Falla hepática aguda sobre crónica

Acute-On-Chronic Liver Failure

Verónica Pérez Guerra MD. (1), Laura Ramírez Cardona MD. (1), Oscar Mauricio Yepes Grajales MD. (1), Juan David Vélez Rivera MD. (2), Juan Ignacio Marín Zuluaga MD. (3)

(1) Grupo de Gastrohepatología, Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

(2) Médico Internista-Hepatólogo clínico, IPS Universitaria. Medellín, Colombia.

(3) Médico Internista–Hepatólogo clínico. Hospital Pablo Tobón Uribe, Grupo de Trasplante de hígado. Universidad de Antioquia, Grupo de Gastrohepatología. Profesor Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.

Fecha recibido:    29-09-15    Fecha aceptado:  25-07-16

Resumen

La falla hepática aguda sobre crónica (ACLF, del inglés Acuteon Chronic Liver Failure) comprende el deterioro agudo de la función hepática en un paciente que tiene de base una enfermedad hepática crónica de novo o conocida y desencadenada por diferentes factores precipitantes que pueden ser hepáticos o extrahepáticos. Dentro de las manifestaciones clínicas se encuentran: disfunción renal, encefalopatía hepática y falla orgánica multisistémica, que de no ser tratadas oportunamente se traducen en mal pronóstico. Se han utilizado varias puntuaciones para valorar la función hepática y el pronóstico de los pacientes. A pesar de que la falla orgánica multisistémica es una contraindicación para el trasplante hepático, este sigue siendo la mejor opción de tratamiento para estos pacientes.

Palabras clave

Falla hepática aguda sobre crónica, MARS, síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática, falla orgánica multisistémica, parálisis inmune, puntuación SOFA.

Abstract

Acute-on-chronic liver failure (ACLF) includes acute deterioration of liver functions in patients with either chronic de novo liver disease or already diagnosed liver disease. ACLF can be triggered by various hepatic or extrahepatic precipitating factors. Among its clinical manifestations are renal dysfunction, hepatic encephalopathy, and multisystem organ failure. If not treated promptly translate the prognosis can be poor. Several scoring systems have been used to assess liver function and patient prognosis. Although multisystem organ failure contraindicates liver transplantation, it remains the treatment of choice for this patients.

Keywords

Acute-on-chronic liver failure, MARS, hepatorenal syndrome, hepatic encephalopathy, multisystem organ failure, immune paralysis, SOFA scores.

INTRODUCCIÓN

La falla hepática aguda sobre crónica (ACLF) es una entidad diferente cada vez más reconocida que ha generado controversia debido a la falta de consenso en su definición y a que abarca un deterioro agudo de la función hepática en pacientes con enfermedad hepática crónica conocida o con diagnóstico de novo (1). El concepto clínico de ACLF busca diferenciar esta de los pacientes con cirrosis hepática descompensada, como se muestra en la figura 1. El paciente con cirrosis hepática tiene un deterioro lento de la función hepatocelular, que lo llevan en algún momento a una descompensación manifestada por las complicaciones asociadas con hipertensión portal, y en ese momento la única opción de tratamiento es el trasplante hepático. Diferente a lo ocurrido en ACLF, donde un paciente con función hepática más o menos preservada se expone a un evento precipitante o insulto hepático o no hepático (infección), y debido a la respuesta inmune exagerada, desarrolla rápidamente una falla orgánica multisistémica con alto riesgo de muerte. Por lo que el comportamiento y el manejo deben ser diferentes a los cirróticos descompensados antes descritos.

Una de las primeras definiciones fue descrita por la Asociación de Asia/Pacífico, que propone que la ACLF se presenta en el contexto de un paciente previamente diagnosticado o no con enfermedad hepática crónica, el cual sufre un insulto agudo manifestado por ictericia y coagulopatía, que puede complicarse dentro de las primeras cuatro semanas por ascitis y/o encefalopatía (2). Por su parte, la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), junto con la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD), definen esta entidad como un deterioro agudo en una hepatopatía crónica de base desencadenada por un evento precipitante que conduce a un aumento en la mortalidad a 3 meses, secundario a falla orgánica multisistémica (3).

Recientemente el EASL CLIF (Cronic Liver Failure) realizó una definición de la falla hepática aguda en crónica, basado en el estudio CANONIC. En esta definición se analizaron pacientes cirróticos con descompensación aguda (definida la descompensación aguda como encefalopatía, ascitis, sangrado del tracto gastrointestinal e infección bacteriana) que desarrolla una disfunción orgánica de acuerdo con los criterios del CLIF-SOFA, definidos más adelante en este texto (4). Este estudio demostró la existencia de pacientes con ACLF con un pronóstico diferente a los cirróticos descompensados.

Debido a la falta de una definición unánime, ha sido difícil calcular la incidencia y la prevalencia de la ACLF; sin embargo, existen estudios como el CANONIC, donde de una muestra de 1343 pacientes hospitalizados con cirrosis y descompensación aguda recolectados de 29 centros especializados en 8 países de Europa, se logró calcular una prevalencia de ACLF de un 31%. Se encontró además que la mortalidad fue de un 34% en los primeros 28 días, frente a un 1,9% de los pacientes sin ACLF (4).

Otros estudios estiman, además, que un 40% de los pacientes con cirrosis avanzada en un período de 5 años podrían desarrollar un ACLF (5). En este mismo estudio, se identificó que los pacientes que no habían tenido descompensación aguda previa presentaban mayor tasa de mortalidad que los pacientes que habían presentado descompensación aguda previa (6).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

La falta de criterios diagnósticos es uno de los problemas actuales más grandes en torno a la ACLF. En 2013, un reciente estudio, denominado CANONIC, planteó el objetivo de establecer los criterios diagnósticos para ACLF, basados en el análisis de pacientes con falla orgánica, definido por la puntuación CLIF-SOFA (tabla 1), y la tasa de mortalidad a 28 días como se describe en la tabla 2. Dentro de los resultados del estudio se evidenció que la mayoría de pacientes con ACLF eran jóvenes y alcohólicos, presentaban infección bacteriana asociada y reportaban recuento leucocitario y niveles de proteína C- reactiva (PCR) mayores que los encontrados en pacientes sin ACLF. El puntaje de CLIF-SOFA (que fue más alto en los pacientes con ACLF) y el recuento de leucocitos fueron predictores independientes de mortalidad en estos pacientes. Por lo tanto, a la hora de abordar el diagnóstico de esta entidad clínica no solamente deben tenerse en cuenta la presencia de falla orgánica y la alta mortalidad, sino también la edad de presentación, el evento precipitante, si ha podido identificarse, y la inflamación sistémica (4).

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la ACLF aún no está del todo descrita y falta mucho en su entendimiento; sin embargo, lo que sí se sabe es que hay una alteración de la respuesta inmune a la injuria, infección y una respuesta inflamatoria no controlada que, en conjunto, llevan a los daños propios de la ACLF. En estos pacientes se aplica un concepto similar al concepto PIRO de la sepsis (7); que es útil en la descripción de las manifestaciones clínica y la fisiopatología (3) (figura 2).

Dentro del concepto de PIRO, la P en este caso se refiere a predisposición. Esta corresponde a la severidad y etiología de la enfermedad hepática crónica de base. Toda enfermedad que lleve a daño hepático crónico es catalogada como una causa subyacente, incluidas las enfermedades colestásicas, metabólicas y la esteatohepatitis (no así catalogada la esteatosis) (2). En estos casos la severidad de la enfermedad hepática de base se clasificará de acuerdo con los scores como el Child–pugh y el MELD (Model for End stage Liver Disease).

La aparición de ACLF es consecuencia de un factor precipitante (que se define como la I en el acrónimo de PIRO–infección/inflamación) en un paciente que tenía una cirrosis compensada. El factor puede agravar el daño hepático de manera directa, como es el caso de la hepatitis alcohólica o inducida por drogas, hepatitis viral, hepatitis isquémica o trombosis de la vena porta. También puede ser extrahepático, donde se destacan el trauma, la cirugía, el sangrado variceal y las infecciones (8). Es importante resaltar que, a pesar de la gran variedad de estos eventos precipitantes, en una proporción importante de pacientes (que puede llegar a ser el 40%) no se identifica una causa que explique la aparición de ACLF (3).

Algunos autores han propuesto, según los  factores precipitantes, una clasificación de ACLF en tipo I y tipo II. En la tipo I, el factor precipitante es un evento extrahepático, siendo las infecciones el más frecuente; y en la tipo II, el evento precipitante es intrahepático, como se da en hepatitis alcohólica, flare de hepatitis auto-inmune y reactivaciones de hepatitis B crónica (6).

La R extrapolada del concepto PIRO corresponde a la respuesta inmune. En los últimos años ha habido un avance en el conocimiento de la fisiopatología que explica la transición desde la cirrosis estabilizada hasta la aparición de ACLF. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se considera el punto de partida en esta transición (9), donde desempeñan un papel importante las citoquinas proinflamatorias, las cuales serán causantes del daño hepático que sufren los pacientes, daño caracterizado por inflamación, disfunción de los neutrófilos, necrosis y apoptosis de las células hepáticas, colestasis y, finalmente, fibrosis (2, 8).

El óxido nítrico (NO), cuya producción es inducida por la inflamación y el estrés oxidativo, parece explicar la aparición de los trastornos circulatorios y renales presentes en la ACLF (10). Además, junto con las citoquinas proinflamatorias, se ha relacionado con la aparición de encefalopatía, gracias al efecto modulador que podría tener sobre las concentraciones de amonio (2).

La disfunción del sistema inmunológico en la ACLF, como producto de la respuesta inflamatoria de los pacientes, hace que sean más propensos a padecer infecciones, las cuales a su vez inducen inflamación, resultando así en un círculo vicioso (11). Las infecciones se han asociado con un aumento en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con ACLF. Hay que tener en cuenta que la tasa de mortalidad de los pacientes cirróticos con infección bacteriana severa acompañada de choque séptico es de aproximadamente 60%-100% (12-14). En los pacientes cirróticos, la sepsis se presenta como un importante factor precipitante causante de importantes comorbilidades (encefalopatía hepática, sangrado variceal, etc.), lo que impacta de manera notable en la mortalidad (3).

Varios autores han demostrado que los defectos inmunológicos que se han visto en la ACLF son comparables a los de los pacientes con sepsis, con un cuadro clínico muy similar donde se evidencia choque progresivo con vasodilatación y falla orgánica múltiple (15). El defecto más importante es la falla funcional de los neutrófilos, con disminución de su capacidad fagocítica y alteraciones del estrés oxidativo, el cual se ha relacionado con un aumento en el riesgo de infecciones y la aparición posterior de falla orgánica y muerte (16). Otras células de la inmunidad innata, como los monocitos y las células asesinas naturales (NK), también se afectan, así como las células de la inmunidad adquirida, donde hay falla en la proliferación e incremento de la apoptosis (3).

Rol de las citoquinas

Se han descrito altos niveles de TNF-α, sTNF-αR1, sTNF-αR2, IL-2, IL-2R, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 e IFN-γ en la ACLF (2, 17). Estos niveles elevados pueden ser el resultado de la endotoxemia, que estimula su producción, o por liberación de los hepatocitos necróticos y falta de remoción de estas citoquinas debido a la falla hepática. El TNF-α induce apoptosis de los hepatocitos; no obstante, se ha visto que esta citoquina, junto con la IL-6, puede promover la regeneración y proliferación de los hepatocitos a través de la producción de reactantes de fase aguda, mostrando así efectos antiapoptóticos (18) El SIRS, responsable de la transición de un paciente compensado a uno con falla hepática, está mediado por estas citoquinas. Por lo tanto, la inhibición de las respuestas inflamatorias que estas citoquinas inducen, se presenta como una nueva alternativa para la reducción de la morbimortalidad de los pacientes que presentan ACLF (2).

Y para finalizar dentro del concepto de PIRO está la O como disfunción multiorgánica. Independientemente de la causa de la enfermedad hepática subyacente, la disfunción orgánica es la que marca el pronóstico de los pacientes con esta patología. Toda esta alteración inflamatoria lleva como último término a la alteración de la macro y microcirculación, disfunción endotelial y falla del órgano. Se ha propuesto de forma adicional lo que se llama la hipótesis del hit múltiple o de la masa crítica, en la cual se propone que las múltiples injurias son las que llevan al daño del órgano. Esto se ha demostrado en estudios en los cuales se refleja que pacientes con hospitalizaciones en los últimos 6 meses tienen una mortalidad más alta que los pacientes sin hospitalizaciones, mortalidad de un 78% versus un 34% (10).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Disfunción hepática

La hiperbilirrubinemia, que se manifiesta como ictericia, y la coagulopatía, son criterios fundamentales para el diagnóstico de la falla hepática aguda en crónica. El problema es que en los pacientes con cirrosis estas pruebas son difíciles de interpretar y pueden estar alteradas por la enfermedad hepática de base (19), lo que hace que el diagnóstico y el pronóstico basado en los scores sea difícil de interpretar.

Disfunción renal

El segundo órgano que disfunciona más frecuentemente después del hígado es el riñón. Su daño puede ser catalogado en 4 tipos: prerrenal, enfermedad renal parenquimatosa, daño renal secundario a medicamentos y síndrome hepatorrenal. Está definido que el componente prerrenal es la causa más común con un 68% de los casos, seguido por la enfermedad renal parenquimatosa en un 32% (20). La insuficiencia renal asociada con la cirrosis hepática se define como el aumento de los niveles de creatinina mayores a 1,5 mg/dL. Los criterios del International Ascites Club orientan al diagnóstico de síndrome hepatorrenal, diferenciándolo de otras causas de falla renal (21) (tabla 3).

Existen dos tipos de síndrome hepatorrenal. El de tipo I, que es de evolución más rápida, se caracteriza por un incremento de más del 100% de los valores basales de creatinina sérica hasta alcanzar un valor de más de 2,5 mg/dL en menos de dos semanas. Su aparición se relaciona con la mayoría de los casos con la presencia de un factor precipitante, el más común es la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) (22). Está asociado con un rápido deterioro de la función hepática y la encefalopatía, y su pronóstico es malo. El de tipo II es de evolución más estable o lenta y se caracteriza por un aumento de la creatinina mayor a 1,5 mg/dL. Es de aparición espontánea en la mayoría de los casos y tiene un mejor pronóstico, pero denota progresión de la enfermedad hepática (1).

Ahora bien, la hipertensión portal en los pacientes cirróticos produce vasodilatación esplácnica que lleva a hipotensión arterial, la cual provoca que se activen mecanismos de regulación tales como la activación de la hormona antidiurética (ADH), del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático que conducen a la aparición de ascitis (23). Finalmente, lo anterior se traduce en la presencia de síndrome hepatorrenal, como consecuencia de la vasoconstricción de los vasos renales (1).

La evolución de la insuficiencia renal depende en gran medida de un diagnóstico rápido y eficaz. La monitorización de la presión arterial y la diuresis deben ser infaltables en aquellos pacientes que ingresan con cirrosis complicada a los servicios de urgencias; así mismo es vital una exploración física completa y exámenes de laboratorio, como la medición de la creatinina sérica (1). Cuando aparecen signos de inestabilidad hemodinámica e insuficiencia renal, es necesario controlar la diuresis y la presión venosa central, por medio de la colocación de una sonda urinaria y un catéter central respectivamente. La presencia de ascitis, edemas e hiponatremia es consecuencia de la expansión del volumen extracelular en la insuficiencia hepática; por tal motivo, se debe reducir el aporte de líquidos y de sodio (1).

En cuanto al tratamiento específico, dada la marcada hipotensión arterial, se ha considerado como primera opción de tratamiento el uso de terlipresina y albúmina; esta opción terapéutica ha logrado revertir este síndrome en el 40%-70% de los pacientes, mejorando así el pronóstico en estos casos. Se debe considerar que el esquema de tratamiento se irá ajustando según la evolución del paciente, así:

- Inicialmente se suministran dosis bajas de terlipresina intravenosa (0,5–1 mg cada 4 horas), las cuales se mantendrán bajas durante las primeras 48 horas; simultáneamente se administra la albúmina intravenosa (1 g/kg, administrada lentamente en 24 horas).

- Según la volemia del paciente se continúa con dosis de albúmina entre 20 y 40 g/día; en caso de que se presente hipervolemia (presión venosa central mayor de 15 mm Hg) debe suspenderse su administración.

- Se deben vigilar constantemente las cifras de creatinina en la sangre para determinar la respuesta al tratamiento; en caso de que el descenso de la creatinina no sea el esperado (disminución de la creatinina mayor o igual al 25%, respecto al valor basal en las primeras 72 horas) se aumentará la dosis de terlipresina hasta el máximo permitido (2 mg cada 4 horas).

Ahora bien, se debe tener en cuenta que el tratamiento no tiene un tiempo definido para su suspensión; en los estudios este va de 7 hasta 14 días o se suspende cuando la creatinina sea menor a 1,5 mg/día. La terlipresina está contraindicada en pacientes con afecciones cardíacas. Es importante vigilar los signos vitales y buscar signos de isquemia periférica constantemente (24).

Se han probado otros vasoconstrictores para el tratamiento del síndrome hepatorrenal, entre ellos la midodrina; sin embargo, no pueden ser recomendados como manejo terapéutico eficiente, debido a la falta de estudios de investigación que comprueben realmente su utilidad en la clínica de esta enfermedad (25). Otra opción en el manejo de los pacientes es la noradrenalina, la cual sí dispone de estudios en los que se equipara su efectividad en el manejo del síndrome hepatorrenal, tanto tipo 1 como  tipo 2, con un menor costo.

El objetivo de revertir el síndrome hepatorrenal es llevar el paciente a trasplante, pues este método terapéutico es, en última instancia, el definitivo. Aquellos pacientes a quienes no se les ha resuelto el síndrome tienen un pronóstico más pobre si se lleva a cabo un trasplante, comparado con aquellos que han sido trasplantados después de revertir el síndrome hepatorrenal (26).

Encefalopatía hepática

Las enfermedades hepáticas agudas o crónicas pueden llevar a diferentes manifestaciones neurológicas que en conjunto se denominan encefalopatía hepática, las cuales están mediadas por dos eventos: el shunting portosistémico y la insuficiencia hepática (EH) (27). El proceso fisiopatológico común se basa en el paso a la circulación sistémica de sustancias nitrogenadas no depuradas por el hígado (como el amonio) y que proceden del intestino, alterando la función del sistema nervioso (28). Adicionalmente, pueden presentarse alteraciones en los sistemas inhibidores de la neurotransmisión (GABAérgico, glutamatérgico, serotoninérgico), cambios en el flujo sanguíneo y en la permeabilidad cerebral a diferentes productos, lo cual provocará cambios en la forma y función de los astrocitos, afectando el metabolismo del amonio intracerebral (29).

La clasificación de la EH se basa en los criterios de West Haven, teniendo en cuenta las manifestaciones neurológicas de los pacientes (30) (tabla 4).

El diagnóstico es eminentemente clínico y de exclusión con otras entidades que afectan la función del sistema nervioso central (SNC), como traumatismos craneales, intoxicación por fármacos y tóxicos, epilepsias, accidentes cerebro-vasculares, infecciones del SNC, uremia, hipercapnia, alteraciones psiquiátricas (31). Después de establecer el diagnóstico, es necesario determinar los factores precipitantes, tales como: hemorragia digestiva, ingesta de fármacos inhibidores del SNC, estreñimiento, PBE, alteraciones de la función renal y el equilibrio hidroelectrolítico; de esta forma se puede establecer un manejo precoz y mejor direccionado.

Dichos factores pueden encontrarse hasta en el 80% de los pacientes con EH (1, 32).

El manejo terapéutico de la EH depende del grado de la misma. Si el paciente presenta una EH desde el grado II hasta el IV, no se debe restringir el consumo de proteínas, ya que esto puede complicar el metabolismo del ion amonio a nivel muscular (32, 33) y como en todos los grados de encefalopatía, se debe asegurar una adecuada nutrición.

Teniendo en cuenta la afectación del nivel de conciencia y los malos hábitos de alimentación en estos pacientes, se opta por el uso de sonda nasogástrica, no solo para proporcionar la administración de los alimentos sino también de los medicamentos. La intubación de los pacientes con EH está solo indicada en aquellos que se encuentran en coma (EH grado IV), con el fin de prevenir la broncoaspiración (1). El pilar fundamental en el manejo terapéutico de la EH es la identificación del factor precipitante, pues de esta manera es posible revertirla, evitando llegar a estados más complejos de alteración de la conciencia. Cuando no se conoce con certeza el factor precipitante, se toman medidas generales ante la sospecha de eventos clínicos que sugieran la presencia; por ejemplo, de una infección; en este caso está indicado iniciar antibióticos de manera empírica; así mismo, ante la presencia de desequilibrios hidroelectrolíticos o alteración de la función renal, se debe suspender la administración de diuréticos (32).

Para disminuir los niveles de amonio, una de las moléculas más tóxicas que desencadena la EH, ha usado disacáridos no absorbibles (lactulosa). Estos disacáridos cortan las cadenas de los ácidos grasos con la ayuda de la flora bacteriana del colon, logrando así una acidificación del medio; el aumento de hidrógenos favorece la conversión de amonio en una molécula no absorbible, amoníaco. La administración puede ser oral o rectal (enemas) (34, 35).

El objetivo del tratamiento es tener dos a tres deposiciones blandas diarias. La dosis oral de lactitol es de 20 mL cada 8 horas. Si la administración es rectal (sonda rectal con globo) se usan 300 mL de lactulosa en 700 mL de agua, o en un 1 litro de agua se diluyen 200 g de lactitol. Si el número de deposiciones aumenta debe suspenderse o disminuir la dosis del medicamento (1, 32). Otra opción propuesta para disminuir los niveles de amonio es inhibir la flora proteolítica del colon; entre los fármacos usados se encuentran: la neomicina, paromicina, metronidazol, amoxicilina clavulánico y rifaximina (36); sin embargo, el único medicamento que ha demostrado el control de la encefalopatía aguda y en el seguimiento ha vislumbrado el control crónico de los síntomas es la rifaximina. La rifaximina se administra en dosis de 400 mg cada 8 horas, administrados por vía oral o sonda nasogástrica (37).

Fármacos que modifican el ciclo de la urea (L-ornitina, L-aspartato, el benzoato sódico y el zinc) han sido probados también para tratar la EH, y en las ultimas guías de encefalopatía la presentación venosa ha mostrado efectividad en el control de la encefalopatía con presentación aguda, pero sí falta evidencia para el manejo crónico con este medicamento (32).

Disfunción cardíaca

Diferente a lo que sucede en los pacientes con cirrosis descompensada en la cual el gasto cardíaco se mantiene elevado, en la ACLF el gasto cardíaco se cae y puede haber una falla cardíaca sistólica y/o diastólica. Esta presentación está asociada con una mayor mortalidad, más aun cuando se suma con disfunción renal (3).

Falla orgánica múltiple

Según la definición de la EASL/AASLD, la falla orgánica cumple un papel central en la ACLF y se plantea la hipótesis de que este fenómeno se comporta diferente a  lo que ocurre en los pacientes con cirrosis hepática crónica descompensada. El desarrollo de la insuficiencia multiorgánica se caracteriza por alteraciones significativas en la hemodinámica sistémica y hepática y el empeoramiento de la función hepática. La translocación bacteriana desempeña un papel importante en la transición de los pacientes de cirrosis compensada a descompensada, y junto con la infección bacteriana es el precipitante más frecuente de tal deterioro a través de la respuesta inflamatoria sistémica (38).

Los factores pronóstico que determinan el desenlace de los pacientes con cirrosis y falla multiorgánica están actualmente bajo revisión (39), pero parece que los sistemas de puntuación pronóstico de Child-Pugh y MELD son menos efectivos y exactos que el sistema SOFA (40).

Se ha demostrado que la intervención temprana puede evitar la aparición de falla orgánica multisistémica si los factores precipitantes son atacados de manera agresiva.

MANEJO Y TRATAMIENTO

Además de las medidas de apoyo ya mencionadas para el manejo de las principales complicaciones, no hay un tratamiento específico para mejorar la supervivencia de estos pacientes. Los sistemas de soporte hepático artificial se plantean como una atractiva estrategia para el manejo de la ACLF (41) y tienen como mecanismo de acción básico la realización de diálisis con albumina, debido a que las principales sustancias tóxicas que se acumulan en presencia de insuficiencia hepatocelular no son hidrosolubles sino que permanecen unidas a proteínas; dentro de estas sustancias se destacan los ácidos biliares, la bilirrubina, la prostaciclina, el óxido nítrico, los ácidos grasos, el triptófano, el amonio, el lactato y las citoquinas proinflamatorias (42).

El objetivo de este proceso es desintoxicar el organismo de componentes del metabolismo hepático y renal, además de la reducción de los niveles de citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-10, e IL-6) que pueden perpetuar el daño hepático y extender la cascada inflamatoria a otros órganos (43). Se ha mostrado que estos componentes tóxicos desencadenan daño celular mediado por apoptosis y necrosis, lo que lleva a la liberación de más toxinas, que en última instancia afectan al sistema nervioso central, renal y circulatorio con la consecuente falla orgánica multisistémica (2). Con los sistemas de soporte hepático artificial, se busca reducir el tiempo para la recuperación del paciente y servir así como puente al trasplante hepático, el cual, como ya se mencionó, es el único tratamiento eficaz hasta el momento (44).

El sistema más utilizado en la actualidad es el MARS, el cual emplea albumina exógena al 10%–20% y una membrana de polisulfona perforada con una superficie de adsorción de 2,2 m2 y poros que no permiten el paso de sustancias con un peso molecular mayor de 50 kD; la técnica incluye un proceso de diálisis convencional de bajo flujo donde se incorpora bicarbonato para mantener el balance hidroelectrolítico (45-47).

Algunos estudios con MARS han demostrado la capacidad para disminuir sustancias con actividad vasoactiva, lo que se traduce en una disminución de los niveles de angiotensina, aldosterona, renina, noradrenalina y vasopresina, logrando mejoría en los patrones hemodinámicos; además se ha encontrado mejoría en la presión portal y aumento del flujo sanguíneo hepático, renal y cerebral (48,49). Sin embargo, otras investigaciones indican que no hay resultados significativos en cuanto a la mejoría de los parámetros clínicos y la supervivencia libre de trasplante, comparados con el manejo médico estándar (50, 51). Se plantea que los beneficios que se obtienen en algunas entidades clínicas como el síndrome hepatorrenal y la encefalopatía hepática no son suficientes para marcar una diferencia significativa en la supervivencia respecto a los logros del manejo médico estándar; no obstante, se plantea que es necesario la realización de más estudios para determinar algunas características de su uso, como la frecuencia del tratamiento (41). El aspecto con mayor aceptación ha sido la respuesta más temprana en el estado de conciencia en los pacientes que tienen como complicación encefalopatía hepática (52).

El uso de MARS está contraindicado en pacientes que presentan coagulopatía grave, ya que durante el procedimiento se produce un descenso leve de las plaquetas, además de que se requiere el uso de anticoagulación durante el proceso de diálisis (53). El efecto adverso más importante ha sido el sangrado; también se han reportado infecciones con frecuencia, por lo que se recomienda el uso concomitante de antibióticos para disminuir el riesgo. Otros efectos adversos incluyen coagulación intravascular diseminada, anafilaxia, fiebre, sepsis, hipotensión e insuficiencia renal (42).

Sin embargo estas medidas son solo puente con el objetivo final de llevar al paciente a trasplante hepático. En la actualidad no hay muchos datos con respecto a los desenlaces de los pacientes con ACLF; y fuera de esto es difícil definir cuál es el momento apropiado para llevar a los pacientes al trasplante; esto último dado por las múltiples complicaciones que los pacientes en este estado tienen (inestabilidad hemodinámica, necesidad de altas dosis de inotrópicos, presión intracraneana alta, baja presión de perfusión cerebral, etc.). Bin-Wei y colaboradores describieron 100 pacientes llevados a trasplante por ACLF, ellos describen que los pacientes trasplantados tenían MELD más altos (32 en promedio), mayores niveles de bilirrubina, INR más altos y una SOFA mayor o igual a 9. En estos pacientes la tasa de supervivencia fue del 76,8%, 75,6% y 74,1% a los 1,3 y 5 años después del trasplante (54), con una mortalidad global del 20%. En este mismo estudio se evalúa la supervivencia de los pacientes de donante vivo versus donante cadavérico y no hubo diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad entre los grupos.

En otro estudio de Finkenstedt y colaboradores se evaluaron 238 pacientes con falla hepática aguda en crónica; de estos, 94 pacientes  se evaluaron para trasplante, 71 se metieron en lista y solo 33 pacientes tuvieron la posibilidad de ser llevados a trasplante; con una mortalidad en lista del 54%. La tasa de supervivencia fue del 84% y 82% al año y a los 5 años (55). Por su parte, Bahirwani y colaboradores describieron una cohorte retrospectiva de 332 pacientes a los cuales se llevó a trasplante por una ACLF.  Su objetivo era evaluar si la falla hepática aguda en crónica se relacionó con peores desenlaces después del trasplante. En el análisis no hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad, disfunción renal, recurrencia de la cirrosis o retrasplante con respecto a los pacientes que no se trasplantaron con esta indicación (56), lo que habla que no hay diferencias en el pronóstico con respecto a los pacientes con cirrosis descompensada.

En estos estudios lo se concluye es que el trasplante hepático es la opción que tienen los pacientes con ACLF para mejorar la supervivencia y que es una opción segura con altas tasas de supervivencia al año y los 5 años. Sin embargo, lo que aún está por evaluarse es el tiempo óptimo para que los pacientes se lleven al trasplante y cuáles son los pacientes que más se favorecen del mismo para evitar procedimientos fútiles.

CONCLUSIÓN

La ACFL es un síndrome que define a un grupo de pacientes con falla hepática crónica, que desarrollan una disfunción orgánica múltiple que impacta en la morbimortalidad. Entidad que está en investigación, aun con muchos interrogantes sobre todo en las definiciones y en la fisiopatología, pero que claramente tiene un pronóstico diferente a los pacientes con falla hepática aguda y a los pacientes con descompensación de la cirrosis. Esto, sumado a la heterogeneidad en las definiciones actuales, hace que sea una entidad en construcción en la cual hay muchas áreas de incertidumbre. Su tratamiento actual está enfocado al soporte de la disfunción orgánica y en este punto es donde el trasplante hepático es una opción que confiere una mejoría en la supervivencia a corto y largo plazos. Sin embargo, el futuro está enfocado en definir el tiempo y los pacientes candidatos a esta medida, así como en el entendimiento de la fisiopatología que permita mejorar las estrategias de diagnóstico y manejo.

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