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Introducción
La salud mental en la niñez y la adolescencia consiste en lograr metas de desarrollo a nivel cognitivo y emocional, además de adquirir logros sociales y de resolución de conflictos, lo que se asocia con mayor calidad de vida y mejor funcionamiento en múltiples ámbitos de la vida1. Cada vez se reconoce mejor que los niños sienten tristeza, ansiedad, síntomas somáticos (síntomas internalizantes), problemas atencionales o dificultades para seguir normas (síntomas externalizantes)2, los cuales, en ocasiones, comprometen su bienestar3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) precisa que un 8 % de los niños, y un 14 % de los adolescentes a nivel mundial podrían padecer un problema o trastorno mental causante de discapacidad4. Se ha descrito que la muerte por suicidio ocupa el tercer lugar entre las causas de muerte en jóvenes, quienes en un 70 % podrían iniciar síntomas antes de los 25 años5. Cada año se calcula que 71 000 jóvenes mueren por suicidio, y que por cada joven que muere por esta causa, podría haber 40 más con ideas de muerte o ideación suicida6. Si estos primeros síntomas no se tratan, podrían influir de forma importante no solo en la calidad de vida del presente, sino en el desarrollo, con logros educativos, logros personales y la capacidad de vivir una existencia plena5.
En el ámbito internacional, algunos estudios realizados en países desarrollados muestran que la prevalencia mundial de problemas y trastornos psiquiátricos en la niñez y la adolescencia varía entre los países del 8 % a 45 % con una media de 25 %7. En América Latina y el Caribe, según Benjet, se puede observar que la estimación de prevalencia aumenta a medida que incrementa la edad de la muestra y se incluyen adolescentes, con cerca de 53 millones de niños, niñas y adolescentes podrían tener problemas de salud mental8.
En Colombia, se han llevado investigaciones departamentales con el instrumento Child Depression Inventory, en niños entre 8 y 11 años, encontrando síntomas afectivos en el 21,7 % de los casos en Antioquia y en el 17,1 % de los casos en Huila9. La Encuesta Nacional de Salud Mental de Colombia, realizada en 2015 con información aportada por el cuidador principal, evidencia que la prevalencia en los últimos 30 días de síntomas internalizantes (depresión mayor, distimia, ansiedad por separación, ansiedad generalizada) y externalizantes (trastorno negativista desafiante y trastorno de conducta) fue del 3 % (IC95 % 2,2-4,0)10. En este sentido, se observa que cerca del 5 % de los niños presentan o han tenido un trastorno mental, mientras que en adolescentes la prevalencia es del 4,4 %, mayoritariamente en mujeres9.
A nivel local, y en un entorno urbano, hasta el 20 % de los niños, niñas y adolescentes podrían presentar síntomas externalizantes o internalizantes11,12. En el marco de la pandemia, los problemas de ansiedad se vieron intensificados producto de la exposición a nuevos factores de riesgo como las barreras de acceso a la educación, las dificultades económicas, la pérdida de interacciones sociales con pares, la disminución de la de actividad física y el ocio, así como también el aumento de la violencia intrafamiliar13. Un metaanálisis que revisó 29 estudios que incluyeron un total de 80 879 participantes encontró que la prevalencia global de trastornos ansiosos en jóvenes durante la pandemia fue del 20,5 % (IC95 %= 17,2 %-24,4 %)14.
La población de niños, niñas y adolescentes del área rural son el grupo social con menor acceso a los servicios básicos de salud y educación, lo que hace que su condición demográfica sea una causa de inequidad en salud15. Algunos estudios han definido factores de riesgo con relación a las altas tasas de suicidio dentro de comunidades rurales, dentro de los que se encuentran dificultades económicas, la dependencia del estado, un inadecuado sistema educativo, problemas de identidad y dificultades en el proceso de crianza, de igual forma, el dolor crónico, trastornos por abuso de sustancias, violencia intrafamiliar y fracaso de proceso de identidad, lo que lleva a desarrollar estado de ánimo triste, angustia y desesperanza16,17.
Adicional a las problemáticas anteriores, el acceso a los servicios de salud mental está limitado en toda la región de las Américas por la poca disponibilidad y la distribución geográfica de los mismos. El 75 al 90 % de las personas con problemas o trastornos mentales en países de ingresos bajos o medios no pueden acceder a tratamientos para estas problemáticas, a pesar de que estos existen4. Por ello, desde la década de los 70, la OMS convocó a un comité de expertos para examinar el estado del conocimiento existente acerca de la salud mental y el desarrollo psicosocial en la infancia, resaltando la necesidad de crear instrumentos que permitan la detección temprana y el diagnóstico oportuno de las afectaciones de salud mental para garantizar un tratamiento adecuado4.
En materia de salud mental, incluso en el caso de niños, niñas y adolescentes, los instrumentos dimensionales han demostrado ser herramientas valiosas para la identificación y valoración de la psicopatología en diferentes contextos18. Entre ellos se destaca el Child Behavior Checklist 4-18 (CBCL/4-18), ha sido propuesto como herramienta para identificar mejor las necesidades clínicas de los niños, niñas y adolescentes en salud mental. Esta escala está conformada por 112 ítems que se puntúan en dos factores generales (internalización y externalización) y ocho subescalas específicas (aislamiento, quejas somáticas, ansiedad-depresión, problemas sociales, alteraciones del pensamiento, problemas atencionales, conducta delictiva, conducta agresiva). Las conductas internalizadas reflejan un elevado control e implican condiciones centradas en la emoción o el estado de ánimo alterado, que aunque no necesariamente tienen manifestaciones físicas u observables, generan un malestar emocional. Las conductas externalizadas implican bajo control y engloban a todos aquellos comportamientos observables que reflejan conflictos de adaptación social y que involucran a otras personas, como mentir, robar, agredir, la presencia de hiperactividad, o de conductas delictivas. El grupo de problemas totales engloba tanto a los primeros como a los segundos19.
A nivel nacional, se cuentan con algunos instrumentos de tamización de problemas o trastornos mentales en población infantil y adolescente como el Reporting Questionnaire for Children (RQC). Sin embargo, se cuenta con pocas herramientas de apoyo diagnóstico que puedan usarse a nivel clínico, especialmente en el primer nivel de atención20. El CBCL es un componente del Sistema Achenbach de Evaluación Empírica (ASEBA), ha sido traducido a más de 80 idiomas y ha sido usado por 44 sociedades. Los patrones de edad y género se mantienen relativamente estables a nivel internacional, y el análisis factorial confirmatorio apoya los síndromes propuestos cuando se prueba el instrumento por separado en cada contexto, conservando una alta especificidad y sensibilidad, además tiene una confiabilidad test-retest de r= 0,84 y una alfa de consistencia interna de 0,97 y puede ser usado por profesionales de la salud20,21.
Pese a la reconocida utilidad del CBCL, pocos estudios se han llevado a cabo en población rural21. Este instrumento ha sido traducido al español22 y usado en Colombia, en niños y adolescentes23 y cuenta con una validación colombiana de la versión para niños menores de 5 años24. Sin embargo, no se encuentran procesos de validación para las versiones orientadas a edades superiores, y que considere además las particularidades que pueda tener el área rural en la presentación de síntomas de afectación mental. En este sentido, este estudio se propone analizar las propiedades psicométricas del Child Behavior Checklist 4-18 (CBCL/4-18), en una muestra de población rural y semiurbana de Colombia, con el fin proponer su uso desde los 6 años en esta población.
Materiales y métodos
Tipo de estudio
Estudio con una metodología de tipo cuantitativo de corte transversal con un diseño correlacional.
Participantes
En este estudio participaron 859 niños, niñas y adolescentes con edades entre 6 y 18 años y sus padres o cuidadores principales. Dado que el instrumento se aplicó a través del entorno escolar, se incluyeron respuestas de niños, niñas y adolescentes desde los 6 años, no desde los 4 años, como permite el instrumento, y hasta los 18 años, correspondientes a población entre primer grado y undécimo. El instrumento se aplicó en colegios de los municipios de Aranzazu, Anserma, Pácora y Viterbo, los cuales se vincularon a la investigación por medio de un muestreo por conveniencia a través de los programas de detección temprana en salud mental, dado que estos garantizaban la posibilidad de activar rutas de atención en caso de identificar alteraciones en la salud mental. El estudio se llevó a cabo entre los meses de junio y diciembre del año 2021.
Como criterios de inclusión se consideraron vivir en área rural o semiurbana, ser el cuidador principal de un niño o adolescente entre las edades establecidas para el instrumento, entre 6 y 18 años, el cual debería estar en el sistema educativo. Los padres o cuidadores principales respondieron el CBCL de manera voluntaria y después de haber firmado el consentimiento informado por parte de ellos, y el asentimiento informado por parte de niños, niñas y adolescentes. Aunque los niños, niñas y adolescentes firmaron el asentimiento informado, todos los instrumentos fueron diligenciados por los cuidadores principales, dada la versión usada del CBCL para el presente estudio.
Procedimiento
En cuanto a la validez de contenido, se recogieron las opiniones de cinco expertos en salud mental infanto-juvenil, en investigación y docencia (una psicóloga clínica, doctora en psicología; una psicóloga, especialista en neuropsicopedagogía; un psicólogo, doctor en sociales, niñez y juventud; un psicólogo, doctor en psicología; un psiquiatra infantil, especialista en neuropsicología). Lo anterior, se basó en la metodología de Escobar-Pérez y Cuervo-Martínez25, donde se tuvieron en cuenta 10 categorías: claridad, objetividad, pertinencia, organización, suficiencia, adecuación, consistencia, coherencia, metodología, significatividad. Con estos ítems se determinó el Coeficiente de Validez de Contenido (IVC) con la V Aiken. Se asignó a cada uno, una de las siguientes categorías: innecesario, útil, o esencial. Además, se indagó si cada pregunta era comprensible.
El IVC para cada ítem se basó en la fórmula IVC = (ne - N/2)/N/2, donde ne es el número valoraciones del ítem como esencial y N el número total de evaluaciones. El IVC oscila entre +1 y -1, siendo las puntuaciones positivas las que indican una mejor validez de contenido. Fueron adecuados los ítems con un rango entre .50 y .99, donde las 112 preguntas del cuestionario cumplieron con este criterio. Solo se realizaron ajustes en el lenguaje (en la pregunta 86 se cambió la palabra "testarudo" por "terco", y en la 83 la palabra "almacena" por "acumula").
Posteriormente, con los ajustes de lenguaje propuestos por los jueces, se procedió con la aplicación del instrumento, para lo cual se contó con el consentimiento informado por parte de los padres y/o cuidadores de niños, niñas y adolescentes de diferentes instituciones educativas públicas de los municipios mencionados que accedieron de manera voluntaria a participar en la investigación.
Instrumentos
Child Behavior Checklist 4-18 (CBCL/4-18): Se utilizó la versión castellana22, versión para padres de la escala de problemas emocionales, de conducta o de otra índole del Child Behavior Checklist (CBCL) de Achenbach y Rescola19. Esta presentó algunas modificaciones lingüísticas en dos ítems, las cuales se incluyeron antes de aplicar el instrumento a la población seleccionada. El tiempo de administración es de 25 a 30 minutos20. Fue tomada en el segundo semestre del 2021 por profesionales de salud, especialmente psicólogos clínicos, médicos generales con entrenamiento en salud mental y médicos residentes de pediatría.
Consideraciones éticas
El presente trabajo fue aprobado por el Comité de investigaciones éticas de la Universidad de Manizales, con código de acta CBE02_2021, considerando que cumple con los estándares metodológicos y éticos.
Análisis de datos
Una vez dispuestos los datos en un archivo de Excel, se depuró la información mediante la eliminación de casos repetidos y el reemplazo de los datos perdidos (2 % de los datos) por la mediana del ítem al cual pertenecía el dato perdido, lo cual se considera mínimo para afectar los datos26. Después, usando SPSS (versión 26), se realizaron análisis univariados para determinar medidas de tendencia central, así como análisis bivariados para explorar la validez de constructo (Coeficiente de Pearson) y análisis multivariados para analizar el grado de dificultad y discriminación (prueba t), además de la consistencia interna con el Alpha de Cronbach.
En esta fase del estudio se controlaron los sesgos de confusión a través de estratificación según el riesgo detectado en cada dominio. De igual forma, los sesgos de selección se controlaron mediante la selección de la totalidad de los estudiantes en los grupos escolares establecidos para cubrir un mayor rango de edades, excluyendo a aquellos que ya contaban con un diagnóstico psiquiátrico.
Resultados
Entre la muestra final (859) se contó con un 39,7 % de sexo masculino y un 60,2 % de sexo femenino (ver tabla 1). Las edades más frecuentes fueron 8, 14, 15, y 16 años. Un 52,38 % de la población reside en área rural y el restante, en zona semiurbana. El 53,08 % de la población mencionó tener un ingreso familiar mensual menor a un salario mínimo colombiano, el 40 % entre uno y tres salarios mínimos y solo el 6,9 % más de tres salarios mínimos mensuales. El 75,90 % contaban con padre y madre en su núcleo familiar, 12,04 % contaban sólo con la madre y el porcentaje restante tenía como cuidadores principales abuelos, tíos y hermanos mayores.
Tabla 1 Datos sociodemográficos
Fuente: autores.
En cuanto a la validez de contenido, se puede apreciar que todos los ítems cumplen con los parámetros de claridad, objetividad, pertinencia, organización, suficiencia, adecuación, consistencia, coherencia, metodología y significatividad, con una V de Aiken igual o superior a 0,80 (ver tabla 2.)
Tabla 2 Validez de contenido.
*p < 0,05
Fuente: autores.
Mediante la prueba t se evaluó el poder discriminativo de los ítems, dando como resultado valores t positivos, entre 3 y 30, estadísticamente significativos. Estos resultados evidencian que las diferencias de las medias del extremo superior de la curva normal son significativamente mayores a las medias del extremo opuesto, por cuanto se puede afirmar que los ítems discriminan correctamente, con una significancia estadística de p < 0.05 (ver tabla 3). Esto permite inferir que la totalidad de los ítems tienen la capacidad de diferenciar el grado en que se manifiestan los diferentes comportamientos y síntomas planteados en el instrumento, y no se hace necesaria ninguna eliminación por criterio de discriminación.
Tabla 3 Análisis de dificultad y discriminación de los ítems con base en la prueba t
| Ítem | Media | Desv. Desviación | t | gl | Significación |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. Se comporta como si tuviera una edad menor | 0,44 | 646 | 19,926 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 2. Sufre alergias | 0,32 | 565 | 16,426 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 3. Discute con facilidad | 0,7 | 696 | 29,621 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 4. Tiene problemas respiratorios constantes | 0,16 | 465 | 10,117 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 5. Tiende a comportarse como del sexo opuesto habitualmente | 0,07 | 319 | 6,848 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 6. Hace deposiciones fuera de la taza del baño | 0,03 | 203 | 3,694 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 7. Se comporta de un modo arrogante | 0,42 | 615 | 19,853 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 8. Tiene dificultades para concentrarse | 0,5 | 656 | 22,172 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 9. No se quita ciertas ideas de la cabeza | 0,5 | 675 | 21,892 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 10. Tiene dificultades para regular su movimiento. muy inquieto | 0,6 | 0,7 | 25,053 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 11. Prefiere estar con personas adultas | 0,51 | 648 | 23,264 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 12. Se queja de que se encuentra solo | 0,3 | 568 | 15,506 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 13. Parece estar confundido. disperso | 0,29 | 559 | 15,382 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 14. Llora con facilidad | 0,39 | 614 | 18,492 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 15. Maltrata a los animales. los hace sufrir | 0,15 | 417 | 10,298 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 16. Intimida. amenaza a las personas | 0,1 | 343 | 8,752 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 17. Se pierde en sus pensamientos | 0,27 | 526 | 15,05 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 18. Se hace intencionadamente daño | 0,15 | 411 | 10,626 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 19. Reclama mucho la atención | 0,42 | 617 | 19,842 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 20. Rompe o destroza sus cosas. juguetes | 0,33 | 587 | 16,495 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 21. Rompe o destroza las cosas o juguetes de los demás | 0,11 | 375 | 8,911 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 22. No obedece en casa | 0,49 | 638 | 22,639 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 23. No obedece en la escuela | 0,5 | 652 | 22,554 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 24. A pesar de contar con alimentos disponibles. no come bien | 0,49 | 0,69 | 20,862 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 25. No se entiende con los demás niños/as | 0,41 | 625 | 19,15 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 26. No parece tener remordimientos | 0,36 | 606 | 17,231 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 27. Tiene celos con mucha facilidad | 0,48 | 0,69 | 20,424 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 28. Come o bebe cosas que no son para comer | 0,17 | 441 | 11,053 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 29. Miedo a ciertos animales. sitios o situaciones | 0,42 | 649 | 19,03 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 30. Tiene miedo a asistir al colegio | 0,21 | 451 | 13,917 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 31. Tiene miedo a hacer o pensar algo malo | 0,26 | 528 | 14,674 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 32. Piensa que tiene que ser perfecto/a | 0,28 | 559 | 14,577 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 33. Siente o se queja de que nadie lo quiere | 0,35 | 609 | 16,978 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 34. Piensa que es perseguido/a por alguien | 0,16 | 428 | 10,685 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 35. Se siente inútil. inferior a los demás | 0,24 | 501 | 14,105 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 36. Es propenso a tener accidentes | 0,11 | 344 | 9,033 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 37. Pelea mucho | 0,31 | 559 | 16,3 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 38. Lo molestan mucho | 0,29 | 0,54 | 15,976 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 39. Tiene malas compañías | 0,24 | 512 | 13,788 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 40. Oye cosas que no existen | 0,16 | 434 | 10,842 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 41. Es muy impulsivo/a. actúa sin pensar | 0,41 | 637 | 19,011 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 42. Le gusta estar solo/a | 0,31 | 564 | 16,022 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 43. Es mentiroso | 0,39 | 582 | 19,751 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 44. Se muerde las uñas | 0,54 | 715 | 22,323 | 858 | p < 0,01 |
| 45. Es nervioso. mantiene tenso. preocupado/a | 0,38 | 0,63 | 17,762 | 857 | p ≤ 0,01 |
| 46. Tiene gestos o movimientos nerviosos | 0,22 | 513 | 12,841 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 47. Tiene pesadillas | 0,39 | 626 | 18,255 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 48. Los demás no lo quieren y lo evitan | 0,19 | 452 | 12,456 | 857 | p ≤ 0,01 |
| 49. Hace popó con dificultad | 0,12 | 364 | 9,76 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 50. Es demasiado miedoso | 0,37 | 599 | 17,957 | 857 | p ≤ 0,01 |
| 51. Se queja de mareo | 0,27 | 568 | 14,119 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 52. Se siente demasiado culpable | 0,15 | 412 | 10,684 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 53. Come demasiado | 0,52 | 693 | 22,15 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 54. Se siente cansado fácilmente | 0,34 | 563 | 17,621 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 55. Tiene demasiado peso para su edad | 0,17 | 465 | 10,502 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 56. Tiene problemas físicos sin causa no psiquiátrica conocida (dolores. náuseas. problemas de visión. problemas de la piel. dolor de estómago. vómito) | 0,2 | 475 | 12,631 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 57. Ataca físicamente a la gente | 0,09 | 317 | 8,062 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 58. Se rasca constantemente. se arranca las costras | 0,16 | 452 | 10,571 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 59. Juega en público con sus genitales | 0,03 | 219 | 4,366 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 60. Juega mucho con sus genitales | 0,07 | 291 | 7,152 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 61. Trabaja mal en la escuela | 0,24 | 497 | 14,341 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 62. Es torpe. con poca coordinación | 0,12 | 382 | 9,478 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 63. Prefiere jugar con niños mayores | 0,28 | 524 | 15,699 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 64. Prefiere jugar con niños más pequeños | 0,27 | 514 | 15,548 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 65. Se niega a hablar fuera de la familia | 0,33 | 0,59 | 16,442 | 857 | p ≤ 0,01 |
| 66. Repite algunos actos de forma sucesiva. compulsiva | 0,28 | 568 | 14,66 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 67. Se fuga de la casa | 0,08 | 334 | 7,346 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 68. Es reservado. se guarda las cosas para sí mismo | 0,44 | 657 | 19,844 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 69. Ve cosas que no están | 0,41 | 632 | 19,226 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 70. Siente vergüenza con facilidad | 0,2 | 482 | 12,389 | 857 | p ≤ 0,01 |
| 71. Quema cosas | 0,41 | 0,61 | 19,523 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 72. Tiene dificultades con su sexualidad | 0,11 | 368 | 8,532 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 73. Hace payasadas. llama la atención | 0,08 | 334 | 7,346 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 74. Es tímido. retraído | 0,34 | 595 | 16,524 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 75. Duerme menos que la mayoría de los niños de su edad | 0,36 | 598 | 17,757 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 76. Duerme más que la mayoría de los niños de su edad | 0,16 | 442 | 10,877 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 77. Se mancha o juega con su popó | 0,21 | 0,5 | 12,341 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 78. Tiene dificultades al hablar | 0,06 | 273 | 6,635 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 79. Se queda en blanco. se bloquea | 0,1 | 369 | 8,131 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 80. Roba en casa | 0,22 | 509 | 12,745 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 81. Roba fuera de casa | 0,21 | 513 | 11,908 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 82. Almacena cosas que no necesita | 0,21 | 484 | 12,984 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 83. Tiene un comportamiento extraño | 0,35 | 575 | 17,965 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 84. Tiene ideas extrañas según su cultura y sus vivencias | 0,18 | 458 | 11,631 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 85. Es irritable | 0,2 | 465 | 12,619 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 86. Cambia rápido de humor | 0,28 | 558 | 14,479 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 87. Prefiere estar solo | 0,37 | 616 | 17,45 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 88. Es desconfiado | 0,38 | 619 | 18,128 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 89. Dice groserías | 0,39 | 605 | 18,834 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 90. Habla de suicidio | 0,3 | 564 | 15,367 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 91. Habla o camina cuando está dormido | 0,15 | 0,54 | 8,024 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 92. Habla demasiado | 0,31 | 573 | 15,59 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 93. Molesta mucho a los demás | 0,47 | 688 | 19,991 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 94. Tiene muchas rabietas | 0,26 | 529 | 14,253 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 95. Piensa mucho en temas sexuales | 0,42 | 649 | 19,078 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 96. Amenaza la gente | 0,09 | 339 | 8,054 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 97. Se chupa el dedo | 0,1 | 335 | 8,866 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 98. Está demasiado preocupado por el aseo y la limpieza | 0,08 | 317 | 7,531 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 99. Duerme con dificultad | 0,53 | 0,7 | 22,239 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 100.Se fuga de la escuela | 0,13 | 378 | 10,017 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 101.Es poco activo. lento | 0,08 | 294 | 7,548 | 858 | p < 0,01 |
| 102.Está infeliz. triste | 0,21 | 475 | 12,854 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 103.Es demasiado alborotador | 0,26 | 532 | 14,553 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 104.Consume alcohol o drogas | 0,34 | 595 | 16,524 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 105.Destruye las cosas públicas. vandalismo | 0,09 | 323 | 8,335 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 106.Se orina en la ropa en el día | 0,13 | 397 | 9,811 | 857 | p ≤ 0,01 |
| 107.Se orina en la ropa en la noche | 0,05 | 246 | 6,113 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 108.Lloriquea mucho | 0,13 | 407 | 9,044 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 109.Quiere ser del sexo opuesto | 0,16 | 444 | 10,757 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 110.No se relaciona con los demás niños. No tiene amigos | 0,03 | 224 | 4,263 | 858 | p ≤ 0,01 |
| m.Está preocupado | 0,18 | 496 | 10,87 | 858 | p ≤ 0,01 |
| 112.Describa otros problemas que no estén en la lista | 0,15 | 401 | 10,99 | 858 | p ≤ 0,01 |
Fuente: autores.
La Tabla 4 muestra las correlaciones entre las dos escalas principales (internalización y externalización), las ocho subescalas que componen el instrumento y la puntuación total del CBCL. Los resultados señalan que todas las correlaciones son estadísticamente significativas, siendo particularmente fuertes las relaciones entre la subescala de ansiedad-depresión y la escala de internalización, de la cual hace parte (r = 0,962), entre la subescala de conducta agresiva y la escala de externalización (r = 0,905), así como entre las dos escalas principales y la puntuación total (r = 0,905 y r = 0,907). Se evidencian correlaciones media-altas entre la subescala de conducta delictiva y las escalas de externalización (r = 0,766), así como entre la mayoría de las subescalas y la puntuación total, salvo por el caso de la subescala de quejas somáticas, cuya relación con la puntuación total es media (r = 0,543). Aunque se presentan relaciones significativas a nivel estadístico, los índices de correlación entre la subescala de quejas somáticas, las demás subescalas y las escalas principales, son bajos, lo cual resulta consistente con el contenido de los ítems que componen esta subescala particular.
Tabla 4 Correlaciones Pearson entre escalas, subescalas y puntuación total
** p<.001
Fuente: autores.
La validez de constructo de los ítems se evaluó a través de las correlaciones entre los ítems y las escalas del CBCL/4-18. Los resultados muestran que todos los ítems correlacionan positiva y significativamente con la escala a la cual pertenecen, teniendo como valor crítico 0,009, para 857 grados de libertad y un nivel de significancia de 0,01 (ver tabla 5).
Tabla 5 Correlaciones ítem-escala, todas las escalas todos los ítems
** p<.001
Fuente: autores.
La escala general mostró una alta confiabilidad (Cronbach: 0,94), igual ocurre con las escalas de internalización y externalización, las cuales reúnen las subescalas de aislamiento, quejas somáticas y ansiedad-depresión, y conducta delictiva y agresiva, respectivamente. Los Alfas de Cronbach para las subescalas que no se integran a las escalas de internalización y externalización mostraron una confiabilidad media y media-alta (ver tabla 6).
Tabla 6 Estadísticas descriptivas y análisis de confiabilidad
Fuente: autores.
Discusión
El objetivo del presente estudio fue describir las características psicométricas de la CBCL/4-18. Los análisis estadísticos reflejan aplicabilidad de este modelo propuesto por Achenbach y Rescorla a la población de estudio, dada por una alta confiabilidad (Cronbach: 0,94) en toda la escala.
Estos resultados coinciden con el uso de este instrumento en diferentes partes del mundo21 y en población urbana de Colombia27. El CBCL/4-18, es un instrumento que ha sido bien aceptado por la comunidad científica y clínica en general en diferentes partes del mundo, por lo que ha sido traducido en diferentes idiomas y se han realizado exploraciones psicométricas para determinar la estabilidad de los factores descritos en el modelo original propuesto por Achenbach y Rescorla28.
Al comparar en población Colombiana el CBCL con otras pruebas, se demostró en 2018 que la puntuación del Early Childhood Screening Assessment presentó una buena correlación con la puntuación t total del CBCL 1,5-5 (ro de Spearman = 0,75; p <0,01)29. Además, ha mostrado correlaciones con síntomas afectivos en cuidadores principales y con alteraciones neuropsicológicas en población similar a la del presente estudio entre 2019 y 201011,12,29.
El estudio realizado por Rescorla et al. coincide en sus resultados con la presente investigación. En este se evidencia que los reportes conductuales de los padres sobre las alteraciones conductuales de los niños fueron similares en muchos aspectos en sociedades diversas21. Asimismo, este estudio para los 31 países participantes, con una muestra de 55 508 participantes, mostró alta consistencia interna para problemas externalizantes (α = 0,87), internalizantes (α = 0,83), y total (α = 0,93). Frente a los ocho factores, la confiabilidad osciló entre 0,58 y 0,84, además de mostrar correlaciones entre distintos entornos entre todos los ítems. Lo anterior es congruente con el presente estudio donde se destaca una alta confiabilidad en escalas de internalización y externalización. Otros estudios a nivel mundial han señalado que se conserva la relación entre las preguntas y los factores de la presente escala30-34. Para efectos del presente estudio, también se indicó que estos ítems pueden diferenciar los diferentes comportamientos que señala el CBCL y que es posible usar todas las preguntas propuestas.
En América Latina, los estudios que buscan describir las propiedades psicométricas de CBCL/4-18 son escasos. En Colombia, Hewitt et al. buscaron23 describir las propiedades psicométricas de este cuestionario en entornos urbanos, encontrando una consistencia interna de 0,94. Ocampo et al.35, con una muestra de niños en Bogotá-Colombia, obtuvieron un alfa de Cronbach de 0,96. Ambos coinciden con el presente trabajo y contribuyen a la validación de instrumentos de evaluación para el territorio colombiano de una población semiurbana y rural.
A nivel clínico, el CBCL/4-18 ha demostrado capacidad de conservar su estructura independiente de la patología que se evalúa. Por ejemplo, en niños con trastorno de espectro autista, su configuración no presenta variaciones al realizar análisis factoriales confirmatorios36. Asimismo, el instrumento ha sido utilizado para predecir la conducta delictiva en niños con TDAH37; en niños de cinco años, la subescala de problemas de atención y la combinación de otra lista de chequeo puede detectar sintomatología de TDAH38. Frente a los trastornos afectivos, Holtmann, et al.39 buscaron determinar el fenotipo del trastorno bipolar pediátrico por medio del CBCL/ 4-18, reflejando que los hallazgos no coinciden con los diagnósticos clínicos de consenso para el trastorno bipolar y sí con graves trastornos de conducta disruptiva, que pueden presentar un fenotipo mixto de agresión, ansiedad, depresión y problemas de atención.
En este sentido, es importante considerar las condiciones sociodemográficas en la determinación de riesgos psicosociales. Un inicio para esta brecha consiste en la adaptación de instrumentos considerando la ruralidad, lo que se considera una fortaleza de la presente investigación. Sin embargo, deben considerarse que la población pediátrica y sus familias merecen estudios adicionales que consideren no solo problemas de atención e hiperactividad o síntomas depresivos, sino una gama más amplia de periodos de desarrollo y de otras condiciones sociales, lo que propone una línea con evaluaciones que consideren múltiples informantes (cuidadores, docentes y, especialmente, niños, niñas y adolescentes)40, y que además consideren variables como el sexo, la experiencia de crianza y la ruralidad, de forma longitudinal41-43.
Como limitaciones del presente estudio, se señala no incluir mecanismos de auto reporte de síntomas psiquiátricos en la población40-44. De igual forma, no haber incluido niños de cuatro y cinco años, para quienes está diseñado el instrumento inicial. También se debe considerar la delimitación geográfica donde se realiza el estudio generalización de hallazgos.
El presente estudio se realizó en el área rural y semiurbana, con una importante participación de los padres y cuidadores, lo que permitió explorar las propiedades psicométricas del instrumento y proponerlo como una herramienta clínica para usar en sus entornos, lo que reafirma la necesidad no sólo de contar con instrumentos que orienten el diagnóstico, sino con sus respectivas validaciones por expertos de diferentes contextos y con la aceptación de las diferentes comunidades. Futuros estudios en el territorio colombiano deben buscar determinar la aplicabilidad, sensibilidad y especificidad del CBCL 4-18, en diferentes trastornos del neurodesarrollo, emocionales y comportamentales, y determinar funcionamientos diferenciales entre cada una de las escalas según la población clínica utilizada, además de realizar análisis de los factores de las pruebas que otorguen mayor consistencia a esta adaptación y que permitan esclarecer las diferencias entre los síntomas mentales a nivel pediátrico en el área rural y a nivel urbano.
Conclusiones
El presente estudio señala la pertinencia de un instrumento que determina síntomas internalizantes, externalizantes y otros problemas de comportamiento, además de un riesgo global en la salud mental pediátrica. De igual forma, se ratifica su utilidad en distintos contextos, como el semiurbano y el rural. El CBCL pretende ser un recurso de apoyo diagnóstico para usarse a nivel clínico, especialmente en el primer nivel de atención.
