Introducción
El dolor abdominal crónico es un motivo frecuente de consulta externa y ocasionalmente de urgencias 1,2. Es una entidad muy importante por sus implicaciones en el individuo y en los costos de los sistemas de salud 3,4. Los médicos tradicionalmente consideran que el origen del dolor son las vísceras y estructuras intraabdominales y con este enfoque someten al paciente a múltiples exámenes e intervenciones tales como endoscopias, colonoscopias, ecografías, tomografías, laparoscopias e incluso cirugías 4. Los costos excesivos generados podrían evitarse si en el enfoque inicial se tuviera en cuenta la posibilidad de que se originara en las estructuras de la pared abdominal, incluido el atrapamiento de los nervios cutáneos anteriores 4,5,6. Otras causas de dolor incluyen estructuras torácicas, trastornos endocrinos e incluso dolor abdominal crónico mediado centralmente, que es una patología funcional de difícil diagnóstico y tratamiento 7.
En diversos estudios, incluyendo uno realizado en Colombia 1, se ha encontrado que hasta el 50 % de los pacientes tiene como diagnóstico final el dolor crónico de la pared abdominal (DCPA). En ese trabajo colombiano se encontró que la infiltración de la pared abdominal con lidocaína al 2 % sin epinefrina mejoró el 91 % de los pacientes y, al analizar los costos derivados de estudios innecesarios, esos se reducirían en un 90 % si el médico considerara esa posibilidad diagnóstica. Diferentes estudios internacionales también han demostrado el impacto económico que genera el diagnóstico acertado de esta entidad, evitando costos mayores 5,8.
La causa más frecuente del DCPA es la irritación de las últimas 7 raíces intercostales que inervan la pared abdominal, justo en las angulaciones cercanas al borde lateral de los músculos rectos anteriores y de la piel 9,10. Esta disposición anatómica predispone a los respectivos nervios a sufrir irritación, atrapamiento o isquemia, cuando se produce aumento de la presión en la pared abdominal ya sea por causas extraabdominales como ropa ajustada, cinturones u obesidad, o intraabdominales como la distensión abdominal; aunque también es probable que pueda contribuir la contracción muscular durante el ejercicio 11,12,13.
El diagnóstico de esa entidad se hace con el signo de Carnett 9,10. Diferentes estudios han demostrado un alto rendimiento diagnóstico con sensibilidad y especificidad de 88 % y 97 %, respectivamente 14. Con el conocimiento de la entidad, se ha implementado la infiltración de anestesia local en la pared abdominal, lo cual ha representado una mejoría del dolor en un 80 % con una sesión y 91 % con dos o más 11,12,13. Un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo demostró la superioridad de la infiltración con lidocaína con respecto a placebo 15. Se considera que la eficacia de la lidocaína puede estar relacionada con la liberación de opioides endógenos en los sitios cercanos al nervio, los cuales disminuyen el dolor, y también puede interferir con la descarga persistente de acetilcolina, por la que los músculos circundantes generan contracción sostenida, rompiendo de esta manera el ciclo de producción de dolor 16,17,18. En casos refractarios, ha sido necesario el tratamiento quirúrgico local con sección del nervio cutáneo implicado 19.
Hasta el momento, las únicas investigaciones sobre el DCPA en Colombia y América Latina se han realizado en la Universidad Nacional de Colombia 1,4 y solo se ha evaluado la respuesta inmediata del tratamiento con infiltración de la anestesia; sin embargo, no se ha evaluado la duración de la respuesta sostenida en el tiempo. En la literatura mundial existen pocos estudios al respecto. Teniendo en cuenta lo anterior, se decidió realizar el presente trabajo con el objetivo de determinar la respuesta sostenida en la mejoría del dolor, hasta 2 años después de la infiltración.
Materiales y métodos
Es un estudio de cohorte y retrospectivo. Se incluyeron a todos los pacientes adultos con DCPA atendidos en la unidad de gastroenterología de la Clínica Fundadores en Bogotá D. C. entre 2017 y 2018 que recibieron tratamiento con la infiltración de los puntos dolorosos. Aunque la aproximación diagnóstica y la infiltración de la pared abdominal es una práctica rutinaria en ese servicio desde 2008 y hay registros consistentes de todos los pacientes, se eligieron los que fueron atendidos en los últimos 2 años para disminuir la posibilidad de que no recordaran la evolución del dolor (sesgo de memoria). Los pacientes fueron identificados en la base de datos de los pacientes con DCPA que se lleva en ese servicio y en los consentimientos informados para la infiltración de la pared que los pacientes deben diligenciar como autorización para ese tratamiento. A todos los pacientes se les informó sobre la naturaleza del estudio y autorizaron su participación en la presente investigación. Los pacientes se contactaron por teléfono con el investigador principal (JM), se les explicó el objetivo de la investigación y se aplicó una escala análoga del dolor de 0-10, calificando la mejoría o no del dolor. El puntaje cero (0) corresponde a ausencia del dolor y diez (10) al dolor de mayor intensidad. Además, se registraron la cantidad de sesiones para las infiltraciones requeridas y otros tratamientos utilizados como medicamentos analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales, y comorbilidades del paciente.
Al aplicar el instrumento de recolección de la información, la evaluación del dolor en el tiempo fue del siguiente modo: para los pacientes atendidos en 2017, la evolución sería 12 a 24 meses después; y para los pacientes atendidos en 2018, se evaluaron a menos de 12 meses postratamiento. El objetivo del estudio (end point) fue determinar la intensidad promedio del dolor, estratificando la mejoría de la siguiente manera: < 50 %, del 50 %-80 % y > 80 %. Los datos recolectados sobre el dolor y características del paciente se registraron en el instrumento de recolección de datos diseñado para esta investigación. El protocolo y el consentimiento informado de esta investigación recibieron la aprobación del Comité de Ética e Investigación de la Clínica Fundadores y de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Se excluyeron a los pacientes con cáncer activo, ascitis, cirrosis, insuficiencia cardíaca descompensada (dolor hepático por la congestión pasiva), síndrome nefrótico y con anticoagulación.
Resultados
Se identificaron 360 pacientes con DCPA elegibles, quienes en los años 2017 y 2018 recibieron tratamiento con infiltración de lidocaína al 2 % sin epinefrina. Finalmente atendieron la entrevista telefónica 324 pacientes (90 %). El 87 % era de sexo femenino. La edad promedio de la población era de 57 años. El dolor se evaluó con una escala análoga de 0-10 puntos. Antes de la infiltración, el dolor promedio de los pacientes incluidos fue de 8,7 puntos. En la post-infiltración, el 72 % de los pacientes tuvo mejoría inmediata con un dolor promedio de 2,38 (p < 0,05). Uno y dos años después del tratamiento el 71 % de los pacientes tenía un dolor promedio de 1,65, que corresponde a un descenso de la intensidad del dolor del 81 % (p < 0,05) (Figura 1).
Se requirió como mínimo dos infiltraciones para alcanzar el mayor grado de respuesta inmediata al dolor; sin embargo, esto no se vio reflejado a largo plazo porque el grado de respuesta no dependió de un mayor número de sesiones de infiltraciones (p = 0,67). No hubo diferencia significativa en la respuesta a la infiltración entre hombres y mujeres (p = 0,9). La mejoría inmediata del dolor fue más frecuente en los pacientes mayores de 60 años, en comparación con los de 60 años o menos (p < 0,05). Esta relación no se vio reflejada en la mejoría a largo plazo. Las comorbilidades encontradas se muestran en la Tabla 1.
La fibromialgia que padecía el 20 % de los pacientes fue la única comorbilidad que se asoció con la mejoría inmediata y sostenida del dolor hasta dos años postinfiltración (p < 0,05) (Figura 2).
La diabetes se asoció de manera significativa con un mejor grado de respuesta solo inmediata a la infiltración con lidocaína (p = 0,01), sin tener impacto estadístico en la respuesta sostenida hasta 2 años. Las demás comorbilidades no tuvieron relación con la respuesta positiva a la infiltración. En contraste, los pacientes con dispepsia funcional tuvieron menor respuesta inmediata a la infiltración (p < 0,029), pero no tuvo impacto en la mejoría a largo plazo.
Se encontró que el 12 % de los pacientes recurrió al uso de los AINE orales para el control del dolor abdominal y el 23 % a otros analgésicos como acetaminofén, hioscina o dipirona, sin tener relación significativa con el grado de mejoría inmediata y a largo plazo del dolor (Figura 3).
Discusión
En el presente trabajo de seguimiento a dos años se encontró que el 71 % de pacientes mantuvo una mejoría sostenida del dolor en más del 80 % de la intensidad inicial, registrada antes de la infiltración del sitio o sitios del dolor. La puntuación del dolor inicial en la escala análoga era de 8,7 y en el seguimiento hasta dos años fue de 1,65, habiendo tenido una sola sesión de infiltración. Se han publicado resultados similares en otras investigaciones 18-22. En un trabajo con 140 pacientes, seguidos por tres meses, Kuan y colaboradores 20 encontraron que la intensidad del dolor disminuyó un 72 % con respecto al dolor inicial y Boelens y colaboradores 21, con un seguimiento de 1,5 años, encontraron que la tasa de éxito al final del período de observación fue del 80 % de 140 pacientes. Adicionalmente, en este último trabajo se realizó una neurectomía del cutáneo anterior en varios pacientes refractarios. Nazareno y colaboradores 22, con un seguimiento de 99 pacientes de 25 meses postinfiltración, encontraron que el dolor mejoró en un 77 % de la puntuación inicial. En la literatura se ha encontrado que la neurectomía tiene una tasa de éxito de 70 % de manera inmediata y 61 % a largo plazo (2,5 años) 19; en contraste, el presente estudio con infiltración de lidocaína y los demás estudios similares han documentado un éxito a largo plazo que va desde 71 % a 80 %. Por lo anterior, se asume que la infiltración con anestesia es preferible que la neurectomía del cutáneo anterior.
En nuestro estudio llama la atención que, inmediatamente después de la inyección, el 90 % de los pacientes mejoró y ese alivio persistió en el tiempo en el 72 % de ellos, comparable a otras publicaciones 1. Esa diferencia entre la mejoría inicial y la observada meses después podría explicarse por un sesgo de olvido o que algunos no alcanzan a distinguir el dolor recurrente de la dispepsia funcional tipo dolor (DFTD) y el dolor secundario al SII, los cuales estaban presentes en el 40 % y 64 % de los pacientes, respectivamente. Estas frecuencias fueron superiores a las del estudio de Constanza y colaboradores 5, quienes reportaron DFTD en el 8,3 % y dolor secundario al SII en el 21,8 % de los pacientes. Esta diferencia podría explicarse porque, al tratarse de un consultorio de gastroenterología, gran parte de los pacientes atendidos en cuidado primario son remitidos por diagnóstico de dispepsia y SII, aunque otra posibilidad es que el dolor referido en el momento de la encuesta sea secundario a un nuevo episodio de atrapamiento de otros nervios cutáneos anteriores.
En el presente estudio, el 20 % de los pacientes tenía diagnóstico de fibromialgia establecido por reumatología, cifra superior a la informada previamente en la literatura en los estudios de pacientes con dolor de la pared abdominal 23. La asociación positiva entre la fibromialgia, la mejoría inmediata y la mejoría sostenida del mismo plantea la posibilidad de que los puntos dolorosos del DCPA correspondan en algunos pacientes a puntos dolorosos de la fibromialgia 24. Sin embargo, se necesitarían estudios en pacientes con fibromialgia para determinar si en ellos el DCPA es más frecuente que en un grupo de control sin esa entidad clínica. Otras comorbilidades como hipertensión arterial, ansiedad, depresión y SII no influyeron significativamente en la respuesta o no a la infiltración de la pared.
Conclusiones
En nuestra revisión de la literatura mundial se observó que el presente estudio es el más grande en el número de pacientes incluidos y también el de mayor seguimiento a largo plazo. Se encontró que el 72 % de los pacientes tuvo una mejoría del 80 % en la intensidad del dolor a largo plazo. Así mismo, se demostró que una intervención relativamente sencilla y económica (infiltración de lidocaína al 2 % sin epinefrina) impacta el bienestar de los pacientes y los costos del sistema de salud, ya que evita gastos innecesarios en exámenes diagnósticos no pertinentes, así como también la cadena de tratamientos fútiles y costosos 4.