Introducción

La presencia de úlceras en el intestino delgado es una condición poco común. La llegada de técnicas endoscópicas como la videocápsula y la enteroscopia han permitido identificar con mayor frecuencia este tipo de lesiones. Las úlceras intestinales se pueden manifestar clínicamente con anemia, episodios de dolor abdominal, hemorragia, obstrucción o perforación (1). La heterotopia de mucosa gástrica se refiere a la presencia de mucosa gástrica en una localización anormal; pocas veces se encuentra por debajo del ligamento de Treitz, lo que puede causar úlceras intestinales. Es difícil diferenciar la heterotopia de la metaplasia gástrica, la cual se asocia con enfermedad de Crohn ².

Se presenta el caso de un paciente masculino en cuya videocápsula por estudio de sangrado digestivo se documentó la presencia de múltiples úlceras en el intestino delgado que condicionaban a estenosis en varios segmentos. El estudio histológico reveló la presencia de glándulas pilóricas con epitelio foveolar gástrico.

Caso clínico

Es un paciente masculino de 71 años, con antecedente de hipertensión arterial y enfermedad diverticular. Asistió a la unidad de endoscopia de la Fundación Valle del Lili para la realización de videocápsula de manera ambulatoria. Presentaba un cuadro clínico de 2 años de evolución de dolor abdominal, cólico y sensación de masa en la fosa ilíaca derecha, asociado con distensión abdominal y episodios de constipación que se alternaban con deposiciones diarreicas acuosas ocasionales. En los estudios paraclínicos se había documentado sangre oculta en heces positiva y anemia ferropénica refractaria al uso de sulfato ferroso. Negaba el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), a los cuales mencionaba ser alérgico. Traía reportes de endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) y colonoscopia total extrainstitucionales que eran normales. Se consideró que se trataba de un sangrado digestivo cuyo origen probable era el intestino delgado.

Se inició el estudio con videocápsula, previa preparación y consentimiento informado. En el yeyuno proximal se observaron erosiones y pequeñas úlceras aisladas; a nivel del yeyuno medio había erosiones, úlceras profundas de aspecto crónico con fibrina y retracciones de pliegues con mucosa edematizada alrededor, lo cual condicionaba a segmentos de estenosis parciales. La cápsula fue retenida por una lesión estenótica ulcerada en el yeyuno distal (Figura 1).

Figura 1 Videocápsula endoscópica. Estenosis ulcerada concéntrica, rodeada de mucosa edematizada. 

Una semana después del estudio, consultó por un cuadro de obstrucción intestinal, por lo que se realizó una fluoroscopia en la que se documentó la persistencia de la cápsula en el cuadrante inferior izquierdo del intestino delgado. Se llevó a laparoscopia exploratoria, en la que se reportó una brida del epiplón a nivel del íleon distal que generaba una obstrucción parcial del intestino delgado. Distal a la obstrucción, había dilatación del asa con serosa engrosada y congestiva. La cápsula estaba retenida en el segmento estenótico, lo cual requirió una resección de 6,5 cm de intestino (Figura 2 ).

Figura 2 Pieza quirúrgica. Segmento estenótico de 6,5 cm de intestino delgado (íleon). Videocápsula endoscópica (flecha). 

La pieza quirúrgica se llevó a estudio anatomopatológico, en el que se reportaron a nivel macroscópico dos lesiones ulceradas (1,5 cm x 1 cm y 1 cm x 1 cm). El examen microscópico mostró el intestino delgado con áreas de ulceración de la mucosa donde había tejido de granulación y depósitos de fibrina. Se encontraron focos en los que se observaba epitelio gástrico foveolar y, a nivel de la región de la mucosa-submucosa, unas glándulas pilóricas sin atipia citológica. Se observó un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con formación de nódulos linfoides hiperplásicos. Los márgenes quirúrgicos se apreciaron con adecuada viabilidad. Se realizó histoquímica de PAS (periodic acid-Schiff) e inmunohistoquímica con el marcador MUC-5AC para mucinas, y se interpretó como la presencia de mucinas neutras en la mucosa gástrica representada por el epitelio foveolar y las glándulas pilóricas (Figura 3 ).

Figura 3 Estudio histopatológico. A. Se observan zonas revestidas por el epitelio gástrico foveolar (H-E x 10). B. Glándulas pilóricas en la mucosa y submucosa (H-E x 40). C y D. Tinción con PAS y estudio inmunohistoquímico con MUC-5AC que muestran la presencia de mucinas neutras de la mucosa gástrica representadas por el epitelio foveolar y las glándulas pilóricas. 

Se realizó un control postoperatorio por consulta externa, en el que se inició el manejo con omeprazol. En citas posteriores, se documentó mejoría de los síntomas gastrointestinales y resolución del cuadro anémico. Se realizaron estudios complementarios con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), anticuerpos anti-sacharomyces y factor reumatoideo negativos; velocidad de eritrosedimentación y proteína C-reactiva (PCR) cualitativa positivos. Se decidió continuar el seguimiento clínico y con exámenes de laboratorio trimestrales.

Discusión

El desarrollo y uso de la videocápsula endoscópica ha posibilitado el diagnóstico de diferentes lesiones en el intestino delgado que previamente eran difíciles de identificar ³. Este estudio se ha convertido en una herramienta primordial en la valoración de lesiones hemorrágicas, úlceras y tumores en este órgano ⁴. Actualmente es considerado un estudio de primera línea en el enfoque del antes llamado sangrado digestivo oscuro, término que cambió a posible sangrado del intestino delgado y que ocurre en el 5 %-10 % de los pacientes que consultan por sangrado gastrointestinal ^5,6,7.

En un estudio realizado por Pandey y colaboradores sobre los pacientes sometidos a videocápsula endoscópica, se demostró que las causas más frecuentes de sangrado con origen en el intestino delgado fueron la angiodisplasia, la cual se presentó hasta en un 23,5%, seguido de enfermedad de Crohn en el 14,7% y la enteropatía AINE en el 11,76 %. Las úlceras en el intestino delgado como causa de sangrado son infrecuentes, se han reportado hasta en un 5,8 % ⁸. Estas úlceras son, por lo general, secundarias a enfermedad de Crohn o enteropatía por AINE, y con menor frecuencia se asocian con entidades como la enfermedad celíaca, enfermedad de Behçet, yeyunoileítis no especificada, vasculitis, tumores estromales gastrointestinales, adenocarcinoma intestinal, linfoma, mieloma múltiple, divertículo de Meckel, infecciones y heterotopia gástrica (9).

La heterotopia de la mucosa gástrica se refiere a la localización ectópica de mucosa gástrica en cualquier parte del tracto gastrointestinal. El esófago es el sitio en el que con mayor frecuencia se identifican este tipo de lesiones, seguido por el duodeno ^10,11,12. Con excepción de la heterotopia gástrica ubicada en un divertículo de Meckel, encontrarla por debajo del ligamento de Treitz es extremadamente raro. Se han reportado pocos casos en la literatura médica de heterotopia gástrica en el yeyuno, íleon, colon y recto ^13,14. En la mayoría de los reportes que involucran el intestino delgado, los pacientes suelen presentarse asintomáticos y los hallazgos se identifican por medio de estudios histopatológicos de muestras obtenidas vía quirúrgica. Sin embargo, se han descrito síntomas asociados como anemia, sangrado gastrointestinal ^15,16, intususcepción ¹⁷, ulceración, perforación y obstrucción intestinal; además, hay casos de trasformación a malignidad ^14,18,19,20. En nuestro paciente, los síntomas fueron dolor abdominal y anemia con un posterior cuadro de obstrucción intestinal luego de la retención de la videocápsula endoscópica. Los hallazgos de afección multifocal del intestino delgado por presencia de varias úlceras que conducían a diferentes segmentos de estenosis es una situación muy poco común. Existen solo dos casos similares reportados en la literatura, uno en una paciente de 42 años con episodios de dolor abdominal recurrente y el segundo en un paciente de 24 años con un cuadro de dolor abdominal y perforación intestinal ^2,21. Además, solo en un caso las lesiones se identificaron por medio de videocápsula endoscópica ¹⁴.

En relación con los hallazgos histológicos, se han caracterizado dos tipos de heterotopia gástrica. El primero, en el que se evidencia tanto glándulas gástricas como epitelio foveolar gástrico; situación presente en nuestro paciente. Y el segundo, en el que solo se encuentra epitelio foveolar gástrico. Se cree que el primero tiene su origen en una anormalidad congénita del tracto gastrointestinal, mientras que el segundo podría ser adquirido por medio de un proceso metaplásico, cuyo mecanismo continúa siendo desconocido ^11,15,22. Existe la posibilidad de que este tipo de lesiones histológicas estén relacionadas con enfermedad de Crohn; se han identificado focos de metaplasia pilórica en pacientes con úlceras en el íleon y esta enfermedad ²³. Koukoulis y colaboradores evaluaron 45 biopsias del íleon terminal de diferentes pacientes e identificaron metaplasia de glándulas pilóricas en 10 (22,2 %) especímenes. Estos hallazgos se observaron en pacientes con ileítis terminal y se localizaron por debajo de criptas de regeneración, cerca al tejido de granulación y ulceración; en ninguna de las piezas se observaron granulomas. El significado de este tipo de lesiones no es del todo claro y se ha considerado un hallazgo inespecífico ²⁴. Agarwal y colaboradores, en un estudio retrospectivo, identificaron que el hallazgo de metaplasia pilórica de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en quienes se realizó anastomosis ileoanal con bolsa ileal favorecía el diagnóstico de enfermedad de Crohn sobre colitis ulcerativa; además, se asoció con complicaciones postoperatorias como la pouchitis crónica ²⁵. A pesar de que en el caso de nuestro paciente no existe evidencia suficiente que sugiera la presencia de enfermedad de Crohn, esta posibilidad no puede descartarse por completo, lo que hace que el seguimiento clínico, paraclínico e imagenológico sean necesario.

Conclusión

La videocápsula endoscópica ha hecho posible la obtención de imágenes del intestino delgado, antes no identificadas. La heterotopia de mucosa gástrica es una condición que tradicionalmente se ha considerado congénita y que muy rara vez compromete el tracto gastrointestinal por debajo del ligamento de Treitz. Es muy poco frecuente que presente una afección multifocal en el intestino delgado, como en el caso de este paciente. Distinguir la heterotopia gástrica de la metaplasia pilórica es difícil y aún sigue siendo un punto de discusión. Esta situación obliga a que los pacientes diagnosticados con esta afección requieran un seguimiento clínico, paraclínico e imagenológico estricto.