INVESTIGACIÓN ORIGINAL

 

Lucilia eximia(Diptera: Calliphoridae), una nueva alternativa para la terapia larval y reporte de casos en Colombia

 

Lucilia eximia (Diptera: Calliphoridae), a new alternative for maggot therapy. Case series report

 

 

Marta Isabel Wolff Echeverri^1,3; Carolina Rivera Álvarez^1,4; Silvia Emelia Herrera Higuita^2,5; Juan Carlos Wolff Idárraga^2,5; Mónica María Escobar Franco ^2,5

 

¹ Grupo de Entomología, Universidad de Antioquia, Instituto de Biología, Facultad Ciencias Exactas y Naturales, Medellín, Colombia

² Servicio de Dermatología, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.

³ Bióloga, Doctora en Ciencias

⁴ Bióloga, Grupo de Entomología Universidad de Antioquia

⁵ Médico Dermatólogo Correspondencia: Marta Wolff mwolff@matematicas.udea.edu.co

 

 

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RESUMEN

La terapia larval es utilizada desde los años 30 del siglo pasado para la remoción del tejido necrótico en el tratamiento de úlceras crónicas infectadas logrando con ello promover la formación de tejido granuloso para el crecimiento de piel sana; especialmente a partir de la aparición de la resistencia a los antibioticos se la reconoce como una alternativa eficaz. Se presentan los resultados de la aplicación de la terapia larval en 42 pacientes con úlceras de diferentes orígenes, utilizando, como una nueva alternativa en larviterapia, la especie Lucilia eximia. Se presenta documentación fotografica de la aplicacion de esta terapia en cuatro casos.

Palabras clave

Lucilia eximia, Terapia larval, Úlceras crónicas

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SUMMARY

Larval therapy is used in the treatment of infected chronic wounds by allowing the removal of necrotic tissue, which induces the formation of granular tissue and the growth of healthy skin. Considering the increasing prevalence of antibiotic resistance, this type of therapy may be an effective alternative in the management of infected chronic wounds. In this article we report the use of maggot therapy using the Lucilia eximia species in 42 patients with chronic skin wounds associated to different pathologies including: venous and arterial ulcers, diabetic foot, sickle cell disease, vasculopathy, elephantiasis, Berger disease, pyoderma gangrenosum (PG), traumatic wounds, erysipelas, and hospital acquired infections. Four cases are depicted photographically.

Key words

Chronic wounds, Lucilia eximia, Maggot therapy

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INTRODUCCIÓN

La 'terapia larval', también conocida como 'terapia de desbridamiento con larvas', fue muy utilizada a principios del siglo veinte, especialmente por William Baer (1872– 1931), cirujano ortopédico, quien durante la primera guerra mundial en el campo de batalla, en Francia, observó los efectos benéficos de las larvas en heridas de los soldados, manifiestos por una mejor recuperación¹ cuando los comparaba con la evolución de aquellos que no las presentaban, observaciones que motivaron a Baer a aplicar estas experiencias en el tratamiento de niños con osteomielitis, ante la falta de un tratamiento eficaz para esta enfermedad.² La terapia con larvas se hizo muy popular en los años 30 por su producción masiva por compañías dedicadas al cultivo de las mismas.³ Para mediados de los años 40, con la llegada de los antibióticos, la 'terapia con larvas' prácticamente desapareció,⁴ resurgiendo posteriormente a raíz de la aparición de resistencia a ellos, utilizándose esporádicamente a partir de la segunda mitad del siglo XX inclusive en pacientes que habían recibido antibióticos sistémicos,⁵ sin que se demostraran efectos adversos sobre la capacidad de desbridamiento de las larvas,⁶ y en el año 1996 se funda la Sociedad Internacional de Bioterapia (http://biotherapy.md.huji.ac.il/), entidad que auspicia la conferencia anual de Bioterapia.⁷

La aplicación de larvas para el desbridamiento se ha realizado en diferentes tipos de lesiones, como úlceras venosas, neurovasculares, traumáticas, postquirúrgicas y quemaduras, y como una alternativa para los pacientes que sufren gangrena de alguno de sus miembros y requieren amputación.^7–10

El desbridamiento está asociado a la reducción del mal olor y a la eliminación de bacterias ya que el tejido necrótico actúa como un sustrato para ellas, y al ser eliminado, además de reducir el riesgo de infección por la consecuente limpieza de la herida, permite la cicatrización, la cual precede a nuevos constituyentes de la matriz extracelular, tales como el colágeno, elastina y proteoglicanos, que son sintetizados eliminando las proteasas.¹¹ El amoníaco secretado por las larvas hace la herida más alcalina, contribuyendo así a debilitar el crecimiento microbiano, así mismo, la urea, el bicarbonato de amonio, la alatonina y una mezcla del carbonato de calcio con ácido pícrico, sustancias también secretadas por las larvas, promueven la curación.⁷

La terapia larval es una miasis artificial inducida y controlada.⁷ Se considera que muchas especies de larvas son miasígenas por su capacidad de invadir tejidos vivos en huéspedes vertebrados; por esta característica se las puede dividir en parásitos obligados y facultativos;¹² las obligadas se desarrollan y alimentan de tejido vivo, causando daño, por lo que no pueden ser utilizadas en la terapia larval, mientras que las facultativas se desarrollan en materia orgánica (animal o vegetal) en descomposición, y se presentan en huéspedes vivos solamente en condiciones particulares, sin requerir de estos para la supervivencia; esta característica permite utilizarlas potencialmente en la terapia larval.¹³

Para el desbridamiento con larvas se han utilizado especies de moscas de las familias Calliphoridae, Muscidae y Sarcophagidae, siendo la especie Lucilia sericata (Calliphoridae) la más ampliamente aplicada.^{2, 7,14–16} Las larvas de Lucilia (Phaenicia) actúan como parásitos facultativos y no producen daño a la salud humana.¹⁷

Lucilia eximia es una especie neártica y neotropical frecuentemente encontrada en áreas urbanas, que se alimenta primariamente de carroña, pero también de frutas y desechos urbanos.^18,19 En el Neotrópico, se encuentra en Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, México, Panamá, Perú, Puerto Rico, Guyana, Trinidad y Tobago, Venezuela.^20–29 La terapia con larvas de esta especie se viene realizando en Medellín, Colombia, desde el año 2002, con el propósito principal del desbridamiento, pero en algunos centros hospitalarios de esta ciudad se ha utilizado para disminuir el mal olor resultante de la descomposición bacteriana en úlceras de gran tamaño debidas a tumores o escaras.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Procedimientos entomológicos

Obtención de los huevos de Lucilia eximia

Las posturas se obtuvieron en trozos de hígado fresco de res y fueron llevadas luego a una cámara de emergencia que les proporcionaba un ambiente con humedad relativa del 70% y temperatura de 25 °C, haciéndoles seguimiento desde la eclosión de los huevos hasta que alcanzaron el estadio adulto, momento en el que se procedió a la identificación taxonómica de la especie. Los adultos obtenidos se dispusieron en una jaula de 40x40 cm, con un algodón humedecido con agua azucarada al 30%; pasados tres días se les ofreció carne fresca para su alimentación, que sirvió además como sustrato para la postura de los huevos.

Esterilización de los huevos

Las larvas nacen sin patógenos cuando los huevos han sido desinfectados;³⁰ para el efecto, los huevos obtenidos fueron llevados a una cámara estéril para ser retirados de la carne y colocados en una malla de seda dentro de una caja de Petri, en la cual se les practicó un lavado con solución salina estéril al 0,9% ('suero fisiológico'), pasándolas luego a otra caja de Petri con hipoclorito de sodio al 3%, en la que se dejaron durante un período de cinco minutos, y finalmente se les realizó un nuevo lavado con solución salina por otros cinco minutos.

Siembra de los huevos

Una vez realizada la desinfección, los huevos fueron sembrados en agar sangre suplementado con1,8 ml de oxitetraciclina por 500 mL del medio, el cual se preparó previamente y se llevó a tubos cónicos Falcon de 50 mL. Finalmente el tubo se cubrió con microfilm y fue llevado a un conteiner hasta la eclosión de las larvas, lo cual ocurre aproximadamente a las 12 horas.

Preparación de la herida

Las heridas en las cuales se aplicaron las larvas se humedecieron con solución salina estéril al 0,9% hasta ablandar la superficie. En pacientes con úlceras pequeñas, inferiores a los tres cm², fue necesario el uso de un apósito hidrocoloide o de una cinta adhesiva para piel, con el doble propósito de proteger la piel sana del contacto con las larvas y de evitar cualquier tipo de lesión causada por las enzimas proteolíticas de la saliva de estas, al mismo tiempo que sirvió de barrera para evitar que las larvas se escaparan.⁸

Para la aplicación del apósito hidrocoloide se tomó una impresión del tamaño y forma de la lesión sobre una hoja de acetato y luego se hizo un anillo de esta impresión sobre el apósito (figura 1).

Aplicación de las larvas

Se utilizaron larvas estériles de Lucilia eximia recién eclosionadas, criadas en laboratorio, las cuales tienen una longitud aproximada de 2 mm, aplicándolas por medio de una pinza de punta fina, una a una, entre 3 y 5 larvas/cm²de lesión. Posteriormente, se procedió a cubrir la úlcera con muselina que se fijó con microporo, permitiendo la aireación y facilitando el drenado del tejido necrótico (figura 2).

 

Las larvas se dejaron por un período de 48 horas, al cabo de las cuales se retiraron con una pinza estéril y se descartaron en alcohol al 70%, procediendo al mismo tiempo a evaluar la limpieza de la lesión. En algunos casos se efectuaron con una semana de intervalo, según la evolución inicial, una o dos aplicaciones más, siguiendo el mismo procedimiento.

 

RESULTADOS

Se presentan los resultados obtenidos por el tratamiento con la especies L. eximia en 42 pacientes ambulatorios con úlceras infectadas, atendidos en la consulta Clínica de Úlceras del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia (tabla 1–3), 4 de los cuales se documentan fotográficamente.

Se trataron 31 mujeres y 11 hombres, entre los 32 y los 87 años de edad (tabla 1–3); en 41 de ellos (97,6%) las úlceras estaban localizadas en miembros inferiores, y en 1 (2,4%) en miembros superiores.

En cuanto al origen de las lesiones, en 22 de los pacientes fueron úlceras venosas (tabla 1), en 9 úlceras arteriales (tabla 2) y en 11 (tabla 3), de otros orígenes (anemia de células falciformes 2, pie diabético 2, enfermedad de Berger 1, infección intrahospitalaria 1, trauma 1, síndrome antifosfolípido 1, pioderma gangrenoso 1, erisipela 1,elefantiasis verrucosa 1), para un total de 63 úlceras tratadas.

El número de tratamientos realizados en cada paciente y la cantidad de larvas aplicadas por lesión dependía de la situación particular, la cual podía estar directamente relacionada con otras dolencias del paciente en algunos de los casos; en estas condiciones, 57% recibió un solo tratamiento, 31 % dos tratamientos y 11% tres tratamientos (tabla 1–3). Para el caso particular de los dos pacientes con anemia de células falciformes el número de larvas aplicadas fue inferior a 5/cm² de lesión, como el caso del paciente 1 (tabla 3), en el cual la úlcera tenía un tamaño considerable (5,5 x 2,5) y dada la alta sensibilidad al dolor de estos pacientes se le realizaron dos tratamientos, dejando las larvas cada vez la mitad del tiempo (24 horas), al cabo de las cuales fueron retiradas, logrando con ello disminuir las molestias. En el paciente con enfermedad de Berger la limpieza de la úlcera siempre se logró en la primera aplicación, sin embargo, a los seis meses, y posteriormente a los ocho meses, presentó re–infección causada por trauma (tabla 3).

 

Figura 5 y 6 (paciente 5 de la tabla 3). Mujer de 71 años, con úlcera traumáticas en miembro superior, con 2 meses de evolución. Antecedentes infección intrahospitalaria. Se observa una de sus úlcera antes de la aplicación de las larvas (figura 5) y a los 30 días post tratamiento (figura 6)

 

Figura 7, 8 y 9 (paciente 4 de la tabla 2). Mujer de 68 años, con úlcera postflebítica en tobillo izquierdo de 6 x 3,6 cm, con 13 meses de evolución (figura 7). Se le aplicaron 50 larvas (figura 8), las cuales fueron retiradas dos días después, con desbridamiento del 100% (figura 9).

 

Figuras 10 y 11 (paciente 9 de la tabla 2). Mujer de 72 años, con úlcera de 6x10 cm en dorso de pie derecho, de 40 años de evolución (figura 10). Se le realizaron dos tratamientos, el primero con 43 larvas, logrando una limpieza del 60% y en el segundo con 38 larvas. La figura 11 muestra completa resolución de la lesión 1 año después del tratamiento.

 

DISCUSIÓN

Lucilia eximia se presenta por primera vez como una especie alternativa en el desbridamiento de úlceras, observándose una mayor eficiencia respecto a L. sericata, especie tradicionalmente utilizada,⁷ ya que en todos los casos se requirió menor número de larvas por úlcera y menos tiempo de aplicación, así como una mayor rata de crecimiento de L. eximia, alcanzando su máximo tamaño (12 mm) a las 48 horas de aplicarse y para L. sericata se reporta un crecimiento de 8–10 mm después de 3–4 días y aplicaciones de 5–10 larvas/cm².³⁷

A diferencia de lo reportado por Sherman & Wyle,³⁰ en donde para la obtención de huevos se requiere dejar el hígado crudo de res o pollo por 3–5 días para su putrefacción y hacerlo atractivo para que las moscas de L. sericata pongan allí sus huevos, L. eximia, es una especie que hace posturas la en la carne fresca, minimizando el riesgo de la contaminación que se puede generar en la carne descompuesta y facilitando la desinfección de los mismos.

La obtención de huevos y esterilización es una técnica sencilla, de bajo costo y sin riesgos para los pacientes, siendo una alternativa terapéutica al alcance de personas de escasos recursos. La selección de la especie de insecto a utilizar en este tipo de tratamientos es crucial, ya que se deben conocer profundamente su historia natural y comportamiento, lo cual ha sido posible a los estudios en moscas necrófagas que hemos realzado a través de las investigación en entomología forense en Medellín y otras localidades del país.^31–34

La terapia larval se utiliza en varias naciones del mundo y aunque es un tratamiento que tiene más de un siglo, sigue siendo una alternativa eficaz y actual.^13,35–39 Nuestra experiencia en el desbridamiento de úlceras es un importante avance en la aceptación a este tratamiento por parte de la sociedad como de la comunidad médica en el país, lo cual ha sido posible gracias a los pacientes que lo han permitido.

La terapia larval ha sido exitosa para el desbridamiento de úlceras crónicas por insuficiencia venosas, arterial, erisipelas, vasculitis o de otras condiciones, como se demostró en nuestros pacientes. Cuando se han agotado los métodos tradicionales de desbridamiento o los tratamientos convencionales como también fue el caso de nuestros pacientes, la terapia larval es una excelente alternativa y a muy bajo costo puede utilizarse.

AGRADECIMIENTOS

A todos los pacientes y a los miembros del grupo de Entomología de la Universidad de Antioquia, así como al doctor José Ignacio Vélez Bernal por su valioso apoyo.

 

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Recibido: septiembre 04 de 2009

Aceptado: diciembre 03 de 2009