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Introducción
Según los criterios de Roma IV, los trastornos gastrointestinales funcionales (TGF) en lactantes y preescolares se definen como una combinación diversa y variable de síntomas gastrointestinales recurrentes o crónicos que, después de una adecuada evaluación médica, no son atribuibles a otras condiciones médicas 1. A nivel mundial, la prevalencia de TGF, según los criterios de Roma III, en niños entre los 0 y 4 años oscila entre 27,1% y 38,0% 2. Recientemente, en Estados Unidos, Robin y colaboradores describieron una prevalencia del 24,7%, según los criterios de Roma IV, en menores de 3 años 3. En lactantes y preescolares latinoamericanos (latam) se ha descrito una prevalencia de estos TGF entre 11,6% y 47,8%, según los criterios de Roma III en español, dependiendo del sitio donde se haya realizado el estudio: 47,8% en pacientes hospitalizados, 38,2% en un servicio de urgencias pediátricas, 26,6% en consulta externa particular y hospitalaria y 11,6% en consulta externa de crecimiento y desarrollo del niño sano 4.
A pesar de que se describe la coexistencia de estos TGF, hay poca literatura sobre los principales TGF coexistentes (c-TGF) y las características de este grupo de niños. En escolares y adolescentes latam se presenta c-TGF en un 8,4%, siendo la principal coexistencia el síndrome de intestino irritable más dolor abdominal funcional, con predominio del género femenino 5. La importancia de estudiar esta coexistencia en los TGF radica en que aportará un mejor entendimiento de la fisiopatología y patogénesis del modelo biopsicosocial de los TGF en este grupo etario, desde lo genético, nutricional, ambiental, psicosocial, cultural, socioeconómico e infeccioso, entre otros, para así definir mejor la epidemiología, los síntomas, la comorbilidad y la calidad de vida relacionada con la salud de los lactantes y preescolares con TGF.
El objetivo de este trabajo es describir la prevalencia y posibles factores de riesgo en lactantes y preescolares latinoamericanos de presentar c-TGF.
Material y método
Se trata de un estudio descriptivo observacional no experimental de corte transversal de tipo prevalencia realizado entre el 1 de mayo y el 31 de octubre de 2015 con la base de datos de Functional International Digestive Epidemiological Research Survey Group (FINDERS), un grupo de investigación transnacional conformado por varios integrantes de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP).
Los métodos de recolección de datos fueron iguales en todos los países participantes: Colombia, Ecuador, Nicaragua y Panamá. Se entrevistaron a los padres o los acudientes latam que firmaron un consentimiento informado de niños menores de 4 años de una consulta externa ambulatoria y hospitalaria de control y desarrollo del niño sano de Colombia, Nicaragua y Panamá, y de una consulta de urgencias del Ecuador. Las variables sociodemográficas que se tuvieron en cuenta fueron la edad, el sexo y el país de origen. Fueron excluidos por historia conocida los niños con trastornos gastrointestinales orgánicos, como enfermedad por reflujo gastroesofágico, alergia a la proteína de la leche de vaca, enfermedad de Hirschsprung, parálisis cerebral, reflujo vesicoureteral, síndrome convulsivo y enfermedad cardíaca. Para identificar los TGF se utilizó el cuestionario para síntomas gastrointestinales pediátricos Roma III para lactantes y preescolares (QPGS-III), el cual se ha validado y probado en español 6. Según los lineamientos del Scoring Instructions for Infant/Toddler Report Form for the Rome III Diagnostic Questionnaire on Pediatric Gastrointestinal Symptoms for Infants and Toddlers, los TGF que se identificaron fueron el cólico del lactante (0-4 meses), la disquecia del lactante (0-5 meses), la regurgitación del lactante (0-12 meses), el síndrome de rumiación del lactante (0-24 meses), el síndrome de vómito cíclico (0-48 meses), la diarrea funcional (0-48 meses) y el estreñimiento funcional (0-48 meses) 7. Para fines de este estudio, y que a futuro permita comparar estos resultados con la nueva clasificación de los criterios de Roma IV, se tuvieron en cuenta todas las posibles superposiciones 1.
Los grupos de edad tenidos en cuenta fueron los lactantes (entre los 0 y 24 meses de edad) y los preescolares (entre los 2 y 4 años). Se consideró c-TGF cuando se presentaron 2 o más TGF en un mismo niño. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Valle de Cali, Colombia.
Ante la posibilidad de errores de transcripción se revisaron el 10% de los datos y luego se compararon con las formas originales. El análisis estadístico por medio de Stata (Stata 15 software; StataCorp, College Station, TX) incluyó la t de Student a dos colas, el chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Para los posibles factores de riesgo para c-TGF se realizaron análisis uni y multivariados y el cálculo de los OR se llevó a cabo entre la variable de exposición de interés (sexo, edad, origen) y la variable efecto (presencia o ausencia de c-TGF). Una p <0,05 se consideró como estadísticamente significativa.
Resultados
Se analizaron 2417 niños de Colombia (n = 1694), Ecuador (n = 322), Nicaragua (n = 203) y Panamá (n = 198), de 2,4±19,8 meses de edad (rango de 1 a 48 meses). 67,1% fueron lactantes entre 1 y 24 meses y 51,3% del sexo masculino, con diagnóstico de por lo menos algún TGF del 35,7%, siendo el principal TGF en todas las edades el estreñimiento funcional (19,7%); en lactantes, el síndrome de rumiación del lactante (7,2%); y en preescolares, el síndrome de vómito cíclico (4,0%), datos que se observan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características generales de lactantes y preescolares latinoamericanos (N = 2417)
DS: desviación estándar; Latam: Latinoamérica; TGF: trastornos gastrointestinales funcionales; X: promedio.
*0-48 meses; **0-24 meses; ***0-12 meses; ****0-5 meses; *****0-4 meses.
En la Tabla 2 se observa la coexistencia de TGF en un mismo niño de los 2417 niños latam estudiados en todas las edades en el 3,6%; en lactantes en el 3,5% y en preescolares en el 0,2% (3,3% con 2 TGF y 0,4% con 3 TGF), siendo las principales coexistencias el síndrome de rumiación del lactante más estreñimiento funcional (1,0%) y la regurgitación más disquecia más estreñimiento funcional (0,1%).
Tabla 2 Coexistencia de trastornos gastrointestinales funcionales en lactantes y preescolares latinoamericanos (N = 2417)
COL: cólico del lactante; DF: diarrea funcional; DISQ: disquecia del lactante; EF: estreñimiento funcional; Latam: Latinoamérica; REG: regurgitación del lactante; SRL: síndrome de rumiación del lactante; SVC: síndrome del vómito cíclico; TGF: trastornos gastrointestinales funcionales.
Las posibles asociaciones se observan en la Tabla 3. Hubo predomino del género masculino (OR 1,84; IC 95% 1,134-3,02; p = 0,0083), de los lactantes (OR 10,52; IC 95% 3,88-39,87; p 0,0000) y ser originario de Colombia (OR 6,85; IC 95% 1,78-58,37; p 0,0021) cuando se presentó coexistencia de más de un TGF en el mismo niño.
Discusión
Prevalencia de TGF en lactantes y preescolares
En estos 4 países latinoamericanos, la prevalencia de presentar algún TGF por los criterios de Roma III en español fue del 35,7%, inferior a lo descrito por Rouster y colaboradores; del 52,0% en Estados Unidos y según lo reportado por Chogle y colaboradores; del 40,0% y 40,5% en países latinoamericanos; y prevalencia superior a los resultados de van Tilburg y colaboradores del 27,1% en Estados Unidos 8-11. Vandenplas y colaboradores encontraron que para médicos expertos a nivel mundial, las prevalencias más probables son la regurgitación en el 30,0%, el cólico en el 20,0% y el estreñimiento funcional en el 15,0% 12. En este estudio, el principal TGF en lactantes fue el síndrome de rumiación del lactante, diferente a lo descrito por van Tilburg y colaboradores y Rouster y colaboradores en Estados Unidos, donde lo más frecuente fue la regurgitación; y a lo reportado por Chogle y colaboradores en países latam, donde lo más común fue el cólico del lactante 9,10.
En preescolares, en estos 4 países latam estudiados, el principal TGF fue el estreñimiento, al igual que en Estados Unidos y en otros países latam 8-11. Recientemente, según los criterios de Roma IV, Robin y colaboradores describieron una prevalencia para presentar algún TGF del 24,7% en Estados Unidos, siendo lo más frecuente en lactantes la regurgitación y para preescolares el estreñimiento 3. La variabilidad en estas prevalencias es dependiente de la región desde donde se realizan los estudios, en donde se involucran factores genéticos, nutricionales, ambientales, psicosociales, culturales, socioeconómicos e infecciosos, entre otros, propios de cada país.
Coexistencia
Los criterios de Roma IV en lactantes y preescolares no discuten el tema de la coexistencia de TGF en el mismo paciente, a diferencia de los escolares y adolescentes, en quienes los estudios han demostrado que puede haber coexistencia de más de un trastorno de dolor abdominal funcional en un paciente individual, sin embargo, estos no relatan las características de los mismos 5,13,14. En el presente estudio, la prevalencia para presentar 2 y 3 o más TGF en un mismo niño fue del 9,2% y 1,0%, respectivamente, como se observa en la Tabla 4. van Tilburg y colaboradores, Rouster y colaboradores y Chogle y colaboradores reportaron prevalencias entre el 8,6%-12,6%; 5,0%-13,0% y 0,4%-4,6%, respectivamente, de presentar 2, 3 o más TGF en un mismo niño 8,10,11.
Tabla 4 Comparación de prevalencias en lactantes y preescolares con coexistencia de trastornos gastrointestinales funcionales (N = 2417)
TGF: trastornos gastrointestinales funcionales.
Pocos estudios describen cuáles son los TGF que coexisten. Para el presente estudio, en el caso de coexistencia de 2 TGF, los principales fueron el síndrome de rumiación del lactante junto con el estreñimiento funcional. En lo referente a la coexistencia de 3 TGF, lo más frecuente fue la regurgitación, junto con la disquecia del lactante y el estreñimiento funcional. El estudio de Vandenplas y colaboradores no discrimina la coexistencia de los diferentes TGF, sin embargo, sí analiza la coexistencia de síntomas a nivel de la práctica clínica, como flatulencias, distensión abdominal, estreñimiento, diarrea, regurgitación y cólico, siendo las mayores combinaciones el cólico con la distensión abdominal, con la regurgitación y con la distensión abdominal 12.
En el presente estudio no se reporta coexistencia entre disquecia del lactante y estreñimiento funcional; sin embargo, Kramer y colaboradores reportaron una prevalencia para disquecia del lactante, según los criterios de Roma III, del 3,9%, 0,9% y 0,9%, respectivamente, a los 1, 3 y 9 meses de edad con 4 niños con coexistencia de disquecia del lactante y estreñimiento funcional al mismo tiempo 15. Con base en los criterios de Roma IV, Robin y colaboradores describieron un 9,6% de coexistencia de TGF 3.
Asociaciones
van Tilburg y colaboradores no encontraron diferencias estadísticas en género o raza, al igual que Robin y colaboradores; a diferencia del presente estudio, donde hubo predominio del género masculino y los lactantes entre 0 y 2 años 3,11.
Las fortalezas del estudio incluyen el gran tamaño de la muestra, además que se llevó a cabo en la consulta externa ambulatoria privada, hospitalaria y de urgencias de ciudades de varios países latinoamericanos de habla hispana. Asimismo, se empleó la misma metodología propuesta por FINDERS en todos los países, lo que permite su comparación.
Entre las limitaciones del estudio, a pesar de que incluye ciudades de varios países, no se puede descartar la posibilidad de que los resultados no pueden ser generalizados a toda Latinoamérica. Además, nosotros no realizamos una evaluación sistemática ni anamnesis en los niños encuestados y se podrían presentar diagnósticos médicos simultáneos que no se describen en el estudio. De la misma manera, no se preguntaron otros posibles factores de riesgo diferentes a los sociodemográficos, que puedan explicar el modelo biopsicosocial de esta entidad.
A futuro, y según los lineamientos de los criterios de Roma IV, se necesitan estudios epidemiológicos interculturales para determinar el impacto en la calidad de vida, así como investigaciones sobre la fisiopatología de la mayoría de los TGF, ya que este es poco conocido y se necesitan caracterizaciones de tipo genético, metabólico y neurofisiológico a nivel multicéntrico con grandes tamaños de muestra 1.
En conclusión, existe una baja prevalencia de c-TGF en un mismo lactante y preescolar en Latinoamérica, con predominio en el sexo masculino y en lactantes menores de 24 meses; siendo el síndrome de rumiación del lactante, junto con el estreñimiento funcional, las presentaciones más frecuentes, lo que invita a realizar estudios futuros que permitan ahondar más acerca de la coexistencia de los TGF en este grupo etario para su mejor entendimiento.
