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Introducción
La Clasificación Internacional del Funcionamiento define la discapacidad como cualquier afección anatómica y/o fisiológica, visual, cognitiva, motora o del lenguaje que limita las actividades básicas cotidianas, de la vida diaria y la socialización del individuo en sus entornos; además, produce impacto negativo en los años de vida laboralmente activos y en los indicadores de salud1-5. Por otra parte, la malnutrición se define como un proceso deficiente o desequilibrado en la obtención de nutrientes, debido principalmente al desbalance en la ingesta, con pérdida de la homeostasis metabólica, fisiológica y bioquímica nutricional, que se refleja en las medidas antropométricas, y se clasifica como desnutrición, sobrepeso u obesidad6-8. Las personas con discapacidad (PCD) tienen alto riesgo de malnutrición, por tanto, es necesario conocer herramientas diagnósticas de valoración pragmáticas para su detección y manejo precoz, para evitar complicaciones que empeoren su calidad de vida2-4.
A nivel mundial, según el informe del Banco Mundial (2020), se estima que 1000 millones de habitantes tienen discapacidad, situación más frecuente en países en vía de desarrollo9, y aunque no hay una caracterización nutricional global, se reporta el doble de la tasa de obesidad en PCD intelectual, por exceso de grasa, déficit en la masa-tono muscular y carencia de macro y micronutrientes10. En Colombia, el Ministerio de Salud, la Sala situacional de PCD y la Oficina de Promoción Social (2017) reportaron que las enfermedades nutricionales y endocrino-metabólicas ocuparon el 15 % del total de motivos de consulta de las PCD, sin discriminar edad y tipo de malnutrición. Está descrito que gran parte de la discapacidad en la adultez y la vejez se debe al Accidente Cerebrovascular (ACV), situación cada vez más prevalente a nivel global, por la inversión en la pirámide poblacional5,11 12. Por tal motivo, para mejorar su abordaje nacional, se adoptó la estrategia de rehabilitación basada en comunidad, apoyados en Atención Primaria en Salud (APS), la cual incluye promoción de comportamientos y estilos de vida saludables, formación de grupos de autoayuda, identificación de situaciones de riesgo en los entornos, educación mediante sesiones grupales educativas, visitas domiciliarias y en consulta médica para evitar, detectar e intervenir precozmente la malnutrición13. En Boyacá, el Registro para la Localización y Caracterización de PCD (2021) reportó 41 975 PCD, 52 % del sexo masculino. En mujeres, el 56,2 % de la discapacidad se relaciona con trastornos digestivos y endocrino-metabólicos, porcentaje mayor que en hombres (43,7 %)14.
Las PCD tienen Factores de Riesgo (FR) comunes como factores genéticos, sexo femenino asociado con sobrepeso15, vejez por mayor carga alostática16, desbalance nutricional por consumo excesivo de carbohidratos/lípidos17-27 e insuficiente de macro-micronutrientes28-29, trastornos del sueño30, depresión-ansiedad31,32, antecedentes familiares psiquiátricos33, pobre entorno familiar de cuidado nutricional34,35, bajo nivel educativo y de conocimientos en nutrición1 35-38, factores psicosociales adversos, alto costo médico y deficiente situación económica local-regional y nacional16,37,39-42. Asimismo, cuentan con FR específicos como discapacidad motora; ACV y sedentarismo por paresia/plejía; dificultades en las transferencias y menor índice metabólico en reposo17-20; escasa síntesis proteica por ingesta insuficiente que ocasiona dinapenia/sarcopenia por denervación, desuso, remodelación y espasticidad periférica17,21 22; dificultades para autoalimentarse por inadecuada motricidad gruesa y fina23; disfagia post-ACV24,25; uso de sonda nasogástrica17,26, y síndrome de Gourmand (pérdida de apetito central post-ACV por infarto cerebral talámico)17. El estudio de Páez Candelaria, en 2018, concluye que las PCD post-ACV en mayores de 65 años, y con infecciones nosocomiales, son las más afectadas nutricionalmente por mayor carga alostática y secuelas motoras43.
La obesidad es más frecuente en PCD motora e intelectual, pero también en todo tipo de discapacidad si está en condiciones socioculturales que promueven inadecuados estilos de vida17-20,27-29, o por consumo de fármacos obesógenos como clonidina, metoprolol, alfametildopa, glibenclamida, rosiglitazona, ácido valproico, carbamacepina, litio, clorpromazina, clozapina, olanzapina, aripiprazol, risperidona, haloperidol, paroxetina, mirtazapina, citalopram, amitriptilina, imipramina, nortriptilina, beta-dexametasona, hidrocortisona, prednisona, triamcinolona y anticonceptivos de depósito28.
El objetivo de esta revisión de tema es proporcionar información sobre herramientas diagnósticas nutricionales en pacientes con discapacidad, considerando que el índice de masa corporal es en ocasiones insuficiente para evaluar las PCD, por ejemplo, aquellos con dificultades para la bipedestación. Las PCD tienen múltiples FR que desencadenan malnutrición, por tanto, la valoración nutricional permite una detección e intervención precoz y evita desenlaces negativos como empeoramiento de los indicadores de salud y bienestar, aparición de enfermedades crónicas cardio-endocrino-metabólicas como Diabetes Mellitus tipo-2 (DM-2), dislipidemia, síndrome metabólico, Hipertensión arterial (HTA), sarcopenia, fragilidad, osteoporosis, aumento del Riesgo Cardiovascular (RCV), Enfermedad Cardiovascular (ECV) y dependencia funcional; además, la aparición de estas enfermedades crónicas aumenta el costo en salud, la institucionalización y la morbi-mortalidad6,7,10,15,35-38.
Metodología de búsqueda
Para identificar publicaciones de herramientas diagnósticas nutricionales en PCD, se realizó una búsqueda de literatura del 01 de enero de 2021 al 01 de marzo de 2022, en las bases de datos Pubmed y Scopus y el buscador Google Scholar y Uptodate, con los siguientes términos MeSH: Disabled Persons, Nutrition Disorders, Stroke, Body Weight. Se especificó en los filtros: publicaciones en humanos, desde el año 2011 (para tener mayor rango de localización de la información), todo tipo de estudios, cualquier idioma; se hallaron 530 artículos revisados por abstract, se excluyeron 480 que no contaban con herramientas diagnósticas, por lo cual quedaron 50 artículos, de estos se excluyeron 32 artículos por ser similares en herramientas o tipo de discapacidad, por lo que quedaron 18 artículos. Se seleccionaron resoluciones internacionales y nacionales vigentes (2), guías internacionales (17), tesis (2) y capítulos de libros de nutrición (11) y endocrinología (9), con año de publicación desde 2010 (año de corte por la vigencia de algunas resoluciones y guías presentadas), que incluyeran epidemiología, fisiopatología o herramientas diagnósticas como complemento a los estudios incluidos.
Desarrollo de tema
Herramientas diagnósticas nutricionales
Evaluación subjetiva nutricional: instrumentos y encuestas
Diversas encuestas nutricionales interrogan el aporte nutricional según cantidad, frecuencia de consumo, grupo de alimentos (proteínas, carbohidratos, lípidos, vitaminas, minerales, oligoelementos) y limitantes nutricionales como apetito, pérdida de peso, autoalimentación, patologías, fármacos y autopercepción44,45. Las principales encuestas son Mini Nutritional Assessment, Mini Nutritional Evaluación Short Form, encuesta de recordatorio de 24 horas45,46, cuestionarios estructurados y encuesta ad hoc (diseñado según necesidades del investigador)47. Actualmente no hay una única escala validada para evaluar las PCD.
Govantes Bacallao, en 2018, aplicó la Mini nutritional Assessment en PCD motora de la tercera edad y concluyó que la desnutrición se asocia con factores dietéticos, por escaso consumo proteínico (carnes) y de vitaminas (frutas-verduras), lo cual conduce a anemia (19 %), sobrepeso/obesidad (90 %) y desnutrición (9,5 %)44. San Mauro et al., en 2016, emplearon la encuesta ad hoc en PCD intelectual y encontraron inadecuada ingesta nutricional en todo el universo estudiado10. En Colombia, Osorio Murillo (2017) aplicó el cuestionario de frecuencia de ingesta alimentaria en PCD visual y auditiva y concluyó que las dietas desequilibradas ricas en carbohidratos (arroz: 87 %) y bajas en proteínas (pescado: 7 %) ocasionan malnutrición48, además, un aporte hídrico equilibrado mejora la fisiología celular. Hernández Martínez, en 2013, estudió PCD intelectual en atletas de alto rendimiento, y concluyó que la deshidratación aumenta el riesgo de injuria renal49.
Evaluación objetiva nutricional
Mediciones antropométricas
Son cálculos cuantitativos corporales no invasivos, estandarizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, que establecen el estado nutricional y el riesgo de malnutrición50,51. Su eficacia mejora utilizando mínimo 228; las principales se describen a continuación.
Índice de masa corporal (IMC): se basa en la altura y peso; para su toma se requiere un peso calibrado y un tallímetro. Clasifica los pacientes en desnutrición (<18,5), normalidad (18,5-24,9), sobrepeso (25-29,9), obesidad grado I (30-34,9), II (35-39,9) y III (>40), según la siguiente fórmula:
IMC = peso (kilogramos) / [altura (metros) x altura (metros)]
Esta medida es poco sensible para determinar el porcentaje de grasa corporal y la marmorización (infiltración lipídica intramiocelular)22,28,50,52-55. Martínez (2020) y Brongberg (2011) utilizaron el IMC en PCD por parálisis cerebral y discapacidad intelectual, respectivamente, y concluyeron que la desnutrición es mayor en parálisis cerebral grave (grado-V), y la obesidad es mayor en parálisis cerebral moderada (grado III-IV) y discapacidad intelectual leve-moderada. Monteverde, en 2015, estudió PCD motora/cognitivas en ancianas y concluyó que en ellas el IMC no es recomendable por las dificultades para la bipedestación y la talla disminuida por deshidratación discal56-58.
Circunferencia de cintura (CC): es diagnóstico y pronóstico en pacientes con IMC normal y obesidad abdominal porque estima la grasa intraabdominal, subcutánea e intraperitoneal; este exceso de grasa es el FR de coronariopatía, ACV, DM-2, dislipidemia, HTA y RCV22,28,51-54. Para su toma se coloca una cinta métrica en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca, sin presionar la superficie cutánea, en espiración (Figura 1a). Hay obesidad abdominal si la CC es >90 cm en mujeres y >94 cm en hombres, y RCV si es >88 cm en mujeres y >102 cm en hombres28,59-63. Es ideal en PCD que no puedan adoptar la bipedestación22 51 54.
Fuente: Elaboración propia
Figura 1a Circunferencia cintura. 1b. Circunferencia braquial. 1c. Circunferencia de pantorrilla.
Ojeda Nahuelcura (2011) estudió PCD intelectual, trastorno generalizado del neurodesarrollo y síndrome de Down, y encontró asociación entre el IMC y la CC (RR0,846); además un mayor RCV en adultos, mujeres y PCD intelectual64.
Circunferencia braquial (CB): indica la reserva proteica tisular; para la medición se coloca una cinta métrica en el punto medio entre el acromion y el olécranon, sin presionar la piel (Figura 1b). La fórmula de cálculo es:
CB= CB (cm) X 30/32. Resultados >28 se deben sumar 2 puntos.
Los valores normales son hombres: 31 cm, mujeres: 28 cm; si es <23 cm o <22 cm, respectivamente, se clasifica como sarcopenia53,65-68. Ferreyra (2018) estudió PCD física y obtuvo resultados para la CB significativos (hombres: p=0,01; mujeres: p<0,005), y concluyó que esta es tan confiable como el IMC para la evaluación nutricional65.
Circunferencia de pantorrilla: determina la masa músculo-esquelética y la reserva proteica tisular; para obtenerla se ubica al paciente en sedente y se mide la zona más protuberante del músculo gastrocnemio (Figura 1c). La medida normal para ambos sexos es >30 cm, si es menor indica sarcopenia, marcador de malnutrición en PCD y en geriatría22 53,65-71.
Pliegues cutáneos de Durnin-Womersley: aportan información de la grasa corporal total subcutánea; pueden medirse en tórax, abdomen, bíceps, tríceps, subescapular, cresta ilíaca, muslo y pantorrilla, y se calculan con la siguiente fórmula:
Pliegues estándar = tricipital + bicipital + subescapular + suprailíaco72-74.
Para medir el pliegue tricipital o bicipital, se toma la piel 2 cm por encima del punto medio del brazo con el pulgar y el índice, creando el pliegue, y se calcula con el adipómetro (Figura 2a, 2b). Para el pliegue subescapular, se hace el pliegue con el pulgar y el índice debajo del ángulo escapular inferior (Figura 2c). Para el pliegue suprailíaco, se hace el pliegue en la intersección entre la línea medio-axilar y la cresta ilíaca (Figura 2d)50,72 73.
Ramos-Jiménez, en 2012, estudió PCD intelectual y encontró que aquellos con síndrome de Down tienen mayor pliegue subscapular (6 mm, p<0,05) y una relación significativa entre el gasto alimentario y el pliegue subescapular (RR = -0,33, p<0,05), por lo cual concluyó que el pliegue subescapular se correlaciona con el grado de adiposidad en esta población75.
Porcentaje de grasa corporal: indica la grasa corporal total, la cual puede hallarse con calculadoras online o con la siguiente fórmula:
Deurenberg = 1,2 x IMC + 0,23 x Edad - 10,8 x Sexo -5,4; Masculino = 1, Femenino = 0
Fuente: elaboración propia.
Figura 2a Pliegue tricipital. 2b. Pliegue bicipital. 2c. Pliegue subescapular. 2d. Pliegue suprailíaco.
El valor promedio en hombres es 15 % (13-18 %); en mujeres es 22 % (Tabla 1)76,77.
Tabla 1 Porcentaje de grasa corporal según edad y género (PGC)
Somatotipo de Sheldon, Sociedad Internacional para el Avance de la Kineantropometría: clasifica tres fenotipos según metabolismo. Ectomorfo: son personas delgadas, sin acúmulo graso ni muscular porque su metabolismo es rápido; mesomorfo: son personas musculosas con metabolismo de ritmo normal, y endomorfo: son personas con tendencia al acúmulo graso porque su metabolismo es lento78.
Rendimiento físico
Evalúa la funcionalidad muscular y predice la constitución de fibras estriadas según cantidad y calidad de proteínas, indispensables para la locomoción y la función inmuno-endocrino-metabólica. Las PCD motora tienen fibras musculares débiles por desuso y malnutrición, con mayor riesgo de dinapenia, sarcopenia, caídas, fracturas y aislamiento. La sarcopenia, definida como la pérdida gradual de la masa musculo-esquelética, fuerza y/o función física, se presenta desde los 30 años en PCD; es progresiva, generalizada, multifactorial y se asociada con obesidad sarcopénica, caquexia o fragilidad22,52,53,67,79-81. Los principales evaluadores se describen a continuación.
Batería de rendimiento físico corto (SPPB): evalúa el grado de limitación física y el estado muscular en fuerza de miembros inferiores, momento de extensión rotuliana, área y potencia muscular (velocidad de trabajo). Habitualmente, la potencia se pierde más rápidamente que la fuerza, aunque este proceso es más acelerado en PCD física. La SPPB incluye tres pruebas: equilibrio, velocidad de marcha en 4 metros y levantarse 5 veces; para realizarlo se requiere un cronómetro, un espacio recto de 4 metros (con o sin barandas laterales) y una silla sin apoyo de brazos (Tabla 2). Al final se suman las tres pruebas y los resultados clasifican el grado de limitación en mínima (10-12 puntos), leve (79), moderada (4-6) o grave (0-4), y el estado muscular en óptimo (>8 puntos) o sarcopenia (<8)52,67,79-82. Vahlberg, en 2016, estudió PCD post-ACV y concluyó que un SPPB <8 se relaciona significativamente con riesgo de desnutrición (OR=4,3, P=0,02) y baja actividad física (OR=6,5, P=0,02)55.
Tabla 2 Test SPPB
S: segundos
Fuente: elaboración adaptada82.
Fuerza de prensión manual: se relaciona con la reserva proteica tisular, potencia y masa músculo-esquelética, y permite diagnosticar sarcopenia y dinapenia (disminución de la fuerza muscular)22,52,53,83,84. Para medirla se posiciona al paciente con el hombro a 0° de flexo-abducción, el codo a 90° de flexión, el antebrazo en pronosupinación neutra y la muñeca a 15-30° de extensión; se entrega un dinamómetro en la mano y se indica mantener la contracción mínimo tres segundos (Figura 3), animándolo con estímulo verbal para asegurar un máximo esfuerzo; se repite 3 veces, donde no debe variar >10 % entre los tiempos de cada intento. Los valores normales son >27 kg en hombres y >16 kg en mujeres, medidas menores indican dinapenia22,53,67,68,83,84.
Ayudas e imágenes diagnósticas
Bioimpedanciometría: esta técnica emplea el bioimpedanciómetro para cuantificar el tejido adiposo y muscular, mediante (a) composición corporal: mide agua corporal total (ACT), proteínas (kg necesario para definición muscular), minerales (kg necesario para reforzamiento óseo), masa grasa corporal (Kg necesario para almacenar la energía excesiva), la suma de lo anterior constituye el peso (kg); (b) análisis músculo-grasa que mide peso (kg), masa musculo-esquelética (kg) y masa grasa corporal (kg); (c) análisis de obesidad, el cual mide IMC (kg/m2) y porcentaje corporal graso; (d) análisis por segmentos (extremidades + abdomen): magro (kg%) y graso (kg%)28,53,83.
Fórmula masa magra corporal: suma de masa magra por cada segmento/talla2. Valores masa magra normal: >7,23 kg/m2 en hombres y >5,67 kg/m2 en mujeres; si es menor, indica sarcopenia22,28,53,83. No se debe ingerir café, té, alcohol, diuréticos, energizantes ni hacer actividad física 12 horas preexamen; debe tener diuresis previa y sin el período premenstrual (por retención hídrica)28. No debe usarse en patologías que alteren el ACT como insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, ERC28,85,86.
Martínez et al., en 2020, estudiaron PCD por parálisis cerebral grado III-V y compararon la masa grasa mediante impendanciometría vs. antropometría; encontraron una diferencia de 6,8910,64 kg vs. 5,56±4,43 kg, respectivamente, por lo cual concluyeron que la bioimpedancia es más objetiva para evaluar la masa grasa, aunque la antropometría se aproxima a esta valoración; además, el sobrepeso/obesidad es mayor en parálisis cerebral grados III-IV56.
Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA): esta técnica es similar a la bioimpedanciometría; detecta el proceso de marmorización que conduce a déficit musculoesquelético (masa, fuerza muscular, movilidad) y alteración metabólica expresada en DM-2 y resistencia a la insulina, aunque no calcula el ACT28,87-90.
Tomografía computarizada, resonancia nuclear magnética: son técnicas de mayor sensibilidad (70-85 %) que miden la obesidad abdominal (grasa visceral), el mineral óseo y el tejido magro; aunque tienen mayor costo e irradiación (tomografía). Establecen el punto de partida y la evolución clínica28,67,87-91.
Exámenes de laboratorio
Proteínas totales y albúmina: se correlacionan con la proteína visceral disponible porque la hipoalbuminemia (albúmina <3,4 g/dL) se presenta en desnutrición proteíno-calórica y en ERC. La prealbúmina, transferrina y proteína transportadora de retinol son índice pronóstico, pero no diagnóstico porque su concentración depende de la síntesis, uso, transferencia extracelular, catabolismo, excreción e hidratación. Se deben medir en PCD con sarcopenia, al iniciar suplementación proteínica y para establecer metas terapéuticas91-92. Páez Candelaria, en 2018, estudió PCD post-ACV hospitalizadas y concluyó que la albúmina es el paraclínico nutricional más significativo al ingreso/egreso hospitalario43.
25-Hidroxi-vitamina D3: interviene en procesos fisiológicos como osteo-formación, inmunidad celular, humoral, regulación linfocitaria (TH17, TH18, αi-hidroxilasa, gen CYP27B1 inmunomodulador); su alteración ocasiona osteopenia/osteoporosis, fracturas osteoporóticas, aparición de enfermedades crónicas, autoinmunes-endocrinas (DM tipo-1, enfermedad de Addison, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves), síndromes poliendocrinos autoinmunes y progresión del cáncer, especialmente mama, próstata, piel y colon; situaciones más prevalentes en PCD física93-96.
La hipovitaminosis D (25-Hidroxi-vitamina-D <30 nmol/L) surge por ingesta deficiente (desnutrición); secuestro de vitamina-D en la grasa subcutánea (obesidad); deficiente exposición solar diaria: hiperparatiroidismo (fosfatasa alcalina, fósforo y parathormona aumentadas); y ERC, porque un filtrado glomerular crítico induce uremia, hiperfosfatemia por retención de fosfatos de la dieta, escasa producción renal de 1,25-dihidroxivitamina-D e hipocalcemia96-100.
Calcio: es indispensable para la osteo-formación, contracción muscular y funcionamiento de algunos canales celulares. Las PCD tendrán hipocalcemia (calcio total<8,5 mg/dl, iónico<4 mg/dl) si hay ingesta deficiente, déficit de vitamina D por anulación absortiva del calcio duodeno-yeyunal proximal; y disbiosis intestinal por alteraciones en la microbiota, la barrera, el pH y la absorción e hipoalbuminemia por menor transporte de calcio sérico92-100.
Los cuestionarios de exposición solar y de ingesta son muy útiles, y al detectarse se debe indicar dietas ricas en calcio (recomendación nutricional: 1000-1200 mg/día) y ácidos grasos de cadena corta, los cuales aumentan la fermentación microbiana, mejoran el pH y la absorción del calcio intestinal, y exposición solar 10 minutos/día directo antes de las 9 a. m. y después de las 4 p. m.95-100. Ocres, en 2019, estudió las concentraciones de 25-hidroxi-vitamina-D en PCD física vs. personas sanas y encontró menor concentración en PCD (71,3 % vs. 78,2 %); aunque ingestas >15 mcg/día de vitamina-D registraron calcio sérico normal en toda la población estudiada, por lo que concluye que las PCD física y ancianas tienen mayor riesgo de déficit de 25-hidroxi-vitamina-D por pobre exposición solar y escasa ingesta nutricional101.
Sodio y potasio séricos: la hipoalbuminemia disminuye la presión oncótica y conduce a hipovolemia, retención de sodio y agua (hipernatremia inicial) e hiponatremia posterior. Los antihipertensivos, diuréticos y la ERC causan alteraciones iónicas. En PCD con desnutrición aguda, la pérdida de masa muscular ocasiona hipokalemia manifiesta por estreñimiento, espasmos, mialgias, parestesias, disestesias, rabdomiólisis, alteraciones en la fisiología de los músculos respiratorios, arritmias ventriculares y muerte súbita porque el 50 % del potasio corporal total está en los miocitos91 102 103.
Hemograma: explora la función hematopoyética del sistema inmune y la coagulación91; en PCD motora/cognitiva sin capacidad de autoalimentarse hay anemia, la cual debe estudiarse con ferritina, transferrina, vitamina-B9, B12, índice de reticulocitos, extendido de sangre periférica, coombs, mielograma y, según clínica, biopsia medular. La linfopenia es frecuente en malnutrición e hipovitaminosis-D97-99,102 103. El estudio de Govantes Bacallao, en 2018, concluye que las PCD motora ancianas tienen más riesgo de anemia44. Luca Soraci, en 2021, en el estudio GLISTEN, valoró PCD diversa ancianas y concluyó que en ellas una hemoglobina <11,95 g/dL se asocia significativamente con mortalidad (HR: 3,65; IC95 %:2,21-6,02)104.
Perfil metabólico: evalúa la glucosa prepandial; valores <100 mg/dl indican normalidad, de 100125 mg/dl indican glicemia alterada en ayunas y >126 mg/dl diagnostica DM-291 105-109. El perfil lipídico evalúa el colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos. Para establecer la meta, se calcula el riesgo cardiovascular con Framingham, luego se estratifica con las tablas de FR (bajo, moderado, alto o muy alto) y con el LDL se determina si la intervención es o no farmacológica. Valores >60 mg/dl de HDL predicen mejor respuesta clínica; valores >150mg/dl de triglicéridos indican hipertrigliceridemia108,110. Las PCD física o de los sentidos tienen mayor riesgo por el sedentarismo, dietas obesógenas, hipercortisolismo, estados proinflamatorios crónicos y trastornos metabólicos17-22. Ramos-Jiménez, en 2012, estudió PCD intelectual cuantificando IMC, pliegues, glucosa y perfil lipídico, y concluyó que todas estas medidas se alteran cuando hay sobrepeso/obesidad75. De Winter, en 2012, estudió PCD intelectual ancianas y concluyó que la dislipidemia es frecuente en esta población (23 %) y conduce a ECV105.
Insulinemia: la obesidad activa citocinas proinflamatorias (IL-6, IL-ib, TNF-a), kinasas y factor nuclear kappa-B; deteriora la producción de insulina y ocasiona resistencia periférica a la insulina28,109, la cual se calcula así:
Fórmula de HOMAIR: = insulinemia basal x glucemia basal /22,5.
Valores normales: <2; probable resistencia: 2-2,6; resistencia a la insulina: >2,628,109,111,112. Sayinzoga, en 2018, estudió PCD neuromotora en unidad de cuidado intensivo y concluyó que al ingreso frecuentemente cursan con desnutrición (33 %), resistencia a la insulina (46 %), dependencia nutricional (69 %) y traqueotomía (p=0,01), lo cual limita su rápida recuperación113.
Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) e índice BUN/ creatinina: en desnutrición, el BUN se elevada por hipercatabolismo, caracterizado por pobre inmunidad celular, fagocítica del complemento, de anticuerpos A y de citoquinas, con riesgo de infección y elevación de la urea. También se eleva por hipoalbuminemia, la cual disminuye la presión oncótica intravascular y precipita hipoperfusión glomerular y uremia sin elevar la creatinina, porque esta proviene de la masa muscular que es baja91,92. El índice BUN/creatinina indica la cantidad de proteínas ingeridas y metabolizadas; sirve para verificar la cobertura y calidad de requerimientos proteicos para la edad, y permite hacer el seguimiento comparando su propio estado proteico inicial96,98.
Parámetros funcionales deglutorios
Las PCD con ACV, afasia de Broca, déficit cognitivo, debilidad del paladar blando o de los constrictores faríngeos pueden tener disfagia orofaríngea, caracterizada por dificultad para iniciar la deglución, regurgitación nasofaríngea, broncoaspiración. Las PCD con alteraciones de la placa neuromuscular (dermato/polimiositis, miastenia gravis) pueden tener disfagia esofágica, caracterizada por una alteración esofágica motora que dificulta el tránsito del bolo alimentario, descrita como "alimentos atascados". Estas alteraciones obligan a modificar el volumen, cantidad, consistencia y tipo de alimentos, por lo que se opta por licuados hipercalóricos y líquidos que producen desnutrición. Es necesario identificarla mediante pruebas de tamizaje (ej. test de deglución) y descartar causas asociadas como lesión hipofaríngea, cáncer laringeo, tiroideo, síndrome de Sjogren, fármacos anticolinérgicos, antihistamínicos y/o antihipertensivos114,115.
Test de deglución del agua: consiste en ofrecer un vaso con 30 ml de agua al paciente, y se le indica que la beba como lo hace habitualmente; se mide el tiempo empleado y el perfil de deglución: (1) beber toda el agua sin atoro; (2) beber toda el agua en más de 1 trago sin atoro; (3) perfil 1 con atoro; (4) perfil 2 con atoro; (5) se atora y no bebe toda el agua. Es normal si tiene perfil 1 en 5 segundos y excluye patología de la deglución; sospechoso si tiene perfil 1-2 en más de 5 segundos, y anormal en el perfil 3-4-5. Estos últimos requieren medidas protectoras contra broncoaspiración y estudios complementarios como nasoendoscopia que detecta alteraciones estructurales orofaringeas, videodeglutoscopia con trago de bario modificado y manometría esofágica para evaluar las presiones deglutorias, grado de disfunción orofaríngea y gravedad de la aspiración114-118.
Hedworth, en 2019, investigó PCD intelectual y encontró varios problemas nutricionales como alteraciones deglutorias (95 %), estreñimiento (34 %), dependencia y dificultades para la deglución (p<0,001) secundaria a disfagia, con pobre masticación y enlentecimiento masticatorio; situaciones que empeoran con la edad (>50 años, p<0,001); se concluye que estos factores precipitan malnutrición119.
En resumen, la tabla 3 puntualiza las herramientas diagnósticas disponibles según tipo de diagnóstico nutricional y su mayor aplicabilidad en personas con discapacidad.
Tabla 3 Herramientas diagnósticas según diagnóstico nutricional y aplicabilidad
| Herramienta diagnóstica | Diagnóstico nutricional | Aplicabilidad |
|---|---|---|
| Encuestas: ad hoc, MNA, MNA Short Form, recordatorio de 24 horas, cuestionarios estructurados | Déficit nutricional | Todo tipo de discapacidad |
| IMC | Desnutrición (<18,5), sobrepeso (25-29,9), obesidad grado I (30-34,9), II (35-39,9) y III (≥40) | Discapacidad visual, cognitiva o del lenguaje |
| Circunferencia de cintura | Obesidad abdominal (mujeres: >90 cm, hombres: >94 cm) | Todo tipo de discapacidad |
| Circunferencia braquial | Sarcopenia (hombres: <23 cm, mujeres: <22 cm) | Todo tipo de discapacidad excepto motora que comprometa miembros superiores |
| Circunferencia de pantorilla | Sarcopenia <30 cm | Todo tipo de discapacidad excepto motora que comprometa miembros inferiores |
| Porcentaje de grasa corporal según pliegues cutáneos de Durnin-Womersley y edad o según fórmula de Deurenberg | Porcentaje de grasa corporal bajo (en desnutrición), alto y muy alto (en obesidad) | Todo tipo de discapacidad |
| Somatotipo de Sheldon | Ectomorfo con tendencia a desnutrición, endomorfo con tendencia a obesidad | Todo tipo de discapacidad |
| Batería de rendimiento físico corto (SPPB) | Sarcopenia <8 puntos | Discapacidad visual, cognitiva, o del lenguaje |
| Fuerza de prensión manual | Dinapenia hombres: <27 kg, mujeres: <16 kg | Todo tipo de discapacidad excepto motora que comprometa brazos |
| Bioimpedanciometría, DXA, TC, RNM | Porcentaje de grasa corporal y obesidad sarcopénica | Todo tipo de discapacidad |
| Exámenes de laboratorio: proteínas totales, albúmina, 25-Hidroxi-Vitamina D3, calcio, sodio, potasio, hemograma, perfil lipídico, insulinemia | Desnutrición asociada a déficit de proteínas, vitaminas, minerales, iones, anemia, leucopenia, trombocitopenia, ascenso de azoados; obesidad asociada a dislipidemia, prediabetes, diabetes | |
| Test de deglución del agua | Desnutrición o déficit de nutrientes asociado a alteración de la deglución |
MNA: Mini nutritional Assessment. IMC: Índice de masa corporal. DXA: Absorciometría de rayos X de energía dual. TC: tomografia compu-tarizada. RNM: resonancia nuclear magnética.
Fuente: elaboración modificada22,28,43-47,50-55,59-63,65-71-74,76-79-82-84,87-93,96,103,108-110,114.
Conclusión
La malnutrición es una condición frecuente en pacientes con discapacidad, especialmente motora y cognitiva; por tanto, el abordaje inicial debe incluir la búsqueda activa de los factores de riesgo, la valoración objetiva mediante medidas antropométricas, donde la primera elección es la circunferencia abdominal porque es asequible y aplicable en todo tipo de discapacidad. En cuanto a la circunferencia braquial y de pantorrilla, estas son aplicables a todo tipo de discapacidad excepto motora que comprometa respectivamente las extremidades. El somatotipo puede orientar a la sospecha de obesidad sarcopénica o sarcopenia, en cuyo caso la SPPB es una buena herramienta diagnóstica, aunque, en pacientes con discapacidad que presenten limitación para la bipedestación se recomienda la fuerza de prensión manual para diagnosticar dinapenia/sarcopenia; adicionalmente, la combinación de métodos subjetivos y objetivos mejora los resultados. Es deber del talento humano en salud adquirir habilidades para los métodos operador-dependiente y propender por la detección y manejo precoz, pues la inercia terapéutica conduce a resultados desfavorables, mayor dependencia, alto costo en salud, institucionalización, mala calidad de vida y vulneración de los derechos de las PCD.
