Introducción

La perforación estercoral se define como una ruptura de la pared intestinal causada por un proceso necrótico debido a la impactación fecal siendo una complicación infrecuente de esta¹. Se presenta mayormente en el colon sigmoide y el recto², y su principal factor de riesgo es el estreñimiento crónico³, el cual desencadena un aumento de la presión ejercida sobre las paredes colónicas con la subsecuente perforación⁴. Esta entidad fue descrita por Berry en 1894, no obstante, en la actualidad hay muy pocos casos reportados en la literatura: se han encontrado menos de 200 casos a nivel global, por lo que no se cuenta con datos epidemiológicos de esta patología en Colombia⁵. Se conoce que solo un 11 % de los pacientes tienen un diagnóstico preoperatorio, lo que predispone a un mal pronóstico para los individuos que sufren de esta patología, ya que su mortalidad se encuentra en un 32 % al 57 % de los casos reportados; esto se debe al alto índice de mortalidad de la peritonitis fecaloide que produce⁶. Se presenta generalmente en pacientes geriátricos, psiquiátricos, con pérdida de dentadura, sedentarios, con dieta hipercalórica, postrados en cama o narcoticodependientes⁷. Otros factores para tener en cuenta son el déficit cognitivo, uso de esteroides sistémicos, enfermedad de Parkinson, diabetes e hipotiroidismo⁸.

Su fisiopatología se basa en que la impactación fecal lleva a la compresión de las paredes del colon, lo que deriva en una isquemia que termina en úlceras necróticas y gangrenosas; el segmento recto-sigmoideo es, con mayor frecuencia, el más afectado⁹. Estos pacientes cursan con un cuadro clínico poco específico, sin embargo, los síntomas frecuentemente reportados son estreñimiento, náuseas, vómito, dolor abdominal, incontinencia rectal e incontinencia urinaria con posibilidad de desenlace en sepsis abdominal dado su reto diagnóstico y retardo en el manejo¹⁰.

El tratamiento quirúrgico adecuado es un factor determinante en la evolución de estos pacientes¹¹. Según Maurer et al, los criterios diagnósticos para perforación estercoral incluyen una perforación colónica redonda u ovoide que mide más de 1 cm de diámetro ubicada en el lado antimesentérico, la presencia de fecalomas dentro del colon que sobresalen a través de la perforación o se encuentran dentro de la cavidad abdominal y la presencia de necrosis microscópica o úlcera por presión, con una reacción inflamatoria crónica alrededor del sitio de la perforación¹²; sin embargo, estos criterios no son útiles para el diagnóstico preoperatorio ya que depende de hallazgos intraoperatorios. En cuanto al uso de imágenes diagnósticas, se recomienda la Tomografia Axial Computarizada (TAC) de abdomen, ya que esta permite identificar hallazgos sugestivos de la perforación estercoral, como discontinuidad de la pared intestinal, presencia de material fecal, sea protruyendo a través de la pared colónica o libre dentro de la cavidad intraabdominal y neumoperitoneo, así como discriminar entre otros diagnósticos diferenciales anteriormente mencionados¹³.

El manejo quirúrgico de la perforación estercoral incluye laparotomía, lavado peritoneal masivo y procedimiento de Hartmann (colostomía terminal) o resección segmentaria con anastomosis primaria y colostomía derivativa; este último puede realizarse en pacientes con una peritonitis limitada y que tengan una adecuada reserva funcional, y tiene la ventaja de ser un procedimiento reversible a futuro (cierre del estoma). Otro factor para tener en cuenta es que, en pacientes con esta patología, pueden presentarse úlceras estercorales adicionales, inicialmente no visibles, que pueden extenderse sobre un gran segmento colónico y aumentar el riesgo de una segunda perforación, de ahí la importancia de una revisión colónica exhaustiva. Además, se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro para controlar la sepsis asociada¹⁴. Debido a que esta patología se presenta con abdomen agudo, los diagnósticos diferenciales por considerar son apendicitis, diverticulitis complicada, isquemia intestinal, obstrucción intestinal, úlcera gástrica perforada o tumores colorrectales¹⁵.

La perforación estercoral es una patología infrecuente y de difícil diagnóstico debido a su sintomatología inespecífica, más aún cuando se presenta en un grupo etario inusual, como en nuestro caso. Además, su rápida progresión supone un reto diagnóstico para realizar un manejo oportuno y obtener un desenlace satisfactorio. El objetivo de este artículo es presentar el caso de una paciente adulta intermedia con antecedente de enfermedad diverticular que ingresa al servicio de urgencias con sepsis de origen abdominal con hallazgo intraoperatorio de perforación estercoral.

Reporte de caso

Paciente femenina de 54 años de edad, mestiza, con antecedentes de estreñimiento crónico, hipotiroidismo primario en suplencia con levotiroxina (75 mcg diarios), hipertensión arterial en manejo con losartán (50 mg al día), obesidad mórbida (IMC 41 Kg/ m²), enfermedad diverticular, pérdida de la dentadura y síndrome de Cushing exógeno por automedicación. Ingresó a urgencias por cuadro clínico de una semana de evolución, caracterizado por dolor abdominal generalizado, progresivo, con una intensidad 10/10 según la escala análoga del dolor, acompañado de distensión abdominal y ausencia de deposiciones desde hace 5 días. Al examen físico se evidenció defensa abdominal involuntaria, somnolencia, abdomen en tabla, taquipnea (28 respiración por minuto) e hipotensión (tensión arterial media de 56 mmHg). Dentro de los paraclínicos de ingreso se encontró leucocitosis a expensas de neutrofilia (21 000 leucocitos, 83 % de neutrófilos), acidosis láctica de 6 mEq/L y elevación de la Proteína C Reactiva (PCR) de 210 mg/dl (ver Tabla 1).

Por el antecedente de enfermedad diverticular y los hallazgos expuestos anteriormente se solicitó valoración por cirugía general y medicina interna, quienes determinaron el diagnóstico de sepsis de origen abdominal y obstrucción intestinal, por lo que se inició manejo antibiótico con meropenem 500 mg endovenosos cada 8 horas y laparotomía de urgencia el mismo día del ingreso. Durante el procedimiento quirúrgico se evidenció pelviperitonitis fecal de 250 cc, cuyo foco se debió a perforación estercoral con área de aproximadamente 12 cm de diámetro a causa de fecaloma sigmoideo (ver Figura 1); además se evidenció absceso adyacente en íleon medio con compromiso parietal intestinal en área de aproximadamente 14 cm.

Fuente: autores.

Figura 1 Perforación de colon sigmoides. 

Se realizó drenaje de fecaloma en área de perforación sigmoidea con lavado en cavidad pélvica con 15 000 cc de solución salina debido a abundante salida de material fecaloide. Posteriormente, dada la longitud de la lesión, se realizó sigmoidectomía con cierre de muñón distal y colostomía terminal tipo Hartmann en fosa iliaca izquierda de propósito temporal, más resección ileal con anastomosis; tanto la resección de íleon como de sigmoides fueron enviadas a patología. La paciente fue trasladada a unidad de cuidados intensivos para vigilancia posoperatoria y continuar manejo médico. En el reporte de patología se evidenció presencia de áreas necróticas y serositis aguda fibrinopurulenta.

Adicionalmente, se solicitó TAC de abdomen a la semana del posoperatorio ante la alta posibilidad de complicaciones como la presencia de un nuevo absceso, necrosis de la anastomosis, fuga de la anastomosis o dehiscencia; se reportaron cambios postquirúrgicos de sigmoidectomía con aumento de la densidad y restricción de la grasa peritoneal a nivel del sitio operatorio proximal, colostomía en flanco izquierdo sin colecciones paraestomales, recto proximal con engrosamiento de la pared sin observarse su luz por colapso de la misma y estriación-reticulación de la grasa perirrectal sin colecciones adyacentes o imágenes que sugieran la presencia de fugas anastomóticas (ver Figura 2).

Fuente: autores.

Figura 2 Tomografía axial computarizada abdominal de control. A) Se evidencia estriación de la grasa y engrasamiento de la pared. B) Se evidencia edema en el muñón distal de la sigmoidectomía. 

En la unidad de cuidados intensivos se realizó seguimiento a la paciente, donde presentó una adecuada recuperación posoperatoria, sin signos de infección en sitio quirúrgico y una recuperación adecuada del estado de consciencia y signos vitales. A la semana posoperatoria, los paraclínicos de seguimiento evidenciaban una leucocitosis en descenso (11 000) y una PCR de 22 mg/dl, por lo que se trasladó a piso de hospitalización; allí continuó manejo antibiótico con meropenem 1 gr intravenoso cada 8 horas hasta completar dos semanas. Ante la adecuada respuesta al tratamiento, mejoría clínica y paraclínicos en normalidad, se dio salida a la paciente sin antibiótico, analgesia con naproxeno y se solicitó cita de control por cirugía general en 15 días, con orden para toma ambulatoria de tomografía abdominal de control. En control se evidencia que la paciente presenta evolución clínica posoperatoria con tendencia a la mejoría, caracterizada por adecuado proceso cicatrizal, estabilidad hemodinámica, y al examen físico el abdomen se encontraba blando depresible sin signos de irritación peritoneal con colostomía funcional.

Discusión

Los principales factores de riesgo asociados a la presentación de esta patología son la edad avanzada y el estreñimiento crónico¹⁶. Pese a que nuestra paciente sí contaba con estreñimiento, no era una adulta mayor, por lo cual se presenta un caso infrecuente fuera del grupo etario usual, lo cual dificulta el diagnóstico preoperatorio y hace de este un caso desafiante. Adicionalmente, la perforación estercoral se ha relacionado con otros factores de riesgo incluidos la pérdida de dentadura o uso de dentadura postiza, dieta inadecuada y poca actividad física; estos factores estaban presentes en la paciente¹⁷, así como los antecedentes de uso de esteroides y análogos de la tiroxina que también están frecuentemente relacionados con el desarrollo de la patología¹⁸.

En una revisión sistemática realizada en 2013 por Chakravartty et al sobre la perforación estercoral, se evidencia que en la mayoría de casos el diagnóstico es intraoperatorio por medio de laparotomía exploratoria, teniendo en cuenta que los pacientes en general llegan hemodinámicamente inestables en estado de sepsis y no hay suficiente tiempo para realizar imágenes¹⁹. Sin embargo, para corroborar el diagnóstico se ha demostrado la utilidad del TAC de abdomen, pues otras herramientas diagnósticas como los paraclínicos son poco específicos: evidencian usualmente leucocitosis, reactantes de fase aguda elevados y acidosis metabólica con ácido láctico elevado²⁰, hallazgos que se deben al proceso séptico y no son específicos para hallar la causa. Esto concuerda con el presente caso, donde inicialmente se sospechó una obstrucción intestinal sin una etiología establecida por imágenes o paraclínicos, por lo que la laparotomía exploratoria fue fundamental para el diagnóstico, ya que, por la inestabilidad de la paciente, no se pudieron realizar imágenes preoperatorias y la sintomatología fue poco específica.

Respecto al manejo terapéutico, se ha evidenciado que la mortalidad de la perforación estercoral disminuye con el uso de antibióticos de amplio espectro, para cualquier sepsis subyacente²¹. En cuanto al manejo quirúrgico, Patel VG et al, en 2002, presentaron un reporte de caso de una paciente de 45 años con antecedentes de lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, uso crónico de corticoides y antiinflamatorios no esteroides, quien cursaba con un cuadro de abdomen agudo secundario a una perforación estercoral; en este caso secaron todo el tejido colónico necrótico y realizaron un lavado peritoneal extenso y uso de antibióticos de amplio espectro para lograr controlar la peritonitis fecal²². Esta conducta fue similar a la tomada en nuestro caso, sin embargo, en nuestra paciente se realizó una sigmoidectomía total debido al diámetro de la perforación, lo que llevó a una derivación por colostomía; se resalta el cambio en la conducta quirúrgica dado al tamaño de la lesión. Guyton et al, en 1985, en una revisión literaria de 33 casos y presentación de cuatro reportes de caso de perforación estercoral, realizaron una resección del segmento colónico con una colostomía terminal tipo Hartmann en uno de estos y evidenciaron en su revisión que con este procedimiento la mortalidad operatoria es 23 % más baja en comparación con pacientes tratados mediante colostomía en asa o colostomía proximal con aplicación de la perforación²³. Por tanto, en el escenario de urgencias se plantea como un posible abordaje para dicha patología.

Así que, el tratamiento exitoso implica el uso de antibióticos de amplio espectro para tratar la sepsis subyacente, y, en términos de manejo quirúrgico, se considera como opción la resección del segmento colónico afectado, que puede incluir una sigmoidectomía total seguida de derivación por colostomía, especialmente en casos de perforaciones extensas; este enfoque puede variar según el tamaño y la ubicación de la perforación, así como las condiciones clínicas del paciente²⁴. Es importante tener en cuenta que, en pacientes de edad avanzada, las comorbilidades pueden complicar el curso clínico de la enfermedad²⁵. En nuestro caso, la paciente se benefició al no ser una adulta mayor y contar con una resolución satisfactoria del proceso infeccioso, sin requerir ajustes en el manejo antimicrobiano. Por lo tanto, se enfatiza la importancia de considerar la perforación estercoral como un posible diagnóstico en pacientes con antecedentes de estreñimiento crónico que presenten síntomas de peritonitis y/o sepsis, asegurando así un manejo adecuado y oportuno.

Finalmente, dado que el estudio presentado está enfocado en una sola paciente, se encuentra como limitante la falta de generalización. Además, dada la rareza de la patología, la literatura expuesta sobre el tema es escasa.

Conclusiones

Este reporte de caso destaca la complejidad de la perforación estercoral como una complicación grave de la impactación fecal, asociada al estreñimiento crónico, que es más común en adultos mayores; sin embargo, la presentación en una paciente más joven subraya la importancia de considerar esta patología en diversos grupos de edad. El mal pronóstico, debido a la alta mortalidad asociada con la peritonitis fecaloide, resalta la necesidad de un diagnóstico rápido y un tratamiento agresivo, como el uso de antibióticos de amplio espectro y la realización de laparotomía exploratoria, así como la adaptación de una estrategia quirúrgica dependiendo del tamaño, ubicación de la perforación y condiciones clínicas del paciente; una posible opción es la colostomía tipo Hartman. No obstante, se recomienda la realización de estudios de mayor validez para comprobar la efectividad de esta técnica en diferentes casos.