevado a CPRE directamente. En mi opinión, es importante mencionar que el porcentaje de 30% de bilirrubina directa previamente no se había publicado aunque es lo esperado en un cuadro de ictericia obstructiva; hubiese sido interesante conocer cómo se comportaron las variables del nivel de bilirrubinas para los rangos de 2,8-4 mg/dl y superiores a 4 mg/dl que, de acuerdo a las guías del ASGE, son considerados como predictores fuerte y muy fuerte respectivamente. La edad mayor de 55 años está en concordancia con publicaciones previas en donde se ha considerado como factor de riesgo moderado. Como comentario adicional hubiese sido importante que en el trabajo se hubiera escrito el diámetro a partir del cual se consideró dilatada la vía biliar y mencionar si los radiólogos median este diámetro en la US. El diámetro de la vía biliar generalmente es muy importante en la toma de decisiones, y de acuerdo a esta propuesta la vía biliar dilatada no sería un factor determinante en la decisión de realizar CPRE si los pacientes tienen las dos variables ya mencionadas. Considero que sería muy importante someterla a una discusión más amplia por las implicaciones que tiene; personalmente y basado en las guías del ASGE (2), cuando encuentro un nivel de bilirrubinas entre 2,8 mg/dl y 4 mg/dl la determinación de pasar directamente a CPRE depende de encontrar dilatación de la vía biliar por US.

También es importante resaltar el énfasis que ellos hacen en que la evaluación sea lo más próxima al examen, en muchas oportunidades nos vemos enfrentados a pacientes que por diferentes razones de tipo administrativo, logístico o clínico, por ejemplo una pancreatitis aguda biliar que evolucionó satisfactoriamente, son remitidos para CPRE porque en la historia inicial tenían signos de alta probabilidad de coledocolitiasis pero, días después, en el momento del procedimiento se encuentran asintomáticos. En estos casos, se debería reasignar el riesgo y si el paciente pasa a un grupo de probabilidad intermedia sería más conveniente asegurar la presencia de coledocolitiasis mediante EUS o C-RNM y si se confirma la presencia de esta, realizar la CPRE lo más pronto posible; en algunas instituciones que tienen los dos recursos los realizan incluso el mismo día.

En muchas oportunidades nos vemos enfrentados a presiones para realizar una CPRE en casos con probabilidad intermedia de coledocolitiasis por la demora en la autorización o por la no disponibilidad de estudios como el EUS o la C-RNM. En estos casos, una opción válida sería la realización de colangiografía intraoperatoria (CIO). La canulación del conducto cístico durante la colecistectomía abierta o por laparoscopia, se puede realizar hasta en un 80% de los casos con una sensibilidad del 80-92% y una especificidad de 76,2-97% (7). En caso de confirmarse coledocolitiasis se puede abordar por exploración biliar intraoperatoria incluso por vía laparoscópica, manejo conjunto con CPRE intraoperatoria o dejar la vía biliar drenada y realización de CPRE postoperatoria.

Quisiera, para terminar, dejar los siguientes puntos como reflexión:

1. La responsabilidad es individual, por lo tanto, quien realice la CPRE debe establecer la probabilidad de coledocolitiasis y definir la conducta de acuerdo a las guías establecidas, beneficiando tanto a los pacientes como a los médicos.

2. Sería muy conveniente que los grupos que manejan este tipo de procedimientos compartan sus experiencias, que se socialicen guías en las diferentes instituciones especialmente con grupos de cirujanos que son quienes enfocan inicialmente a estos pacientes. Es importante que se entienda claramente cuándo es preferible la confirmación de coledocolitiasis por otros métodos de menos riesgos que la realización CPRE como primera instancia sin una alta probabilidad de coledocolitiasis.

3. La CPRE continúa siendo el procedimiento de elección para el manejo de la coledocolitiasis, es importante para las personas que laboran en instituciones donde se atiende esta patología que tengan un volumen de procedimientos que garantice una curva de entrenamiento alta. En algunas instituciones se concentra el mayor volumen de procedimientos en gastroenterólogos con mayor experiencia siendo especialmente útil para casos difíciles; sin embargo, todas las personas que laboran en estas instituciones deberían estar en condiciones de realizar este procedimiento.

4. Es importante que tengamos centros de referencia especializados, es una forma de contar con "expertos" para los procedimientos de alta complejidad. Es indudable que la atomización en la atención de los pacientes de nuestro sistema de salud dificulta la conformación y el acceso a este tipo de centros, pero indudablemente en nuestro país hay personas con cualidades y experticia que al igual que muchos expertos internacionales pueden ser referentes para el manejo y la asesoría de casos difíciles.

5. Cuando se dispone de alternativas diagnósticas como el USE y la C-RNM, deben utilizarse cuando están indicadas porque prima el beneficio para el paciente sobre cualquier otra consideración. Es una realidad que en nuestro país puede ser difícil contar en todas las regiones con el recurso de USE y la C-RNM, en estas circunstancias la CIO es una alternativa en casos con probabilidad intermedia de coledocolitiasis.

6. El trabajo presentado en este número nos plantea una propuesta interesante con relación al enfoque racional de la coledocolitiasis y propone un nuevo criterio de alta probabilidad de coledocolitiasis para la realización de CPRE directamente. En mi opinión, de acuerdo a las consideraciones planteadas, vale la pena analizar.

REFERENCIAS

1. Yoo KS. Lehman GA. Endoscopic Management of Biliary Ductal Stones. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 209-227.

2. ASGE Guideline. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71 (1): 1-9.

3. Cotton PB. Analysis of 59 ERCP lawsuits; mainly about indications: Gastrointest Endosc 2006; 63: 378-82; quiz 464.

4. Cotton PB. Letter to the Editor. Twenty more ERCP lawsuits: Why? Poor indications and communications. Gastrointest Endosc 2010; 72(4): 904.

5. Cohen S, Bacon BR, Berlin JA, et al. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: ERCP for diagnosis and therapy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 803-9.

6. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 2005; 62(1): 1-8.

7. Williams EJ, Green J, Beckingham I. et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008; 57: 1004-1021.

8. Dumonceau JM, Andriulli A, Deviere J, et al. European Society of Gastroenterology Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. Endoscopy 2010; 42: 503-15.

9. Bruguera M, Viger M, Bruguera R, et al. Reclamaciones por presunta negligencia relacionadas con endoscopia digestiva. Análisis de una casuística de 22 años. J Gastroenterol Hepatol 2011. Doi:10.1016/j.gastrohep.2010.11.008.

10. ASGE. ERCP core curriculum. Gastrointest Endosc 2006; 63(3): 361-72.