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Introducción
Los Artefactos Explosivos Improvisados (AEI) son cualquier tipo de dispositivo creado de modo artesanal que incorpora explosivos u otros materiales, diseñados para destruir, deformar, distraer u hostigar1. Están compuestos por una carga explosiva, un detonador y un sistema de ignición que se activa al contacto con la víctima y son fabricados utilizando explosivos de tipo comercial, militar, casero o con componentes de algún tipo de munición; pueden incluir químicos para aumentar el potencial de daño1,2. Los AEI suelen clasificarse de bajo y alto poder, conforme a la cantidad de explosivos y de metales que contienen2. Los AEI, según expertos, son la forma más deletérea entre los explosivos de gran potencia, siendo utilizados en numerosas acciones de guerra irregular1,3,4,5.
Los AEI fueron usados desde épocas antiguas por las guerrillas vietnamitas, la armada de la república Irlandesa en 1970 y los rebeldes irlandeses en la lucha contra Inglaterra. Posteriormente, el renacimiento del uso de los AEI ocurrió durante la segunda guerra de Irak, donde se utilizó un AEI tipo bomba al borde de la carretera provocando heridas al 63% de los soldados6,7. En Colombia, a partir de 1990 aumentaron los índices de violencia letal tanto hacia civiles como entre miembros de la fuerza pública debido, en gran parte, al uso masivo de armas no convencionales en el conflicto armado interno, como cilindros bomba, explosivos improvisados y minas antipersonal. Entre los años 2005 a 2006, Colombia fue el país con mayor número de víctimas lesionadas por armas no convencionales, y en un lapso de 18 años se reportó un total de 7.204 heridos por las mismas8.
Entre las armas consideradas "no convencionales", las más empleadas a lo largo de los años en Colombia han sido los cilindros bomba, las bombas incendiarias, bombas molotov, las ollas llenas de gasolina, las granadas de fragmentación, las tanquetas artesanales, los tatucos, las minas antipersonal y los vehículos bomba8,9. Los cilindros bomba son armas de fabricación casera que consisten en pipetas de gas rellenas con explosivos, metralla, tachuelas, puntillas, tornillos, cauchos y pegantes, que al explotar arrojan proyectiles calientes; en el caso de los cilindros incendiarios, también pueden contener gasolina con bóxer4,10,11,12.
Los elementos usados para la fabricación de AEI pueden componerse de metales tóxicos, también llamados metales pesados, que son elementos químicos con alta densidad (mayor a 4 g/cm3), masa y peso atómico por arriba de 20 unidades, y tóxicos en concentraciones bajas. Son de particular importancia en toxicología clínica el mercurio, plomo, hierro, cadmio, cromo, cobalto, cobre, níquel, y zinc13,14,15,16. La toxicidad por metales va a depender de la dosis y la vía de ingreso al organismo; las manifestaciones clínicas tienden a ser inespecíficas, afectando a muchos sistemas; también, difieren según el metal implicado; por lo que su concentración en sangre, orina u otras muestras biológicas constituyen un indicador de exposición presente o pasada13.
Por ejemplo, entre los síntomas clásicos de las intoxicaciones crónicas por mercurio, se cuenta el deterioro neurológico con ataxia y disimetría, así como alteraciones cognoscitivas, y de la función renal; en el caso del plomo, la intoxicación crónica es conocida como saturnismo, y produce deterioro en la capacidad de concentración, alteraciones de la memoria y el sueño, polineuropatías, dolor abdominal y otras alteraciones gastrointestinales, alteraciones renales y hematopoyéticas, y el característico ribete de Burton en las encías; la intoxicación crónica por cadmio produce afectación respiratoria (anosmia, rinitis, bronquitis, enfisema), nefropatía, osteomalacia, e incremento del riesgo de cáncer de próstata y pulmón; en cuanto al cromo, su intoxicación crónica puede generar dermatitis, rinitis, cuadros similares al asma, e incremento en la incidencia de cáncer de pulmón; respecto al cobalto, su intoxicación crónica se manifiesta por astenia, hiporexia, apatía, neumonitis o asma, miopatía, hipotiroidismo, policitemia, alteraciones cutáneas, y síndrome depresivo con deterioro cognoscitivo leve13.
Adicionalmente, algunos experimentos in vitro han demostrado que la exposición crónica a toxicidad por tungsteno puede inducir la aparición de tejidos tumorales; y en modelos animales, la exposición combinada simultánea a níquel, cobalto y wolframio ha resultado altamente carcinogénica14. En fases iniciales, las manifestaciones clínicas de las intoxicaciones crónicas por metales pueden ser difíciles de diferenciar entre sí, pues tienden a afectar muchos órganos y sistemas de manera similar; posteriormente los cuadros se van especificando13. En términos generales, el tratamiento de estas intoxicaciones crónicas por metales sigue las líneas generales de retirar la exposición a la fuente de toxicidad y emplear quelantes14.
De otro lado, las detonaciones explosivas por AEI, en particular aquellos con cubiertas metálicas, producen múltiples ondas de choque acompañadas de perturbaciones electromagnéticas de las que aún no se encuentra claro su impacto fisiológico17. Los traumas generados por AEI tienen las tasas más altas de exhibición de la denominada triada letal, es decir, la presencia de coagulopatía, acidosis, hipotermia e infecciones; un 60% presentan una de estas complicaciones y el 20% dos o más18,19.
Estudios han demostrado que las áreas más sensibles a lesión por AEI en soldados son las extremidades y la columna, debido a la protección que tiene el torso y la cabeza por el uso de cascos y chalecos antibalas6,19,20,21,22. No obstante, son frecuentes las lesiones cerebrales traumáticas que pueden causar síndrome posconmocional, así como otras afectaciones13,17,23,24,25,26,27. También se reportan otros lugares de lesión, dentro de las cuáles se encuentra el rostro, donde las heridas se caracterizan por presentar bordes irregulares, equimosis y riesgo elevado de infección28. En el caso del ojo, el daño estructural y la mala recuperación del globo ocular se asocian a síntomas como fotofobia, visión borrosa, fotopsia23,29,30. Y en el oído, se han encontrado perforaciones de la membrana timpánica que se relacionan con hipoacusia, zumbidos y tinnitus5,17,30,31.
Otra de las consecuencias de la exposición a AEI es la internalización de esquirlas o fragmentos que pueden estar en su mayoría compuestos por metales tóxicos u otro tipo de materiales (madera, rocas, plásticos, tela, materiales orgánicos y polímeros)14. Se estima que de 45 000 miembros de personal militar norteamericano heridos en los conflictos de Irak y Afganistán, 2/3 tienen fragmentos retenidos en su interior32. La mayoría de los fragmentos retenidos como cuerpos extraños no son removidos de las víctimas, ya que son considerados material inerte3,16,32. Sin embargo, desde 1977 empezaron a aparecer reportes de casos sintomáticos relacionados con tales esquirlas internalizadas, señalando su posible efecto deletéreo en la salud. Sumado a esto, la aparición de nuevos materiales en los AEI presenta la posibilidad de generar heridas de las que no se conoce la toxicidad y carcinogenicidad con exactitud3,14,15,32.
En el marco de todo lo anterior, como justificación para la realización de esta revisión, se ha tomado en cuenta que Colombia es un país con alta incidencia de uso de AEI2, lo cual ha generado un incremento creciente en los últimos años de víctimas civiles y combatientes de tales armas. Así mismo, que el seguimiento de soldados de otros países afectados por fragmentos de AEI incorporados en su organismo luego de sobrevivir a explosiones de este tipo, ha mostrado que tales esquirlas pueden producir liberación de metales pesados con potencial efecto tóxico y otras alteraciones sobre la salud de los afectados3,14,15,32. De otro lado, existe evidencia in vitro y a partir de modelos animales que indica la potencialidad de tales metales pesados para inducir cambios tisulares, inclusive neoplásicos14. Esto se torna de especial interés en el ámbito nacional, ante la percepción de alta mortalidad por cáncer y la existencia de síntomas que podrían ser compatibles con intoxicación crónica por metales tóxicos, reportadas por comunidades colombianas supervivientes de AEI con esquirlas internalizadas33, lo cual sugiere la relevancia en nuestro país de la investigación sobre esta temática.
En consecuencia, este artículo tuvo como objetivo general revisar la evidencia existente en la literatura científica relacionada con toxicidad crónica producida por metales pesados a partir de esquirlas internalizadas en víctimas de AEI, en general y en lo atinente a potencial neoplásico; buscando una contribución preliminar para el estudio y el manejo de tales casos en los supervivientes, que a la vez pueda apoyar el planteamiento de futuros estudios específicos sobre el tema a emprender en nuestro país. Como objetivos específicos fueron propuestos: caracterizar la literatura gris y publicada en el tema; establecer cual es la composición habitual identificada en las esquirlas de AEI recuperadas a partir de víctimas de éstas armas no convencionales; identificar el conocimiento construido sobre presencia de toxicidad crónica por metales generada por tales esquirlas interiorizadas y sus posibles efectos neoplásicos; y recopilar información sobre manejo clínico, paraclínico, y desde la salud pública, relativo a la posible toxicidad crónica por metales afectando a personas supervivientes de AEI con esquirlas interiorizadas.
Materiales y métodos
Tipo de estudio
Se realizó una revisión sistemática exploratoria o scoping review34 entre marzo y mayo de 2021, en la cual se planteó como objetivo proporcionar una visión general de la evidencia disponible en investigación, especialmente en temas relacionados con la salud o cuando la información es escasa35. Se elabora a partir de una pregunta de inicio amplía36, que en este caso correspondió a: ¿cuál es la evidencia existente en la literatura científica sobre toxicidad crónica producida por metales pesados, relacionada con esquirlas internalizadas en víctimas de AEI?
Estrategia de búsqueda, criterios de inclusión y exclusión
La búsqueda se realizó en las bases de datos Scielo, Pubmed, Academic Search Complete, JSTOR, todas las bases de Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Freepdf, Google Académico, Open Grey y repositorios de tesis de las siguientes universidades colombianas: Fundación Universitaria Juan N. Corpas, Universidad del Rosario, Pontificia Universidad Javeriana, Universidad de Antioquia, Universidad del Valle, Universidad Nacional de Colombia y Universidad Militar Nueva Granada. Se incluyeron artículos originales de revistas indexadas con investigaciones científicas a texto completo y evidencia no publicada resultado de investigación. Se emplearon las siguientes palabras clave en inglés y español enlazadas por booleanos AND y OR: "Intoxicación por Metales Pesados" OR "Heavy Metals Poisoning" AND "Traumatismos por Explosión" OR "Blast Injuries" AND "Armas" OR "Weapons " Y "Conflictos Armados" O "Conflictos Armados" Y "Toxicidad Crónica" O "Toxicidad Crónica"; también se utilizaron los siguientes términos no incluidos entre los descriptores DeCS y MeSH: "Esquirlas" OR "Splinters", "Artefacto Explosivo Improvisado" OR "Improvised Explosive Device. Los criterios de inclusión fueron artículos cualitativos, cuantitativos e informes finales de investigación en idioma inglés, español y portugués, sin límite de tiempo de publicación dado que ha sido un tema poco explorado, y de cualquier ámbito geográfico. Se realizó una lectura inicial del título y resumen de los documentos para determinar si eran de posible interés, posteriormente se efectuó una lectura final de todo el documento sobre los elegidos, realizada por dos lectores que establecieron cuales se incluían; en los casos de divergencia se invitó un tercer lector para desempatar.
Se excluyeron artículos de opinión, revisiones no sistemáticas de literatura, comentarios, cartas, resúmenes de conferencias o congresos, libros o capítulos de libros, resultados referidos a intoxicaciones agudas por metales pesados o referidos a intoxicaciones crónicas por metales tóxicos ante heridas por proyectil de arma de fuego convencional y documentos que no fueran de acceso libre.
Para evaluar la calidad metodológica de los artículos incluidos en la revisión, se utilizó la herramienta Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) - Versión 2018 y solo se tuvieron en cuenta los estudios con una puntuación mayor a 3/5.
El proceso de búsqueda y selección de fuentes de información se resumió en un diagrama PRISMA (Ver Figura 1).
Extracción de datos
Para la extracción de la información se empleó una matriz con las siguientes categorías: año de publicación, revista o institución, volumen, número, páginas, autores, título, país de publicación, idioma, tipo de estudio, objetivo, población de estudio y resultados principales. Finalmente, se realizó una síntesis narrativa de la información obtenida dada la heterogeneidad de los documentos a reseñar.
Consideraciones éticas
Estudio sin riesgo, por emplear técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos, según Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud República de Colombia, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Se desarrolló dentro del proyecto "Laboratorio de Salud Rural e Intercultural - Bojayá, Chocó - Fase II. Componente Determinación de Toxicidad Crónica por Plomo y Mercurio en Sobrevivientes a la Masacre de Bojayá Del 2002", el cual contó con acta de aprobación número 023290 fecha del 21 de noviembre de 2019 del Comité de Ética de la Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Colombia. Por estar allí anidado, no se registró independientemente como protocolo de revisión sistemática.
Resultados
Caracterización de la literatura analizada
De un total de 56 documentos evaluados a texto completo, se incluyeron 3 artículos que cumplieron con los criterios definidos y se excluyeron un total de 53 referencias (Ver Tabla 1).
Tabla 1 Documentos Evaluados a Texto Completo que se Excluyeron
Fuente: autores.
Todos los estudios (100%) fueron realizados en el periodo de 2010 a 2020; pese a que no se usó restricción de tiempo, no se encontraron estudios con temporalidades anteriores. Las publicaciones se hicieron en medios del campo de la medicina militar (33%), la salud pública (33%) y las ciencias médicas (33%). La totalidad de los documentos se publicaron en idioma inglés. Un estudio fue realizado en Estados Unidos (33%), otro en Suiza (33%) y el último en Irak (33%). En relación con el tipo de estudio realizado, uno correspondió a reporte de caso (33%); otro fue un estudio descriptivo tipo serie de casos (33%) y el último fue un estudio tipo casos y controles (33%). Solo el estudio iraquí abordó población civil y los trabajos restantes aludían a veteranos norteamericanos (Ver Tabla 2).
Tabla 2 Características de los estudios incluidos en la revisión exploratoria
| Autor (es) | Título | Objetivo | Tipo estudio | País | Población de estudio |
|---|---|---|---|---|---|
| José A. Centeno, et al. 2014 | Embedded fragments from U.S. military personnel- chemical analysis and potential health implications | Determinar la composición química de fragmentos incrustados retenidos extraídos de personal militar lesionado y relacionar los resultados con los hallazgos histológicos en el tejido adyacente al material del fragmento | Estudio descriptivo tipo serie de casos | Suiza | Análisis de 800 fragmentos como parte del Registro de Fragmentos Incrustados del Centro de Patología Conjunta. Estudio de 4 fragmentos extraídos de personal militar y veteranos de guerra norteamericanos |
| Gaitens, Joanna M, et al. 2016. | Mobilization of metal from retained embedded fragments in a blast-injured Iraq war veteran | Presentar el caso de un militar con esquirlas incrustadas por AEI con monitoreo completo de orina, composición del fragmento y análisis del tejido como resultado del programa TEFSC (Toxic Embedded Fragments Surveillance Center) | Reporte de caso | Estados Unidos | Hombre de 23 años que fue soldado norteamericano durante el conflicto en Irak, herido por la explosión de un AEI en el 2007 con esquirlas incrustadas |
| Aljumail M, et al. 2011 | Serum heavy metals in patients with fragments and shells of improvised explosive devices | Estimar los niveles séricos de cobre, plomo, cadmio, níquel y zinc en pacientes con fragmentos y proyectiles de AEI como el carro bomba, la bomba nacida en personas y bombas en la carretera | Estudio de casos y controles | Irak | 52 civiles afectados por AEI |
Fuente: autores.
Composición de los fragmentos internalizados recuperados de víctimas de AEI
La totalidad de fragmentos analizados fueron recuperados de personal militar; en estos se identificaron materiales no metálicos como elementos de naturaleza geológica y fragmentos de base orgánica. Sin embargo, la mayoría de los fragmentos estudiados se componían de metales, incluyendo un solo elemento o mezclas de metales simples como Hierro, Cobre, Aluminio, Antimonio, Titanio, Cromo, Plomo y Zinc14; así, como aleaciones de Aluminio y Cobre, con trazas de Cromo, Hierro, Plomo, Manganeso y Zinc15. En general, los metales tóxicos más frecuentemente identificados en esquirlas de AEI fueron: Aluminio, Arsénico, Cadmio, Cromo, Cobalto, Cobre, Hierro, Plomo, Manganeso, Molibdeno, Níquel, Tungsteno, Uranio y Zinc. Dada la alta recurrencia de estos metales en las esquirlas y sus potenciales efectos tóxicos o carcinogénicos, se ha recomendado su inclusión en los tamizajes de intoxicación crónica por metales pesados de personas con esquirlas internalizadas de AEI15. De los metales anteriormente nombrados, el Níquel y el Cobalto fueron identificados como carcinógenos conocidos por la Asociación Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC)15. Otros materiales como Calcio, Fósforo y polímeros como Bisfenol-A-Policarbonato, también se han identificado en esquirlas de AEI14.
Niveles de metales tóxicos en muestras biológicas humanas y alteraciones tisulares asociadas
En el único estudio llevado a cabo con civiles afectados por AEI, se encontraron niveles séricos de Cobre, Cadmio, Níquel y Zinc, altamente superiores en personas con esquirlas respecto a quienes no las tenían, con diferencias estadísticamente muy significativas; en cambio las diferencias encontradas entre ambos grupos en cuanto a niveles de Plomo, si bien fueron estos ligeramente superiores en quienes tenían esquirlas, no resultaron estadísticamente significativas37. En el estudio de caso de un militar en quien se midieron niveles séricos y tisulares circundantes al sitio de alojamiento de las esquirlas, se encontraron niveles tisulares elevados de Cobre y Aluminio, junto con reacciones celulares de tipo células gigantes por "cuerpo extraño" e infiltrados de células que señalaban inflamación crónica, pero sin cambios neoplásicos; igualmente, este paciente registró niveles séricos elevados de Aluminio, que se normalizaron un año después de la extracción de las esquirlas internalizadas15. En el caso de un veterano que llevaba 12 años con pruebas toxicológicas urinarias positivas para Uranio, se decidió finalmente retirar las esquirlas de AEI que tenía interiorizadas en sus miembros inferiores, encontrándose un fragmento compuesto por Uranio, Titanio, Cromo y Aluminio; en este caso, se identificaron esos mismos metales en el tejido circundante, y en casos similares analizados se encontraron metales como Tungsteno, Plomo, Hierro y Cobre14.
Manejo clínico, paraclínico, y vigilancia epidemiológica de personas afectadas por esquirlas de AEI
Debido al poco conocimiento previo sobre los efectos en la salud de las esquirlas internalizadas provenientes de artefactos explosivos improvisados, en Estados Unidos se decidió organizar un sistema de vigilancia epidemiológica desde un centro médico especializado en la atención a pacientes militares que resultaron heridos en las guerras de Irak y Afganistán por AEI, quienes quedaron con fragmentos internalizados de metales pesados potencialmente tóxicos. El centro mantiene a los afectados bajo vigilancia toxicológica y médica, con el objetivo de identificar tempranamente complicaciones en salud que puedan presentar dichos militares, efectuando un monitoreo periódico de niveles urinarios de tales sustancias15. Las experiencias de vigilancia toxicológica con los veteranos norteamericanos han mostrado que lo mejor es efectuar un análisis inicial de la composición de los fragmentos internalizados a través del biomonitoreo urinario, para así poder organizar la vigilancia toxicológica específica y sostenida de los afectados, aunadas con pruebas de creatinina para comprobar el estado funcional renal del sujeto15. En las publicaciones identificadas no se encontraron indicaciones específicas para el manejo clínico de las personas afectadas.
Discusión
Al realizar esta revisión se evidenció que no existen estudios sistemáticos sobre afectaciones clínicas en personas supervivientes de AEI con esquirlas internalizadas, pese a la implementación de programas de seguimiento y vigilancia epidemiológica en militares veteranos estadounidenses con esquirlas38,39.
Nuestros hallazgos son concordantes con lo observado en otra literatura, donde se insiste en la necesidad de la identificación y el monitoreo de personal militar con esquirlas retenidas en su interior, debido a la toxicidad conocida de metales como el Plomo, y la nueva evidencia sobre posibles efectos tóxicos y carcinógenos de aleaciones de Tungsteno, Níquel y Cobalto15,37,38,40; allí también se indica realizar seguimiento a los pacientes a través de biomonitoreo urinario y análisis radiológicos buscando ubicar los fragmentos lo más prematuramente posible ya que, con el paso del tiempo, la oxidación del metal hace más difícil su localización y tratamiento en caso de presentarse enfermedades asociadas40,41,42. A pesar de estas sugerencias, no se encontró evidencia de monitoreo radiológico a los pacientes con esquirlas internalizadas, únicamente se identificó la realización de monitoreos urinarios y séricos. Además, se ha propuesto mediante protocolos la creación de toda una estructura organizacional, con múltiples funcionarios sanitarios de distintos niveles y especialidades médicas, enfermería, laboratoristas clínicos y personal de trabajo social, para mantener contacto con los veteranos afectados, organizar los procesos de toma de muestras urinarias y de fragmentos interiorizados, para su envío y análisis correspondientes, así como las valoraciones clínicas concomitantes y devolución de resultados43.
Es consistente la existencia de reportes paraclínicos de niveles elevados de metales tóxicos en la orina de los afectados, pero estos niveles no suelen superar los establecidos como riesgosos para la salud humana15,40. Igualmente es constante el hallazgo de cambios tisulares circundantes a las esquirlas, asociados a inflamación, aún no catalogados como patológicos14,15; es importante recordar que los tiempos de inducción de cambios tisulares cancerosos suelen ser de varias décadas.
Además, se ha emprendido un proceso de levantamiento de evidencia a partir de estudios en modelos animales y estudios in vitro acerca de la potencial acción tóxica a largo plazo de los metales y las esquirlas internalizadas provenientes de AEI33,44,45,46, para ejemplificar, en un estudio realizado en ratas con implantes de Níquel y Cobalto se evidenció el desarrollo de tumores alrededor de estos, mientras que en aquellas que tenían implantación de gránulos de Cobre y de Hierro no se encontraron cambios tisulares33.
En Colombia, el uso de artefactos explosivos en el conflicto armado por grupos ilegales ha dejado más de 11.400 víctimas47,48,49 y se ha reportado que alrededor del 6% de los supervivientes retienen esquirlas en su interior31. En el país, se han documentado grandes tragedias por el uso de AEI4,50,51,52 entre estas se encuentra la masacre causada por la explosión de un cilindro bomba en la iglesia de Bellavista en el municipio de Bojayá que dejó 79 víctimas directas, múltiples heridos y, en el transcurso de los ocho años siguientes, al menos seis muertes por cáncer de personas que estuvieron expuestas a la explosión del artefacto53.
Por lo anterior, es adecuado deducir que existe una extensa población colombiana que no ha sido identificada con fragmentos retenidos y posibles afectaciones resultantes en su salud. Según los hallazgos de la revisión y dada la preocupación existente acerca de la toxicidad de estos fragmentos, sería conveniente reconocer y monitorear a las diversas poblaciones que han sido expuestas a explosiones de AEI para poder identificar tempranamente y tratar cualquier efecto deletéreo en la salud derivado de las esquirlas. Además, es importante realizar más investigaciones alrededor de esta problemática dada la alta mortalidad y morbilidad asociada reportada por comunidades afectadas34; es necesario continuar estudios de seguimiento a los efectos de las esquirlas internalizadas de AEI con temporalidades largas para poder llegar a observar desenlaces en la salud-enfermedad de los afectados, acorde con los largos tiempos de inducción que se conocen para eventos similares.
Esta revisión muestra un análisis detallado sobre la literatura identificada mediante los parámetros metodológicos asumidos, en cuanto a la relación entre toxicidad crónica por metales tóxicos y los fragmentos internalizados por explosión de AEI. Como principal fortaleza, nuestro trabajo estuvo enfocado en un campo de estudio poco explorado en Colombia, no habiéndose identificado otra revisión exploratoria acerca de toxicidad crónica ocasionada por fragmentos internalizados de AEI. A pesar de su amplio uso e impacto negativo en la salud, aún existe un vacío de conocimiento con respecto a estos artefactos, habría que indagar desde la investigación social los posibles motivos para tal silencio en la investigación biomédica.
Por otro lado, las limitaciones de nuestro estudio corresponden a la no ampliación en los criterios de inclusión hacia el idioma francés y los documentos tipo libro o capítulo de libro, lo que hubiese podido incrementar el número de estudios analizados por esta revisión. Adicionalmente, la escasa publicación identificada en el tema en general, y en lo relativo a los aspectos clínicos y paraclínicos relacionados con el manejo que debe proporcionarse a las personas que sobreviven a un AEI con esquirlas interiorizadas en su organismo, no permitió construir un cuerpo de recomendaciones suficiente para contribuir en la guianza del manejo a brindar a las personas que resultan afectadas por esta situación en nuestro país cada vez con mayor frecuencia.
No obstante, todo lo anterior reafirma la importancia de que, en el futuro, sean diseñados nuevos estudios en el tema desde otras metodologías, que contribuyan a subsanar la ausencia de conocimiento existente a la fecha en torno a una situación de interés creciente no solo para la clínica, sino también para la salud pública colombiana.
Conclusiones
La evidencia científica recabada acerca de la intoxicación por metales pesados en afectados por esquirlas interiorizadas de AEI fue escasa, en general y en lo relativo a su potencial neoplásico en particular. Sin embargo, se encontraron hallazgos significativos sugerentes de potenciales afectaciones a la salud tales como niveles elevados de metales pesados en orina y sangre, además de cambios tisulares por metales tóxicos en los individuos con fragmentos internalizados; sin embargo, estos hallazgos no especificaron relaciones con cuadros clínicos consolidados. Probablemente los largos tiempos de inducción reconocidos para ciertas patologías que podrían resultar desencadenadas por la exposición crónica a metales pesados puedan estar jugando un papel al respecto. Harían falta estudios de seguimiento a más largo plazo para poder contar con resultados concluyentes al respecto, por ejemplo en torno al potencial neoplásico de la exposición crónica a metales pesados derivada de esquirlas desprendidas desde AEI. En relación con lo anterior, se detectó la importancia de efectuar una caracterización y monitoreo de las víctimas de AEI debido a la posibilidad de toxicidad derivada de la composición usual de tales artefactos. Finalmente, se propone realizar más estudios relacionados con esta problemática relevante para la salud pública, que documenten el comportamiento de los fragmentos incorporados en el organismo, el impacto en salud y el manejo adecuado para tratar a las poblaciones afectadas particularmente en Colombia, ya que, históricamente ha sido un país gravemente impactado por el uso de estos dispositivos no convencionales en el conflicto armado interno.
