Introducción

El manejo de las infecciones es un problema común y grave en todo el mundo asociado con una significativa morbimortalidad, así como un rápido incremento de la resistencia de los microorganismos hacia los antibióticos^1,2. Un estudio en Turquía evidenció que los pacientes que requieren manejo en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) presentan un mayor número de procesos infecciosos por microorganismos fármacoresistentes, (entre el 10 y 16%), en comparación con los aislamientos extrahospitalarios o en otras salas (entre el 0,1 y 3,9%)^3,4. La alta incidencia de microorganismos fármaco-resistentes en las UCI es atribuible a múltiples factores, como el antecedente de prescripción innecesaria de antibióticos de amplio espectro por indicaciones incorrectas o pautas inadecuadas (30-50%), mayor número de procedimientos invasivos, como ventilación mecánica y catéteres, estancia hospitalaria prolongada y mayor riesgo de transmisión cruzada entre los microorganismos^5-11.

La prevalencia mundial de infecciones intrahospitalarias oscila entre el 3,8 y el 18,6%, mientras que en la UCI esta supera el 20%, lo cual en el contexto de un paciente críticamente enfermo, huéspedes inmunocomprometidos o con un gran número de comorbilidades, prolonga el tiempo de hospitalización y genera mayores costos para el sistema de salud, además de una mortalidad mayor del 30%^12-14. Se estima para Europa costos asociados a cuidados médicos y pérdidas laborales debido a infecciones por microorganismos multi-resistentes de al menos 1,5 billones de Euros anuales; de igual forma, se estima una pérdida global de entre 60 - 100 trillones de dólares entre la fecha y el 2050^15,16. Según estudios del "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC), al menos dos millones de personas se infectan anualmente por microorganismos multi-resistentes, de los cuales al menos 23 000 mueren^5,15-18.

El monitoreo de los patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos es determinante para la evaluación de los regímenes de terapia empírica y no empírica en una institución, porque permite generar alertas a los profesionales involucrados en la atención sobre la presencia de mecanismos de resistencia inusuales o emergentes¹⁹. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) hay una necesidad de contener y retrasar la aparición de resistencia, por ello ha promovido múltiples estrategias frente a este grave problema de salud pública, de los cuales la vigilancia es el primer paso^6,17,20.

En Colombia se han conformado organizaciones como el Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana de Bogotá (GREBO), el Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia (GRUVECO), el Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas (CIDEIM) y el Grupo para el Estudio de la Resistencia a Antibióticos de Medellín (GERMEN), quienes se encargan de la vigilancia de los aislamientos microbiológicos en diferentes instituciones del país^12,13,19,21

La resistencia bacteriana es un problema de salud pública global, múltiples organizaciones estudian estrategias para disminuir este fenómeno y todos los efectos secundarios. En la ciudad de Pereira, no hay estudios que sirvan de base para diseñar estrategias locales de prevención, habiendo estudios nacionales pero no locales. La principal importancia de este estudio es ser el punto de partida de estudios multicentricos y estrategias para reducir la aparición de resistencia antimicrobiana realizados en la ciudad coordinados por la Universidad Tecnológica de Pereira, específicamente, el semillero de Especialización en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (SIRMEC), el cual se encuentra conformado por especialistas, residentes y estudiantes de pregrado.

Materiales y método

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo. La población de estudio fueron todos los pacientes admitidos entre el 1 de enero y el 31 de junio de 2015 a la UCI de la Clínica Los Rosales de la ciudad de Pereira con resultado positivo para aislamientos de microorganismos con su respectivo antibiograma.

La Clínica Los Rosales es un centro de III nivel de complejidad, dicha unidad cuenta con 12 camas que se utilizan para hospitalizar pacientes de cuidado intensivo e intermedio, clínicos o quirúrgicos según la necesidad del servicio. Durante el 2015 tuvo una ocupación del 91,38% con una estancia promedio de 4,6 días. El criterio de inclusión de la muestra fue cumplir con la definición de infección según los criterios del CDC²², ser mayor de edad y tener una estancia en UCI de mínimo 48 horas. No se tuvieron criterios de exclusión.

El laboratorio clínico reporta a través de WHONET 5.6 (programa para el manejo de bases de datos y la administración de los resultados del laboratorio de microbiología de la Organización Mundial de la Salud) la fecha de toma de la muestra, la fuente de la muestra que resulta positiva, el agente, la concentración inhibitoria mínima, formación de resistencia antimicrobiana in vitro y define la resistencia bacteriana según las guías del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI M100 S25)²³ (CLSI 2015), que además son incorporadas por WHONET. La información demográfica de los pacientes se extrajo de las historias clínicas (edad del paciente, sexo). Posteriormente se diseñó una base de datos con toda la información. La extracción de la información, el diseño de la base de datos y el análisis fueron realizados por parte de los autores del estudio.

Se definieron como organismos resistentes a múltiples medicamentos aquellos que presentaran resistencia a tres familias o más de antibióticos con actividad contra dicho microorganismo. Se hicieron análisis de tendencia según los tipos de muestra, marcadores de resistencia y perfiles fenotípicos de multi-resistencia. Se analizaron las medianas de las variables continuas y discretas. Las variables nominales se analizaron a través de frecuencias absolutas y relativas. Todos los análisis fueron realizados usando STATA 14.2 (Versión oficial).

Resultados

Se realizó un análisis microbiológico de todos los pacientes que ingresaron a la UCI durante un periodo de seis meses, se obtuvieron cultivos positivos con antibiograma para 62 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 57,9 (Desviación Estándar [DE]: 22,4 años; edad mínima: 18 - edad máxima: 89), 51,6% (n=32) correspondieron a sexo femenino y el 48,4% (n=30) de sexo masculino. A cada paciente se le realizó toma de muestras para uno o más cultivos, de los cuales se incluyeron todos los reportes positivos con germen identificado y correlación clínica para el estado del paciente. Los cultivos utilizados fueron: hemocultivos 40,32% (n=25), urocultivos 30,65% (n=19), aspirado traqueal 20,96% (n=13), líquido cefalorraquídeo 4,83% (n=3) y líquido peritoneal 3,24% (n=2). De los microorganismos aislados, el 25,81% (n=16) fueron bacterias Gram positivas, mientras que el 74,19% (n=46) fueron Gram negativos, de las cuales el 33,87% (n=21) eran enterobacterias. Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron: Escherichia coli 30,66% (n=19), Klebsiella pneumoniae 22,58% (n=14), Staphylococcus aureus 9,7% (n=6) y Pseudomona aeuriginosa 8,06% (n=5) (Ver Gráfica 1). En los hemocultivos informados como positivos, los microorganismos de mayor aislamiento fueron: Klebsiella pneumoniae 20% (n=5), Staphylococcus aureus 16% (n=4), Escherichia coli 16% (n=4) y Staphylococcus epidermidis 12% (n=3); el 64% (n=16) Gram negativos y el 36% (n=9) Gram positivos. El microorganismo de mayor aislamiento en urocultivo fue Escherichia coli (n=13). El microorganismo de mayor aislamiento en aspirado traqueal fue Klebsiella pneumoniae (n=5).

Fuente: autores

Figura 1 Distribución por microorganismo en una UCI de la ciudad de Pereira. 

Sensibilidad y resistencia de microorganismos

E. coli presentó sensibilidades mayores al 70% para carbapenémicos (ertapenem y meropenem) y aminoglucósidos (amikacina y tobramicina), mientras que la mayor resistencia observada fue para ampicilina, cefazolina, piperacilina/tazobactam y trimetoprim/sulfametoxazol con 95, 75, 70 y 65% respectivamente.

Klebsiella pneumoniae presentó sensibilidades mayores al 70% para carbapenémicos, aminoglucósidos, trimetoprim/sulfametoxazol y cefepime. Las mayores resistencias fueron para ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam y cefazolina, los tres con 46% de resistencia. El 42,8% (n=6) de los aislamientos de K. pneumoniae fueron organismos productores de carbapenemasas (KPC).

Pseudomona aeruginosa presentó sensibilidades mayores al 70% para carbapenémicos y trobamicina. Se encontró una alta prevalencia de resistencia para ceftazidima, cefepime y piperacilina/tazobactam con 60, 60 y 50% respectivamente (Ver Tabla 1).

Tabla 1 Perfil de resistencia de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa en una UCI de la ciudad de Pereira, 2015. 

Fuente: autores

Se evidenció una importante aparición de bacterias Gram negativas con múltiples mecanismos de resistencia, de los cuales el más prevalente fue el desarrollo de β-lactamasas tipo AmpC, en un 32%, β-lactamasas de Espectro Extendido (BLEE) en un 16%, y β-lactamasas de Espectro Ampliado (BLEA) en un 14% (Ver Gráfica 2). La proporción de colonización e infección por microorganismos multidrogo-resistentes en pacientes críticamente enfermos de nuestro estudio fue de 37,1% (n=23). Para E. coli la proporción de multidrogo-resistencia fue de 63,15% (n=12) mientras que para K. pneumoniae fue del 50% (n=7).

Fuente: autores

Figura 2 Mecanismos de resistencia de bacterias Gram negativas en la UCI. 

Discusión

Este estudio describe el perfil microbiológico de los cultivos positivos del laboratorio de referencia durante un periodo de seis meses. La edad media reportada fue de 57,9 años, similar a otro estudio nacional que refiere una edad media de 54,5 (DE: 20,3 años)¹². La muestra más frecuentemente utilizada fue el hemocultivo, (40,32%), al igual que en otros estudios nacionales^12,13,19. Los hemocultivos reportaron un 64% de gram negativos y un 36% de gram positivos, diferente a lo reportado por Molina y Cols quienes reportaron 54,5% de gram negativos y un 43,5% de gram positivos¹². En este estudio se encontró predominancia de aislamiento de microorganismos gram negativos que se correlaciona con los hallazgos de los últimos informes de la Red de Hospitales de GREBO que corresponde a 27 instituciones de Bogotá y 11 fuera de Bogotá (3 Manizales, 1 Villavicencio, 1 Ibagué, 1 Tunja, 1 Neiva, 2 Cundinamarca y 2 Valledupar) y GRUVECO, no obstante muy diferentes a otros países de Suramérica y otras latitudes.

Resulta preocupante la alta presencia de mecanismos de resistencia como las BLEE, con hallazgos de 32% de resistencia para E. coli y 16% de resistencia para K. pneumoniae; así como la resistencia a carbapenémicos encontrada en el estudio, la cual fue de 28% para P. aeruginosa, porcentajes similares a los reportados en otros estudios nacionales^12,13,19.

Es importante destacar que comparativamente con el informe de GREBO 2013, la tasa de resistencia a ciprofloxacina para la P. aeruginosa fue del 20,6%, en la institución implicada en el estudio se evidenciaron resistencias cercanas al 0%, hecho que puede interpretarse basado en los protocolos de restricción de uso de quinolonas en el servicio de UCI durante los últimos dos años, las cuales son utilizadas exclusivamente en casos con clara indicación clínica, guiados por perfiles de sensibilidad y resistencia microbiológica.

Como es del saber del personal que se desempeña en atención en salud y especialmente en UCI, es de suprema importancia el conocimiento de la flora microbiológica específica de cada uno de los centros hospitalarios, así como de sus servicios en forma independiente, pues de esto dependen las estrategias de manejo antimicrobiano que se establecen para el tratamiento de las diferentes patologías infectocontagiosas, tanto extra como intrahospitalarias y por ende la posibilidad de éxito terapéutico; además permite alimentar las bases de datos nacionales e internacionales para correlacionar los datos estadísticos y colaborar en la generación de estrategias de vigilancia epidemiológica pertinentes. Es importante realizar estudios de vigilancia donde se apliquen programas y estrategias como la propuesta por la OMS "Antimicrobial Stewardship" debido al impacto documentado de las mismas, desde la reducción de la prescripción antibiótica en aproximadamente un 10%^20,22,24-27; disminución de costos de la terapia antimicrobiana por paciente día, pasando de 16,93 dólares en 2013 a 8,44 dólares en 2015 (95% CI $7.8 - $9.18; p<0.001)^11,20,22; y descenso en la mortalidad del 20,7% al 16%^28,29.

Limitaciones

La principal limitación de este estudio es el tamaño de muestra, lo cual no permite extrapolar información a otras instituciones ni a la mayoría de la población de la ciudad, sin embargo, esta información resulta de gran importancia en el contexto local, configurando el punto de partida de futuros proyectos de investigación e intervención cuyo objetivo común es reducir la aparición de resistencia a los antimicrobianos y sus efectos asociados. Se considera como limitación el no ahondar en la información clínica de los pacientes y en su correlación con los resultados microbiológicos, lo cual debe ser realizado en futuros estudios. Se propone la realización de estudios multicéntricos en la ciudad y el Eje Cafetero de mayor complejidad con la participación de la Universidad Tecnológica de Pereira, que configuren el desarrollo e implementación de protocolos y estrategias de uso racional de agentes antimicrobianos en el medio extra e intrahospitalario.

Conclusiones

El microorganismo de mayor aislamiento fue el germen gram negativo E. coli (microorganismo de mayor positividad en urocultivo) seguido por K. pneumoniae (microorganismo de mayor positividad en hemocultivo y aspirado traqueal). Los principales mecanismos de resistencia desarrollados por gram negativos fueron las betalactamasas tipo AmpC y los BLEE, lo cual configuró un alto porcentaje de microorganismos multidrogo-resistentes y altas resistencias encontradas para E. Coli. Es importante implementar de manera urgente programas de vigilancia y educación con el fin de evitar la progresión de resistencia de microorganismos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa. El perfil de resistencia reportado en este estudio constituye la línea de base para el establecimiento de un subsistema de vigilancia en la ciudad que contribuya a los perfiles nacionales.