Introducción

Los síntomas gastrointestinales son una causa común de consulta en niños menores de 4 años y solo en el 10% de los casos se le encuentra una causa orgánica al síntoma¹. Según los Criterios de Roma IV, los desórdenes gastrointestinales funcionales (DGFs) en lactantes y pre-escolares, son una combinación diversa y variable de síntomas gastrointestinales recurrentes o crónicos que luego de una adecuada evaluación médica, no son atribuibles a otras condiciones médicas². Los principales DGFs en lactantes y pre-escolares son el cólico del lactante, la disquecia del lactante, la regurgitación del lactante, el síndrome de rumiación del lactante, el síndrome de vómito cíclico, la diarrea funcional y el estreñimiento funcional³. En una muestra representativa de la comunidad, los DGFs se presentan en cerca a un tercio de lactantes y pre-escolares norteamericanos⁴; en Europa y Asia ha sido reportada una prevalencia para DGFs en lactantes y pre-escolares hasta del 38,0%, y en niños entre 1 y 4 años de edad de Ecuador, Panamá y Nicaragua, la prevalencia de presentar algún DGFs es aproximadamente del 12,0%⁵ y en lactantes y pre-escolares colombianos, esta prevalencia es del 40,5%⁶. En Estados Unidos de 1997 a 2009, estos DGFs ha implicado mayores hospitalizaciones (de 6’348 537 a 6’393 803) y costos (de US$6115 a US$18 058)⁷. Un mayor conocimiento sobre la epidemiología de estos DGFs, evitarán hospitalizaciones innecesarias y pruebas de diagnóstico potencialmente dañinas. La identificación de los DGFs es el primer paso para mejorar su manejo en la edad pediátrica⁸.

Se desconoce la prevalencia de DGFs en lactantes y pre-escolares ecuatorianos; la prevalencia de DGFs en escolares y adolescentes ambulatorios de Quito, Ecuador ha sido reportada en un 22,8%, siendo el estreñimiento funcional (EF) en un 11,8% y el síndrome de intestino irritable (SII) en un 4,8%, los más frecuentes⁹; al igual que en otros países latinoamericanos^{10), (11), (12), (13), (14}. Así mismo, son pocos los estudios que buscan las posibles causas de los DGFs; algunos de ellos identifican la baja calidad de vida⁴, el incremento de consultas médicas por esta causa⁴ y eventos a edad temprana de la vida¹⁵. De allí la importancia de identificar otras variables que involucren genética, nutrición, ambiente, cultura, infecciones y procesos psicosociales y económicos, entre otros.

La consistencia de las heces es una preocupación frecuente de los cuidadores de niños quienes frecuentemente lo asocian a enfermedad.

Actualmente no hay un estándar de oro para evaluar la consistencia de las heces en lactantes y preescolares; Koppen et al¹⁶, reportan una concordancia aceptable (k=0,335; p<0,001) entre la Escala de Bristol (EB) y el reporte de los padres según los Criterios de Roma III.

El principal objetivo de este estudio es describir la prevalencia y las posibles asociaciones de DGFs en lactantes ecuatorianos menores de 12 meses del Hospital Infantil Baca Ortíz de Quito, por medio de los Criterios de Roma III en español; y como objetivo específico, identificar el hábito intestinal y la concordancia entre la EB y el reporte de los padres para DGFs.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo observacional no experimental tipo prevalencia en lactantes ecuatorianos menores de 12 meses de edad quienes se encontraban internados por diversas causas en el Hospital Infantil Baca Ortíz de Quito, Ecuador entre el 1 de julio y 31 de octubre de 2015.

El tipo de muestreo fue intencional o de conveniencia. Se incluyeron niños de cualquier género entre los 1 y 12 meses de edad, en quienes sus padres o tutores aceptaron su participación en el estudio mediante la forma de un consentimiento escrito; y fueron excluidos, niños con enfermedades digestivas orgánicas diagnosticadas previamente, como enfermedad por reflujo gastroesofágico, estreñimiento crónico orgánico, síndrome de intestino corto, atresia esofágica, enfermedad de Hisrschsprung, entre otras.

El Cuestionario para Síntomas Gastrointestinales Pediátricos de los Criterios de Roma III (QPGS-III) es un cuestionario traducido y validado al español compuesto por 29 ítems, designado para diagnosticar desórdenes gastrointestinales funcionales (DGFs) en niños. El QPGS-III fue realizado sobre eventos presentes en el momento de la encuesta. Las preguntas revisan la localización, frecuencia y severidad de los síntomas gastrointestinales, así como la discapacidad relacionada y los síntomas somáticos. Para este estudio, el QPGS-III para lactantes y pre-escolares, fue traducido del inglés al español por 2 gastroenterólogos pediatras de Colombia con dominio de ambos idiomas¹⁷. Para asegurar la comprensión, la redacción del cuestionario se adaptó a la lengua local entrevistando a algunos padres o tutores de niños hospitalizados, estando todos de acuerdo en la versión final y manifestando comprensión de las preguntas del QPGS-III para lactantes y pre-escolares en español. El diagnóstico de DGFs se realizó luego de aplicar la encuesta para Síntomas Gastrointestinales Pediátricos para Lactantes y Pre-escolares de los Criterios de Roma III en español, siendo dichos DGFs la diarrea funcional (DF), el cólico (en ≤ 4 meses), el estreñimiento funcional (EF), la disquecia (en ≤ 5 meses), la regurgitación, el síndrome de vómito cíclico (SVC) y la rumiación. Los padres o tutores de los niños internados fueron invitados a participar en el estudio y quienes aceptaban firmando un consentimiento informado. El QPGS-III fue realizado a los Cuidadores de los niños de 0 a 12 meses, entre el 1 de julio y el 31 de octubre de 2015 por uno de los coinvestigadores (ZJC), quien fue previamente entrenada y capacitada para la realización del QPGSIII y quien además fue la encargada de contactar a cada familiar particpante. Se diseñó una base de datos en el programa Excel en la que se ingresó la información recolectada, realizando doble digitación para el ingreso de los datos. Los datos posteriormente fueron exportados a Stata 15 para su análisis.

Fueron incluidas variables sociodemográficas (sexo, edad), familiares (padres separados/divorciados, hijo único), y clínicas (diarrea previa, hábitos intestinales). Las preguntas sobre hábitos intestinales incluyeron 1) tipo de las heces según la Escala de Bristol (EB) (tipos 1 al 7), 2) frecuencia, consistencia y tamaño de las heces, y 3) síntomas asociados como dolor al defecar y maniobras de retención de heces. Las características de las heces son las que presentaban los niños en el momento de la encuesta.

Para identificar la posibilidad de errores de transcripción, el 10% de los datos fueron revisados y comparados con las formas originales. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Valle de Cali, Colombia y autorizado a realizar por la Dirección General del Hospital Infantil Baca Ortíz de Quito, Ecuador.

Análisis estadístico. Para determinar la prevalencia y sus posibles factores de riesgo, los datos fueron analizados usando una t-student a dos colas, chi cuadrado, y prueba exacta de Fisher (Stata 10 software; StataCorp, College Station, Texas). Para los posibles factores de riesgo de DGFs, se hicieron análisis uni y multivariados y el cálculo de los ORs fueron realizados entre la variable exposición de interés (sexo, características familiares) y la variable efecto (presencia o ausencia de DGFs). El valor de una p<0,05 fue considerado como estadísticamente significativo. Para ver el grado de concordancia entre la consistencia de las heces reportado por los padres según los Criterios de Roma III y la EB, se usó el coeficiente de Kappa (k) y sus niveles de concordancia. En el caso del reporte de los padres según los Criterios de Roma III fue excluida la respuesta “variable”, debido a que no podía ser asignada a alguno de los grupos de consistencia de heces predefinido.

Resultados

Fueron invitados 180 padres de lactantes menores de 12 meses que se encontraban internados por diversas causas entre el 1 de julio y el 31 de octubre de 2015 en el Hospital Infantil Baca Ortíz de Quito, Ecuador; de los cuales 170 fueron enrolados (94,4%) y posteriormente 23 fueron excluidos por mal diligenciamiento de las encuestas (12,8%), obteniéndose una muestra final de 147 (87,1%). Ningún niño presentó enfermedades digestivas orgánicas diagnosticadas previamente. La consistencia interna, estabilidad y equivalencia de la Encuesta de los Criterios de Roma III Pediátrica en español para identificar los DGFs en este grupo de lactantes ecuatorianos hospitalizados, presentó un coeficiente de confiabilidad moderado (α de conbrach = 0,5365).

De los 147 lactantes analizados, con edad 6,8±3,3 meses, 81 (55,1%) eran lactantes mayores entre 7 y 12 meses de edad; 50,3% del género femenino; 53,1% hijos únicos; 19,0% con padres separados/divorciados; 20,4% con antecedente de diarrea previa en el último año, y la causa de hospitalización más frecuente por compromiso del sistema respiratorio en el 34,3% (Ver Tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas y clinicas de lactantes menores de 12 meses internados en el Hospital Infantil Baca Ortíz de Quito, Ecuador (N=147) 

Fuente: autores

Cincuenta y tres lactantes menores de 12 meses presentaron algún DGFs (36,0%), siendo el cólico (por definición entre los 1 y 4 meses de edad) el más frecuente (12,2%), seguido del estreñimiento funcional (EF) (9,5%), la disquecia (por definicion entre los 1 y 5 meses de edad) (8,0%), la regurgitación (7,5%), la rumiación (6,1%), el SVC (5,4%) y la diarrea funcional (1,4%). De los 53 lactantes con algún DGFs, en once (20,8%) se presentaron más de dos DGFs: en 6 (11,3%) se presentaron dos DGFs (tres con regurgitación, rumiación, y uno con EF, regurgitación, con EF, SVC y SVC, rumiación, respectivamente) y en cinco (9,5%) se presentaron tres DGFs (dos con cólico, disquecia, rumiación y disquecia, regurgitación, rumiación, respectivamente y una con regurgitación, SVC, rumiación (Ver Tabla 2).

Tabla 2 Prevalencia de desórdenes gastrointestinales funcionales de lactantes menores de 12 meses internados en el Hospital Infantil Baca Ortíz de Quito, Ecuador (n=147) 

Fuente: autores

Hubo mayor oportunidad de presentar DGFs en los lactantes menores de 12 meses quienes eran hijos únicos, con padres separados/divorciados y con el antecedente de diarrea 1 año previo, pero sin diferencias significativas (p>0,05) (Ver Tabla 3).

Tabla 3 Asociación entre desórdenes gastrointestinales funcionales y variables sociodemográficas y familiares en lactantes menores de 12 meses internados en el Hospital Infantil Baca Ortíz de Quito, Ecuador (n=147) 

Fuente: autores

Con relación a la consistencia de las heces, 6 padres (4,1%) de los lactantes menores de 12 meses, reportaron según los Criterios de Roma III, heces duras o muy duras y siete padres (7,4%) según la EB (tipo 1 y 2), heces duras. 65 (44,2%) y 46 padres (48,5%) describieron las heces como normales según los Criterios de Roma III y EB (tipos 3, 4 y 5), respectivamente. Según los Criterios de Roma III, 71 padres (48,3%) reportaron las heces blandas, muy blandas, mucosas o líquidas y según EB (tipos 6 y 7), 42 padres (52,3%), líquidas. El 18,4%, 10,2% y 2,7% de los padres según los Criterios de Roma III, describieron en los lactantes menores de 12 meses, dolor al defecar, heces grandes y retención de heces, respectivamente. En cuanto a la frecuencia de las deposiciones, solo cinco (3,4%) de los padres reportaron según los Criterios de Roma III, dos o menos deposiciones por semana en los lactantes menores de 12 meses (Ver Tabla 4).

Para el análisis de la concordancia entre el reporte de los padres por los Criterios de Roma III y la EB, fueron excluidos los cinco padres que respondieron “heces variables” según los Criterios de Roma III. El nivel de concordancia se basó en el Coeficiente de Kappa (k): pobre (0,00), leve (0,01-0,20), aceptable (0,21-0,40), moderada (0,41-0,60), buena (0,61-0,80), excelente (0,81-0,99) y perfecta (1,00). En general, la concordancia fue aceptable (k=0,3989, p=0,0221) entre el reporte de los padres por los Criterios de Roma III y la EB: hubo una concordancia perfecta cuando se analizaron los lactantes menores de 12 meses con EF (k=1,000, p=0,0041); buena al analizar la consistencia de las heces duras (k=0,7179, p=0,0000), y moderada (k=0,4355, p=0,0005) y aceptable (k=0,3467, p=0,0016), al revisar el grupo de edad de los lactantes menores entre 1 y 6 meses y los lactantes mayores entre 7 y 12 meses, respectivamente (Ver Tabla 5).

Tabla 4 Hábito intestinal en lactantes menores de 12 meses internados en el Hospital Infantil Baca Ortíz de Quito, Ecuador (n=147) 

Fuente: autores

Tabla 5 Fuerza de concordancia en lactantes menores de 12 meses internados en el Hospital Infantil Baca Ortíz de Quito, Ecuador (n=147) 

Fuente: autores

Discusión

Los profesionales de la salud dependen de los síntomas reportados e interpretados por los padres de lactantes y pre-escolares para diferenciar entre salud y enfermedad, que involucra tanto al niño como a sus familiares. En el caso de los lactantes y preescolares, los Criterios de Roma III¹⁸ y IV², por medio del QPGS, que consideran una combinación variable de síntomas crónicos o recurrentes, a menudo dependientes de la edad, que no son explicados por anormalidades estructurales o bioquímicas, no orgánicos, se logra determinar los DGFs, que incluyen, entre otros, regurgitación, síndrome de rumiación, síndrome de vómito cíclico, cólico, diarrea funcional, disquecia y EF.

La consistencia interna, estabilidad y equivalencia del QPGS-III para lactantes y pre-escolares en este grupo de lactantes ecuatorianos hospitalizados menores de 12 meses, demostró un coeficiente de confiabilidad moderado, que se puede considerar como aceptable al compararlo con el alfa de conbrach de 0,71 en lactantes y pre-escolares colombianos para el mismo fin¹⁷.

En este estudio de lactantes ecuatorianos hospitalizados menores de 12 meses de edad, la prevalencia para identificar al menos un DGFs por medio del QPGS-III para lactantes y pre-escolares fue del 36,0%; siendo relativamente similar a la reportada en lactantes colombianos ambulatorios menores de 12 meses de edad (46,1%)⁶. En niños norteamericanos, van Tilburg et al¹⁹. Al desarrollar y validar el cuestionario para identificar DGFs en padres de 332 lactantes y pre-escolares ambulatorios, encontraron por el reporte de los padres en 87 (26,2%) lactantes menores de 12 meses algún DGF; Rouster et al²⁰. En 332 lactantes y pre-escolares ambulatorios describen por medio de un nuevo cuestionario, 172 niños (51,8%) con algún DGFs, y van Tilburg et al⁴. Al entrevistar 300 madres de niños ambulatorios entre 0 y 3 años de edad por medio de los Criterios de Roma III, identificaron un 27.0% de algún DGFs, estando asociados a una más baja calidad de vida y a incremento de consultas médicas en los lactantes y pre-escolares que presentaban algún DGFs. Ferreira-Maia et al.²¹, en una revisión sistemática sobre DGFs en lactantes y pre-escolares, donde se incluyen 12 estudios escritos en inglés y uno en chino; publicados entre 2004 y 2015; ocho europeos, tres americanos y dos asiáticos; nueve de prevalencia y cuatro prospectivos; relatan una prevalencia entre el 27,1% y 38% para presentar algún DGFs por Criterios de Roma. La posible explicación en la variación de estas prevalencias involucra conceptos genéticos, nutricionales, ambientales, psicosociales, culturales, socioeconómicos e infecciosos, entre otros, muy propios de cada región; además que los lactantes ecuatorianos fueron niños hospitalizados a diferencia de los restantes estudios que reportan niños ambulatorios.

Si no se toman en cuenta el cólico y la disquecia, que se presentan en menores de 4 y 5 meses de edad, respectivamente; las principales causas de DGFs en lactantes hospitalizados ecuatorianos menores de 12 meses fueron el EF (9,5%) y la regurgitación (7,5%); entidades igualmente frecuentes en los lactantes colombianos ambulatorios menores de 12 meses de edad con un 16,1% para EF y un 8,0% para regurgitación⁶. Rouster et al²⁰, en 332 lactantes y pre-escolares ambulatorios de 1,2±0,9 años, 52% del género masculino, 57% blancos y 33% afroamericanos; describen como las principales causas de DGFs, el EF en el 29,2% y la regurgitación en el 13,3%. FerreiraMaia et al²¹, en su revisión sistemática sobre DGFs en lactantes y pre-escolares, relatan una prevalencia para EF y regurgitación entre un 0,68%-31,0% y un 0,44%25,9%, respectivamente. van Tilburg et al.^4),(19 en dos reportes identifican primero a la regurgitación (25,9%51,9%) y luego al EF (4,7%-36,7%) como principales causas de DGFs en lactantes y pre-escolares ambulatorios. Con relación a la regurgitación, el 24% de los niños entre los 4 y 6 meses de edad, regurgitan ≥ cuatro veces al día; debido altos volúmenes de alimentos líquidos, a la inmadurez de la motilidad digestiva y a la posición del lactante; su manejo incluye educación y pocos alimentos y espesados, y en el 90% de los casos resuelve alrededor de los 12 meses de edad³. La rumiación, que se presentó en el 6,1% de los lactantes ecuatorianos hospitalizados menores de 12 meses de edad en este estudio, puede ser secundaria a una deprivación sensorial y emocional; y el tratamiento incluye, intervenciones medio ambientales y nutricionales, y alimentación transyeyunal²². La diarrea funcional, que fue el DGFs menos frecuente en este grupo de lactantes ecuatorianos hospitalizados menores de 12 meses del estudio, con un 1,4%, es una entidad, secundaria a anormalidades de motilidad y dietarias y cuestionada un incremento en la secreción mucosa; cuyo manejo incluye educación y cambios dietarios, y usualmente resuelve a los 4 años de edad³. Con relación al cólico, principal causa de DGFs en menores de 4 meses en este grupo de lactantes ecuatorianos hospitalizados menores de 12 meses, Stetutel et al²³, proponen instrumentos validados, resultados y definiciones uniformes para hacer comparación entre los estudios de intervención para cólico infantil, y Szajweska et al²⁴, debido a la falta de una terapia eficaz para el manejo del cólico infantil y la buena seguridad del Lactobacillus reuteri DSM 17938, propone esta opción terapéutica, a ser considerada con los cuidadores del lactante. La disquecia que se presentó en 4/50 (8,0%) de los lactantes ecuatorianos hospitalizados menores de 5 meses estudiados, es una entidad frecuente, que se piensa sea secundaria a una incoordinación en la dinámica de la defecación; siendo su manejo al educación y tranquilidad a los cuidadores y evitar los estímulos anales; que evoluciona en la mayoría de los casos, a la mejoría alrededor de los 6 y 7 meses de edad²². Chogle et al.²⁵ en 351 lactantes latinoamericanos, 56,0% masculinos, de Colombia, Panamá y Nicaragua menores de 12 meses reportan una prevalencia para disquecia del 15,0%.

En 11/53 (20,8%) lactantes ecuatorianos hospitalizados menores de 12 meses hubo superposición de DGFs; siendo la regurgitación y la rumiación el par más frecuente y el colico, disquecia, rumiación y la disquecia, regurgitación, rumiación; las ternas más frecuentes. Estos datos ecuatorianos son similares en Colombia, donde se reporta en 43/213 (20,2%) lactantes ambulatorios menores de 12 meses superposición de DGFs; siendo el par más frecuente la rumiación y el EF; y la terna más frecuente la regurgitación, rumación, EF⁶. Rouster et al.²⁰ reportan 31 niños (9,3%) con más de 1 DGFs [veintitrés (6,9%) con 2 DGFs y 8 (2,4%) con 3 DGFs]; siendo los pares más frecuentes el EF y el Sindrome de vómito cíclico y el EF y la regurgitación; y las ternas más frecuentes la regurgitación, EF, disquecia y el cólico, regurgitación, disquecia.

En este estudio de lactantes ecuatorianos hospitalizados menores de 12 meses, no hubo ningún posible factor de riesgo asociado (p>0,05); sin embargo, Romanello et al.²⁶ al investigar una posible asociación entre el antecedente de haber presentado cólico infantil y la presencia de migraña en niños entre los 6 y 18 años de edad, realizan un estudio en 208 niños con migraña (142 sin aura y 66 con sura), 120 con cefalea tensional y 471 controles; y encuentran que los niños con migraña experimentaron más cólico infantil que los niños sin migraña (OR=6,61 4,38-10,0 IC95% p<0,01). Según Di Lorenzo¹⁵, varios estudios en animales y humanos han logrado demostrar que existen algunos eventos a edad temprana de la vida hacen más vulnerables a los niños a presentar DGFs, sobre todo las relacionadas con dolor. Von Baeyer et al.²⁷ dentro de la fisiopatología del dolor funcional, proponen un daño en los sistemas reguladores del dolor, entre ellos, la prematurez y los eventos traumáticos a tempranas edades. Indrio et al.²⁸ en un estudio retrospectivo realizado en niños que consultaron por dolor abdominal recurrente, reportan una historia previa para cólico del 26,4%, de regurgitación del 25,3% y de EF del 30,1%, postulando cómo el estrés gastrointestinal en la infancia puede representar una expresión temprana del dolor abdominal relacionado a DGFs.

La concordancia entre el reporte de los padres por los Criterios de Roma III y la EB en este grupo de lactantes ecuatorianos hospitalizados menores de 12 meses, fue aceptable (k=0,3989, p=0,0221); superando lo reportado en niños colombianos ambulatorios menores de 4 años (k=0,335, p<001)¹⁶. Van Tilburg et al.¹⁹ al desarrollar y validar el cuestionario para identificar DGFs en padres de 332 lactantes y pre-escolares ambulatorios, encontraron una concordancia entre leve y sustancial (kappa 0-18-0,76) del cuestionario entre padres y médicos. Bekkali et al.²⁹ estudiaron 555 fotografías de heces de 60 recién nacidos a término y 495 pretérminos, dando como resultado la Escala de Amsterdam para determinar la consistencia y apariencia de las heces en recién nacidos a término y pretérmino alimentados con leche materna y con fórmula infantil. En el presente estudio, no se incluyeron preguntas acerca de lactancia materna, fórmulas infantiles y alimentación complementaria, que hubiera permitido identificar la posible asociación con los DGFs y la consistenca de las heces en este grupo de lactantes y pre-escolares ecuatorianos.

La fortaleza de este estudio radica en la metodología sistemática llevada a cabo en investigaciones previas por el Grupo FINDERS (Functional International Digestive Epidemiological Research Survey), que permite comparaciones entre estudios. Entre las limitaciones del estudio está el no haber realizado una encuesta nutricional y el sesgo de selección de los individuos incluidos, pues se trató de niños hospitalizados, datos que no podrán ser extrapolados a la población general, y se debe tener precaución con la discusión aquí expuesta, ya que las comparaciones con estudios previos, son realizadas principalmente a nivel poblacional.

Conclusión

Una tercera parte de los lactantes ecuatorianos hospitalizados menores de 12 meses, presentaron algún DGFs, siendo los más frecuentes el EF y la regurgitación, sin estar asociados a ningún posible factor de riesgo; identificándose una concordancia aceptable entre lo reportado por los padres según los Criterios de Roma III y la EB.