Introducción

La colonoscopia es un procedimiento de gran precisión en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del colon, lo que permite visualizar la mucosa de todo el colon y el íleon terminal, si la exploración es adecuada ¹. Clásicamente se ha utilizado ansiólisis o sedación consciente mediante la administración de benzodiacepinas o la asociación de estos fármacos y opiáceos, sin embargo, la utilización de propofol como sedante en endoscopia digestiva se ha ido extendiendo de forma paulatina en los últimos años ². La administración del propofol es dirigida por un anestesiólogo en la mayoría de los casos, pero se ha reportado el uso de propofol por endoscopistas sin la presencia del anestesiólogo, siendo reportados en total 82,620 procedimientos, con una morbilidad del 0,19% y mortalidad del 0% ³.

El objetivo de este proyecto es evaluar el comportamiento de los pacientes durante la colonoscopia total con la administración de sedación con propofol por no anestesiólogos.

Material y métodos

Este trabajo se realizó en la sección de endoscopia diagnóstica de la Unión de Cirujanos, Manizales, Colombia. Se evaluaron los pacientes programados para colonoscopia total según agenda programada y que cumplieran los criterios de inclusión, los cuales fueron sedados con propofol administrado por médicos no anestesiólogos, con el entrenamiento apropiado para tal fin, midiendo el comportamiento hemodinámico y respiratorio con monitorización durante la sedación con pulsioximetría. Se excluyen los pacientes con ASA (American Society of Anesthesiologists) mayores de II, según las recomendaciones generales para este tipo de procedimientos, y los menores de 18 años. Se administraron dosis de propofol en forma de bolos endovenosos, iniciando con 10-30 mg y continuando en dosis de bolos tituladas a necesidad según la respuesta del paciente. Todos los pacientes recibieron oxígeno por cánula nasal al menos de 3 L/min. Se definió como bradicardia para estos procedimientos una frecuencia cardíaca menor de 50 latidos por minuto. El trabajo fue aprobado por el Comité de Bioética Institucional de la Facultad de Ciencias para la Salud de la Universidad de Caldas, según resolución CBCS-023-16 del 31 de marzo de 2016.

Resultados

Se evaluaron 390 pacientes, 269 (69%) mujeres y 121 (31%) hombres, con una edad promedio de 53,1 años y con un peso promedio de 64,4 kg (Tabla 1). El 70,8% de los pacientes fue ASA I y el 29,2% fue ASA II. Con respecto a los antecedentes, el 26,7% de los pacientes sufría de hipertensión arterial, 6,2% tenía diabetes mellitus, 38,2% tenía antecedentes de cirugía abdominal y el 8,2% de las mujeres tenía histerectomía abdominal. El 9,5% de los pacientes era fumador, 8,5% consumía alcohol regularmente y 0,3% consumía otro tipo de sustancias (Tabla 2). El promedio de la presión arterial media antes del procedimiento fue de 92 mm Hg en el ciego o sitio de mayor avance fue de 84 mm Hg y luego del procedimiento fue de 79 mm Hg. El promedio de la saturación arterial en el ciego o sitio de mayor avance fue de 97% (Tabla 3). La dosis promedio utilizada de propofol fue de 2,3 mg/kg (Tabla 4). El 4,9% de los pacientes presentó bradicardia según la definición utilizada, que requirió el uso de hioscina para revertirla, sin necesidad del uso de atropina u otros medicamentos. No se encontró relación en la presencia de bradicardia con la clasificación ASA I o ASA II. La dosis promedio de propofol en los pacientes que presentaron bradicardia fue de 1,76 mg/kg, mientras en los que no la presentaron fue de 2,3 mg/kg, siendo una diferencia significativa (p = 0,012), con un poder estadístico del 99%.

Tabla 1 Variables sociodemográficas 

Tabla 2 Antecedentes 

ASA: American Society of Anesthesiologists; C abd: cirugía abdominal; DM: diabetes mellitus; HIST: histerectomía; HTA: hipertensión arterial.

Tabla 3 Variables hemodinámicas 

Tabla 4 Dosis de propofol 

Discusión

En este estudio se evaluó el comportamiento hemodinámico y de oxigenación de pacientes ASA I y ASA II durante la colonoscopia, con sedación administrada por médicos no anestesiólogos. Se encontró una preponderancia de pacientes ASA I, sin encontrar diferencias reales en los niveles de presión arterial durante el procedimiento en los diferentes sitios evaluados. Igualmente, tampoco se encontraron diferencias respecto a la saturación arterial. En los pacientes en que se encontró bradicardia, esta cedió al uso de hioscina y puede estar relacionada más con la tensión sobre el mesocolon (reflejo vagal) que con la dosis utilizada de propofol, pues en los pacientes en que se presentó este fenómeno, la dosis de propofol fue menor, siendo una asociación significativa.

La sedación o analgesia son comúnmente empleadas para procedimientos médicos, dentales o quirúrgicos por una amplia gama de profesionales de la salud, con diversas cualificaciones y entrenamiento, para facilitar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos ⁴. El propósito de la sedación y la analgesia es disminuir la ansiedad, la incomodidad o el dolor y disminuir los recuerdos del evento. El nivel de sedación adecuado para el examen puede ir de una sedación mínima hasta la anestesia general ⁵. El confort del paciente es una importante medida del desenlace de la calidad de la colonoscopia y tiene influencia en la satisfacción del paciente y en la aceptación para un nuevo procedimiento ⁶.

Los niveles de sedación se comprenden desde una mínima a moderada sedación hasta la sedación profunda y la anestesia, teniendo en cuenta que en la sedación el paciente puede estar despierto o no, pero este retiene su capacidad de mantener una vía aérea abierta y respirar espontáneamente. Igualmente, la sedación consciente permite la comunicación y responder a órdenes verbales ⁷. En general, se utilizan 3 tipos de sedación durante la colonoscopia ⁸:

Se han utilizado varios esquemas de sedación para procedimientos invasivos, siendo estos midazolam con meperidina, midazolam con fentanilo o midazolam solo, sin embargo, estos medicamentos tienen mayor duración de acción, náuseas después del procedimiento, depresión respiratoria y acumulación en caso de falla renal ⁹. El propofol es un medicamento desarrollado para la inducción y mantenimiento de la anestesia general, que entre sus mayores ventajas tiene el corto tiempo para recuperación, lo que permite la rápida salida del paciente de la sala de endoscopia, el rápido inicio de acción y menos náuseas y vómito ¹⁰.

El propofol se utiliza regularmente para sedación, inducción, hipnosis, mantenimiento, efecto anticonvulsivante y disminución de la tasa metabólica cerebral, y actúa de manera inespecífica en membranas lipídicas y parcialmente en el sistema transmisor inhibitorio (GABA) ¹¹. Este es clasificado como un agente sedante hipnótico de acción ultracorta que provoca amnesia, pero mínimos niveles de analgesia ¹².

El dolor en el sitio de la inyección es frecuente y ocurre en más del 30% de los pacientes que recibe un bolo intravenoso. Los efectos cardiovasculares incluyen disminución del gasto cardíaco, resistencia vascular sistémica y presión arterial. También se presentan depresión respiratoria e inotropia cardíaca negativa ¹³.

La sedación con propofol dirigida por el endoscopista se refiere a la administración de propofol por una persona entrenada no anestesióloga, bajo la dirección y supervisión del endoscopista que está realizando el procedimiento endoscópico. La sedación con propofol para colonoscopia se ha mostrado superior a otros métodos de sedación debido a que el propofol se asoció con una baja incidencia de complicaciones cardiopulmonares y fue superior a las benzodiacepinas respecto a la rapidez para la inducción de sedación y recuperación ¹⁴.

El uso del propofol para sedación, administrado por enfermeras y dirigidas por el endoscopista, permanece controversial debido a preocupaciones relacionadas con la seguridad por el uso de un anestésico utilizado para sedación ¹⁵. Recientemente se ha demostrado que el propofol puede ser un agente efectivo y seguro cuando es usado por no anestesiólogos para conseguir un nivel adecuado de sedación, y se encuentra adecuada evidencia que soporta su uso por no anestesiólogos debido a la rareza de episodios que comprometen la vida ¹⁶. La administración de la sedación por el endoscopista que hace el procedimiento endoscópico o la enfermera que lo asiste, en ausencia de otra persona dedicada solo a la monitorización del paciente y administración de la medicación, es segura y efectiva ¹⁷. Una desventaja del propofol es su habilidad para producir rápidos cambios en la función neurosicológica, desde la sedación consciente a la sedación profunda, o aun narcosis con depresión respiratoria y apnea; otra desventaja es que no hay antagonista ¹⁸.

Se ha demostrado que las complicaciones cardiorrespiratorias en una colonoscopia pueden estar asociadas con prácticas anestesiológicas debido a una dosis excesiva del medicamento, inadecuada monitorización del paciente o una inducción rápida de la sedación ¹⁹. Se necesita un entrenamiento especializado para los individuos que administrarán el propofol, con un programa multifacético, como el soporte cardíaco avanzado, y se realizan cursos con requerimientos diseñados para tal fin ^20,21,22. Sin embargo, para procedimientos clasificados como sedación grado I y grado II, uno de los medicamentos recomendados es el propofol. En Colombia, esta es la recomendación de las principales sociedades involucradas, como la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, la Asociación Colombiana de Gastroenterología y la Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva ²³.

Conclusión

La utilización del propofol por médicos no anestesiólogos es un procedimiento que se puede considerar seguro, siempre y cuando se sigan los protocolos establecidos para tal fin, así como básicamente el conocimiento del medicamento y sus posibles complicaciones, pacientes ASA I y ASA II y contar con los recursos necesarios ante una eventualidad.